Hydrothorax powoduje, objawy, zasady leczenia / Pulmonologia

Hydrothorax to obecność płynu w jednej lub obu jamach opłucnowych. Hydrothorax często mylony jest z wysiękowym zapaleniem opłucnej - zapaleniem błony śluzowej opłucnej, któremu towarzyszy tworzenie się płynu. Ale w przypadku opłucnej, jeśli infekcja się nie połączyła, powstały wysięk nie jest zapalny. Ponadto, w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej, ilość płynu może być nieistotna i nie pociąga za sobą pełnego wysięku opłucnowego..

Hydrothorax jest również nazywany dropią klatki piersiowej..

Hydrothorax płuc: powoduje, mechanizmy rozwoju

Wnęki jamy opłucnej to przerwa między płatami opłucnej - jedna z nich oddziela klatkę piersiową od wewnątrz (opłucna ścienna), druga obejmuje płuca (opłucna trzewna). Zazwyczaj jamę opłucnowa nie jest całkowicie sucha - powstaje pewna ilość wydzieliny, tak że podczas ruchów oddechowych pomiędzy opuszkami w klatce piersiowej i płucu nie występuje tarcie. Ale ta ilość wydzieliny z opłucnej jest tak mała (poza tym, że działa wstecznego systemu ssącego), że fizjologiczna hydrothorax nie jest wyodrębniona jako oddzielna koncepcja..

Najczęstsze powody, dla których płyn może gromadzić się w jamach opłucnowych:

niewydolność serca na etapie, kiedy mechanizmy kompensacyjne przestają działać, a zatory występują w wielkim obiegu;
różne choroby nerek - głównie te, w których rozwijają się kłębuszki nerkowe i zespół nerczycowy - ogromny obrzęk, obecność białka w moczu (białkomocz) i spadek poziomu białka we krwi (hipoproteinemia). Najczęściej, zaparcie jest obserwowane w przypadkach patologii nerek, takich jak kłębuszkowe zapalenie nerek, oraz w amyloidozie nerkowej (nagromadzenie amyloidu, substancji, której normalnie nie obserwuje się w organizmie);
marskość wątroby - gdy obserwuje się również stagnację w układzie krążenia;
Myxedema - zmniejszenie produkcji hormonów tarczycy (skrajna niedoczynność tarczycy), która powoduje gromadzenie się płynu w prawie wszystkich tkankach, w wyniku czego rozwija się masywny obrzęk;
duże guzy zlokalizowane w śródpiersiu (ograniczona przestrzeń ograniczona mostkiem, kręgosłupem i obydwoma płucami) - wywierają nacisk na duże żyły (przede wszystkim wydrążenie i brachiocefalia), powodując w nich zastój i prowokując płyn wylaniający w pobliskich strukturach (w tym, jamy opłucnej);
czasami - odżywianie (związane z niedożywieniem lub nieodpowiednim odżywianiem) dystrofia. W tym przypadku wysięk do jamy opłucnej jest ściśle związany z brakiem witamin B i C, jak również z pogorszeniem przepływu limfy..

Wszystkie niedogodności i problemy, które prowokuje hydrothorax, są mechaniczne: gromadzą się w jamach opłucnych, ciecz zaczyna naciskać na tkankę płucną, a następnie na narządy śródpiersia.

Ze względu na grawitację, dzięki której płyn spływa do dolnego punktu jam opłucnowych, ciśnienie płynu początkowo rozprzestrzenia się na dolne partie płuc, które są mniej zaangażowane w akt oddychania (dlatego objawy kliniczne nie są obserwowane lub nie są wyraźne). Przy dalszym zwiększaniu ilości płynu w jamach opłucnowych, które są zamkniętą przestrzenią, parenchyma pozostałych części płuc jest stopniowo ściskana, a następnie śródpiersie - do momentu, w którym porusza się do zdrowej strony (jeśli wodność jest jednostronna).

Objawy wydzielania płucnego

Hydrothorax w większości przypadków rozwija się stopniowo - kilka dni, rzadziej kilka tygodni.. Wraz ze wzrostem ilości płynu pojawia się następujący obraz kliniczny:

w klatce piersiowej jest uczucie ciężkości. Uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej zmniejsza się w pozycji leżącej na boku pacjenta. Jeśli ilość płynu wzrasta jeszcze bardziej, pacjent stara się być w pozycji półsiedzącej (płyn spieszy do dolnych partii jamy opłucnej i nie naciska na miąższ płuc lub naciska znacznie mniej);
istnieje subiektywne odczucie, że do płuc dostaje się mniej powietrza;
pacjent zaczyna oddychać częściej i głębiej - nie zawsze uwalnia go od poczucia braku powietrza;
sinica (sinica) skóry i widoczne błony śluzowe pojawiają się w późniejszych stadiach, dlatego w początkowych etapach wysięku opłucnej badanie pacjenta nie będzie miało charakteru informacyjnego. Sinica jest spowodowana pogorszeniem wentylacji płuc i wzrostem ilości dwutlenku węgla we krwi;
ze względu na to, że jest to proces niezapalny, temperatura ciała nie jest podwyższona - w niektórych przypadkach może nawet zostać obniżona.

Jeśli zgromadziło się dużo płynu, zaburza on ruchomość klatki piersiowej, prowokuje opóźnienie chorej połowy w akcie oddychania i prowadzi do tego, że przestrzenie międzyżebrowe zostają wygładzone, a następnie wystają - można to zobaczyć po zbadaniu pacjenta.

Często wysiękowi opłucnej towarzyszy:

hydropericardium (obecność płynu w jamie osierdziowej);
wodobrzusze (nagromadzenie wolnego płynu w jamie brzusznej).

W tych przypadkach, oprócz objawów układu oddechowego, pojawią się odpowiednie objawy:

z boku serca - ból w klatce piersiowej o przytłaczającej naturze, zmęczenie, nasilenie duszności, zaburzenie serca (określone przez EKG);
z jamy brzusznej - uczucie pełności w jamie brzusznej, uciskanie i uciskanie niezbyt intensywnego bólu, zgaga, nasilenie nudności, często powoduje wymioty, występowanie tkanek w pępku, wzdęcia i zmiany w kształcie brzucha (w pozycji leżącej pacjenta, jest spłaszczony, siada - zwisa), ciężka żylna siatka na skórze przedniej ściany brzusznej.

Zdarzały się przypadki, kiedy wodniakorax rozwijał się najpierw, ale był mniej wyraźny niż towarzyszący mu wodogłowie i wodobrzusze, a jedynie analiza medyczna pozwalała ustalić obecność płynu w jamie opłucnej..

Możliwe powikłania

Głównym bezpośrednim powikłaniem tego zabiegu jest ostra niewydolność oddechowa.. Powstaje z powodu kompresji tkanki płucnej z płynem, który gromadzi się coraz bardziej w jamie opłucnowej, która jest zbyt duża, aby wchłonąć opuszki z opłucnej..

W przypadku nieleczonej hydrothorax, ciężka niewydolność oddechowa często pojawia się w ciągu pierwszego tygodnia od momentu, gdy płyn zaczyna gromadzić się w jamach opłucnowych. Przy wzmożonej produkcji płynów (z powodu ciężkich chorób prowadzących do wysięku opłucnowego lub wrodzonych cech opłucnej), niewydolność oddechowa może rozwinąć się w pierwszych dniach po wystąpieniu wysięku opłucnowego.

Jeśli doszło do zakażenia, wysięk opłucnowy może być skomplikowany z powodu ropniaka opłucnej - rozlanego ropnego uszkodzenia płatów opłucnowych..

Diagnostyka

Skargi i zmiany w wyglądzie pacjenta nie są charakterystyczne tylko dla odmy opłucnowej, można je zaobserwować w innych typach patologii układu oddechowego. Dlatego, aby zidentyfikować płyn w jamach opłucnowych, konieczne jest fizyczne badanie pacjenta (palpacja klatki piersiowej, stukanie palcami i słuchanie za pomocą fonendoskopu), a także dodatkowe instrumentalne metody diagnostyczne.

Ze względu na nagromadzenie płynu wyczuwalne jest wybrzuszenie tkanki w przestrzeniach międzyżebrowych. Podczas uderzania w klatkę piersiową dźwięk staje się głuchy (normalnie podczas stukania obiektów z wnękami, jest charakterystyczny, jak pukanie do pudełka lub bębna). Podczas słuchania lekarz usłyszy osłabienie oddechu, gdy płyn naciska na płuca i nie pozwala im się wygładzić.. W cięższych przypadkach (z zaniedbaną hydrothorax lub atypowym szybkim wzrostem ilości płynu) płuco może wcale nie oddychać z powodu faktu, że nie pęka w miejscu gromadzenia się płynu.

Aby potwierdzić rozpoznanie wysięku opłucnowego stosuje się instrumentalne metody badania narządów klatki piersiowej, takie jak:

fluoroskopia i grafika;
badanie ultrasonograficzne;
tomografia komputerowa;
tomografia rezonansu magnetycznego.

Radiografia wykonywana jest w pozycji pionowej i poziomej - rozpoznanie wysięku opłucnowego potwierdza fakt, że jednolite ciemnienie na zdjęciu, spowodowane przez płyn, znajduje się w najniższych partiach jamy opłucnowej, a gdy pozycja ciała zmienia się, przesuwa się do najniższego punktu.

Tomografia komputerowa jest dokładniejszą metodą, która oprócz wykrywania wolnego płynu w jamach opłucnowych pomoże zidentyfikować powody, dla których została utworzona:

guzy śródpiersia;
powiększone węzły chłonne, które naciskają na żyły, pogarszają odpływ i przyczyniają się do gromadzenia się płynu

i tak dalej.

Ultradźwięki służą do celowania w jamach opłucnowych.. Nie tylko wykrywa wysięk w jamach opłucnowych - pozwala dokładniej określić objętość płynu.

MRI narządów klatki piersiowej pozwala dokładnie zidentyfikować zmiany w klatce piersiowej w przypadku pomyłki w diagnozie.

Klasyczne metody laboratoryjne na wysięk opłucnowy nie są decydujące - odgrywają rolę pomocniczą w wyjaśnianiu przyczyn wysięku opłucnej:

wskaźniki pełnej morfologii krwi mogą się pogarszać w chorobach nerek, które wywoływały wysięk opłucnowy i guzy śródpiersia - takie choroby są potwierdzane przez wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów (OB, lub OB) i objawy niedokrwistości (zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny);
Zmiany w ogólnej analizie moczu w wysięku są obserwowane, jeśli są spowodowane chorobami nerek, które znacząco pogarszają ich pracę. Przejawia się to poprzez uwalnianie dużych ilości białka w moczu, wykrywanie czerwonych krwinek w moczu, leukocytach i określonych formacjach - cylindrach, a także wzrost gęstości moczu;
Pełne (biochemiczne) badanie krwi jest pogarszane przez odmy opłucnowej, wywołane marskością wątroby, chorobą nerek lub dystrofią pokarmową. Główne zmiany, które można wykryć, to zmniejszenie ilości białka we krwi, zwiększenie poziomu żużli azotowych, zwiększenie ilości bilirubiny i aminotransferazy alaninowej.

Większe znaczenie w wysięwie opłucnej to:

przebicie jamy opłucnej i badanie powstałego płynu;
Test Rivolta, który pomaga określić, czy płyn utworzył się w jamie opłucnej z powodu zapalenia, czy nie;
badanie cytologiczne (badanie pod mikroskopem, przeprowadzone w celu zidentyfikowania komórek normalnych w jamie opłucnej i na opuszkach jelitowych nie znaleziono);
badanie bakteriologiczne na obecność mikroorganizmów.

Jeśli podejrzewa się wysięk opłucnowy, nakłucie jamy opłucnej wykonuje się nie tylko w celu potwierdzenia wysięku w jamie, ale także w celu badania laboratoryjnego płynu w celu wyjaśnienia rozpoznania. Należy wyjaśnić, że ten płyn jest przesianem, który ma charakter niezapalny lub wysięk powstający podczas procesów zapalnych. Jest to ważne dla dalszej taktyki leczenia.. Transudat ekstrahowany z jamy opłucnowej w klasycznym wysięku opłucnowym ma następujące cechy:

jest to przejrzysty płyn;
kolor jest jasnożółty (w niektórych przypadkach lekko jasnozielony);
ma odczyn alkaliczny;
bez płatków, osadów i zanieczyszczeń. Czasami przesolenie ma krwawą nieczystość, ale nie powinno to przerażać pacjenta, który ma nakłucie w znieczuleniu miejscowym, co oznacza, że obserwuje proces - obecność krwi tłumaczy się obrażeniami małych naczyń, gdy igła przebija ścianę klatki piersiowej.

Test Rivolta - oznaczanie obecności białka w punktach (ciecz uzyskana podczas nakłuwania), które przeprowadza się przy użyciu zwykłego kwasu octowego. Po dodaniu płyn powstały podczas klasycznej hydrothorax nie staje się mętny. Jeśli jest to wysięk zapalny, to podczas mieszania cieczy i kwasu octowego powstaje zmętnienie w postaci chmury.

W celu odróżnienia wysięku opłucnej od wysiękowego zapalenia opłucnej wywołanego przez guz konieczne jest badanie cytologiczne wysięku w jamie opłucnej. Nietypowe komórki są wykrywane podczas procesu nowotworowego..

Badanie bakteriologiczne płynu w jamie opłucnej jest konieczne przede wszystkim w celu wykluczenia zmian w opłucnej w gruźlicy. Ciecz wysiewa się na pożywce i sprawdza, czy występuje charakterystyczny wzrost kolonii..

Leczenie wysięku opłucnowego płuc

Do leczenia zastosowanych metod hydrothorax:

zachowawczy (nieinwazyjny - to znaczy bez wszczepienia do jamy opłucnowej);
inwazyjna jest nakłucie opłucnej.

Leczenie hydrothorax opiera się na konserwatywnych metodach leczenia chorób, które go prowokowały.. Trzeba to zrozumieć nie należy po prostu pozbyć się pacjenta z wysiękiem opłucnej, lecz także wyleczyć przyczynę jego pojawienia się. Jeśli w przypadku marskości wątroby, kłębuszkowego zapalenia nerek lub innych chorób wywołujących wysięk opłucnowy, pacjent z regularnym nakłuciem opłucnowym wyodrębni płyn, wysuszając w ten sposób jamę opłucnową, ale nie robiąc nic, aby wyleczyć choroby prowokacyjne, wysięk będzie nadal wytwarzany, efekt przebicia opłucnej będzie krótki. Często przy dobrze dobranej terapii zachowawczej i niewielkiej ilości płynu w jamie opłucnowej, sama znika z powodu odwrotnego zasysania - przebicie opłucnej może nie być konieczne.

W niewydolności serca, prowokowanej wysięwie opłucnej, stosuj się do następującej taktyki:

pacjent musi optymalizować swój sposób pracy, wysiłek fizyczny i odpoczynek, unikać czynników psycho emocjonalnych prowadzących do stresu, normalizować sen;
powinien przestrzegać diety numer 10 lub 10a - oznacza to ograniczenie spożywania płynów i soli, a także posiłków frakcyjnych (musisz jeść w małych porcjach do 5-6 razy dziennie);
przepisane leki.

Podstawą leczenia niewydolności serca, prowadzącego do wystąpienia wysięku opłucnowego, jest rozładowanie układu krążenia, aby krew nie stagnowała i nie tworzy się wysięk w jamie opłucnej. Stosuje się następujące leki:

leki, które wzmacniają osłabioną kurczliwość mięśnia sercowego (glikozydy nasercowe i stymulatory P-adrenoreceptorów);
środki, dzięki którym zmniejszają obciążenie mięśnia lewej komory (obejmują one środki rozszerzające naczynia krwionośne, które mogą być żylne, tętnicze lub mieszane, jak również inhibitory ACE (leki o działaniu hamującym), które poza sercem również leczą niewydolność nerek - takie podwójne efekt może być istotny, gdy występuje wysięk opłucnowy;)
leki moczopędne pomagające usunąć nadmiar płynów z organizmu (inhibitory anhydrazy węglanowej, diuretyki z działaniem oszczędzającym potas i inne rodzaje diuretyków).

Reżim leczenia wodnistości z powodu choroby nerek (szczególnie w przypadku zespołu nerczycowego):

leżenie w łóżku (wspomaga wytwarzanie moczu);
dieta numer 7, która przewiduje ścisłe ograniczenie spożycia soli, oraz z zespołem obrzęku - całkowite wykluczenie;
kontrola płynu, który wypijasz (jego ilość nie może przekraczać dziennej dawki moczu o więcej niż 200-300 ml);
z hipoproteinemią - uzupełnienie wyczerpanych rezerw białkowych w organizmie.

Korekta naruszeń metabolizmu białka jest przeprowadzana:

wystarczająca ilość białka z pożywieniem (przede wszystkim mięso, fasola);
recepty lekarskie.

Regulację leków przeprowadza się za pomocą takich leków jak:

leki zmniejszające utratę białek w moczu (inhibitory ACE);
frakcje białkowe wstrzykiwane dożylnie (w szczególności stosuje się albuminy);
diuretyki (leki oszczędzające potas).

Podstawą spotkań z wysiękiem opłucnej, które powstały w wyniku marskości wątroby, są:

Dieta №7 z ograniczeniem ilości zużytego płynu (nie więcej niż 1,5 litra na dzień) i zjedzoną sól kuchenną;
kontrola nad stosowaniem wystarczającej ilości białek (ich dawka dzienna powinna wynosić co najmniej 70-80 gramów);
jeśli to konieczne, leki moczopędne;
hepatoprotekcyjne (środki chroniące tkanki wątroby).

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne i wymaga czasu, aby poprawić lub rozpocząć późno, duża ilość płynu wysiękowego gromadzi się w jamie opłucnej. W takim przypadku konieczne jest uciekanie się do nakłucia opłucnowego. Pełni zarówno rolę diagnostyczną, jak i terapeutyczną..

Nakłucie opłucnej jest inwazyjną, ale technicznie prostą i nie niebezpieczną procedurą., w którym przebijają ścianę klatki piersiowej i przenikają do jamy opłucnej, aby pobrać płyn i, jeśli to konieczne (na przykład w celu reasekuracji przeciwko przywarciu zakażenia), wprowadzić leki do jamy. Pomimo tego, że jama opłucnowa jest raczej wąską przestrzenią, pacjent nie powinien obawiać się, że podczas nakłucia opłucnej lekarz zrani płuca - ich miąższ jest elastyczny i nie daje się tak łatwo przebić..

Nakłucie opłucnej wykonuje się za pomocą specjalnej igły pod znieczuleniem miejscowym, tak aby pacjent mógł siedzieć w pozycji siedzącej - dzięki tej postawie ciecz wpływa do dolnych partii jamy opłucnej. W tym przypadku pacjent siedzi na wpół zgięty i oparty o dłonie. Po przetworzeniu miejsca nakłucia (to jest 8 przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowej pachowej) wykonuje się znieczulanie tkanek po warstwie, igła porusza się głębiej i głębiej.

Kiedy wchodzi do jamy opłucnej, pojawia się uczucie "wpadnięcia". Następnie ciecz zostaje zassana. Zasysanie odbywa się powoli, ponieważ jedno nakłucie usuwa nie więcej niż 1,5 litra cieczy (nawet jeśli nagromadziło się więcej). Przy szybkim zasysaniu dużej ilości płynu mogą wystąpić negatywne skutki przebicia opłucnej:

przemieszczenie śródpiersia;
obniżenie ciśnienia krwi.

Po zabiegu igła jest powoli usuwana, trzymając ją prostopadle do ściany klatki piersiowej, a sterylny opatrunek nakłada się na miejsce nakłucia. Następnego dnia wykonuje się powtórną radiografię, aby sprawdzić, czy płyn nie gromadzi się ponownie w jamie opłucnej..

Przebicie jamy opłucnej nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta. Jeśli jest to konieczne (jeśli leczenie zachowawcze nie zdołało jeszcze zatrzymać procesu tworzenia się płynu w jamie opłucnej), nakłucie opłucnej można powtórzyć kilkakrotnie..

Zapobieganie

Hydrothorax można zapobiec, jeśli:

zapobiegać występowaniu chorób prowadzących do ich wystąpienia;
jeśli takie choroby rozwiną się, traktuj je terminowo..

Prognoza

Dzięki szybkiemu wykryciu zapadnięcia i odpowiedniemu leczeniu rokowanie dla zdrowia i życia jest korzystne.. Jeśli rozpoznanie i leczenie tego stanu zostały wykonane późno, to leczenie może nasilić ciężkość choroby podstawowej - zwłaszcza niewydolności sercowo-naczyniowej..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant