Zespół długotrwałego ucisku (urazowe bezmocz, zespół Bywatersa, rabdomioliza pourazowa) jest stanem patologicznym związanym z przywróceniem krążenia krwi w tkankach, które zostały przez długi czas pozbawione tej tkanki. Istnieje VTS podczas usuwania ofiar z gruzu, gdzie padają podczas trzęsień ziemi, katastrof spowodowanych przez człowieka, ataków terrorystycznych. Odmianą tej patologii jest zespół kompresji pozycyjnej, który występuje w kończynach osób, które pozostają unieruchomione przez długi czas (śpiączka, zatrucie alkoholem). W tym przypadku kompresja kończyny występuje pod ciężarem własnego ciała pacjenta..
Przyczyny syndromu katastrofy
Najczęściej ludzie cierpią na syndrom wypadków w regionach, w których prowadzone są operacje wojskowe, trzęsienia ziemi i wypadki samochodowe. W ostatnich latach terroryzm stał się coraz ważniejszy jako przyczyna VTS, w której wybuchy budynków mogą doprowadzić do tego, że ofiary znajdą się pod gruzami..
We wszystkich tych przypadkach, z wyjątkiem wypadków samochodowych, pojawiają się sytuacje związane z masowym przepływem ofiar do placówek medycznych. Dlatego szczególnie ważne jest szybkie zidentyfikowanie rozwoju VTS i rozpoczęcie leczenia nawet na etapie przedszpitalnym..
Rodzaje syndromu zmiażdżenia
Klasyfikuj ten stan patologiczny za jednym razem według kilku kryteriów:
- według rodzaju kompresji dzieli się na zmiażdżenie (traumatyczne uszkodzenie mięśni), kompresję bezpośrednią i pozycyjną;
- lokalizacja - klatka piersiowa, brzuszna, miednica, ręka, przedramię, uda, podudzie, stopa w różnych kombinacjach;
- w połączeniu z uszkodzeniem innych części ciała:
- narządy wewnętrzne;
- kości, stawy;
- wielkie naczynia, pnie nerwów;
- obecność powikłań;
- dotkliwość;
- kombinacje z innymi rodzajami obrażeń:
- oparzenia lub odmrożenia;
- choroba popromienna;
- zatrucia itp..
Co dzieje się w organizmie podczas syndromu katastrofy
Podstawą tej patologii jest masowa śmierć komórek mięśniowych.. Jest kilka powodów tego procesu:
- ich bezpośrednie zniszczenie przez czynnik traumatyczny;
- ustąpienie dopływu krwi do ściśniętego mięśnia;
- niedotlenienie komórek związane z wstrząsem krwotocznym, często towarzyszące masywnemu uszkodzeniu.
Podczas ściskania mięśnia - nie ma syndromu załamania. Rozpoczyna się po zaciśnięciu zaciśniętej części ciała od zewnętrznego nacisku. W tym samym czasie otwarte naczynia krwionośne otwierają się, a krew, nasycona produktami rozpadu komórek mięśniowych, wpada w główny nurt. Docierając do nerek, mioglobina (główne białko mięśniowe) zatyka mikroskopijne kanaliki nerkowe, blokując wytwarzanie moczu. W ciągu kilku godzin rozwinie się martwica kanalików i śmierć nerek. Wynikiem tych procesów jest ostra niewydolność nerek..
Symptomy zmiażdżenia
Przebieg choroby zależy bezpośrednio od czasu trwania kompresji i od objętości dotkniętych tkanek. Tak więc, po ucisku przedramienia w ciągu 2-3 godzin, nie będzie ostrej niewydolności nerek, chociaż nadal występuje zmniejszenie produkcji moczu. Nie ma zjawisk zatrucia, które są nieuniknione przy dłuższej kompresji. Tacy pacjenci prawie zawsze wracają do zdrowia bez konsekwencji..
Rozległy nacisk, trwający do 6 godzin, prowadzi do syndromu zderzeń o umiarkowanym nasileniu. W tym przypadku odnotowuje się jasne zjawisko endotoksemii (zatrucie) i upośledzoną czynność nerek w ciągu tygodnia lub dłużej. Prognoza zależy od czasu pierwszej pomocy oraz terminowości i zakresu dalszej intensywnej opieki..
Z ponad 6 godzinami kompresji, VTS rozwija się w ciężkiej postaci. Endotoksykoza gwałtownie się zwiększa, nerki są całkowicie wyłączone. Bez hemodializy i intensywnej intensywnej terapii osoba nieuchronnie umiera..
Symptomologia wypadków zależy od okresu rozwoju patologii.
We wczesnym okresie (1-3 dni) występują głównie objawy wstrząsu: bladość, osłabienie, tachykardia, niskie ciśnienie krwi. Najbardziej niebezpiecznym momentem w tym okresie jest bezpośrednie usunięcie ofiary z wraku. Jak tylko krążenie krwi w zajętej kończynie zostanie przywrócone, duża ilość potasu jest uwalniana do krwioobiegu, co może prowadzić do natychmiastowego przerwania czynności serca. Ale nawet bez tego, w ciężkich postaciach VTS, pierwszego dnia, pojawiają się zjawiska niewydolności nerek i wątroby, a także arytmie sercowe..
Wczesny okres charakteryzuje lokalne objawy dotkniętych kończyn:
- stan skóry - napięty (z powodu obrzęku śródmiąższowego), blady, niebieskawy, zimny w dotyku;
- na skórze są pęcherze;
- puls w tętnicach obwodowych jest nieobecny;
- wszystkie formy wrażliwości są albo depresyjne albo nieobecne;
- zdolność do aktywnych ruchów dotkniętej kończyny jest zmniejszona lub nieobecna.
Ponad połowa ofiar ma również złamania odpowiednich kości..
W okresie przejściowym (4-20 dni) najpierw występują zatrucia i ostra niewydolność nerek. Początkowo stan pacjenta stabilizuje się na krótki czas, ale potem zaczyna gwałtownie się pogarszać, dochodzi do zaburzeń świadomości, aż do głębokiego ogłuszenia. Mocz staje się brązowy, jego ilość spada do zera, a stan ten może trwać do 3 tygodni. Przy korzystnym przebiegu choroby, ta faza wchodzi w fazę wielomoczu, w której gwałtownie wzrasta ilość wydalanego moczu. W okresie przejściowym najczęściej rozwijają się powikłania infekcyjne, które są podatne na uogólnienie (rozprzestrzenianie się w organizmie) i może wystąpić obrzęk płuc..
Jeśli w okresie przejściowym pacjent nie umarł, to trzeci okres nadejdzie - późny. Trwa od 3-4 tygodni do kilku miesięcy. W tym czasie funkcje wszystkich dotkniętych narządów - płuc, wątroby i, co najważniejsze, nerek - stopniowo się normalizują..
Diagnostyka
Podejrzewam, że rozwój syndromu długotrwałej kompresji może być na miejscu. Informacja o katastrofie, o długim pobycie osoby pod gruzami, sugeruje rozwój jego VTS. Obiektywne dane pozwalają na ustalenie diagnozy zespołu zderzeniowego z dość wysokim stopniem pewności.
W laboratorium można uzyskać informacje o stężeniu hemoglobiny (pogrubieniu krwi), zaburzeniach elektrolitowych, zwiększeniu stężenia glukozy, kreatyniny, mocznika, bilirubiny. Analiza biochemiczna krwi wykazała wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych, spadek stężenia białka. Analiza statusu kwasowo-zasadowego krwi wskazuje na obecność kwasicy.
W analizie moczu na początku nie ma zmian, ale potem mocz nabiera brązowego koloru, jego gęstość wzrasta, pojawia się w nim białko, pH przesuwa się w stronę kwaśną. Badanie mikroskopowe ujawniło dużą liczbę cylindrów, erytrocytów, leukocytów.
Pierwsza pomoc w zespole zmiażdżenia i jego leczeniu
Środki pierwszej pomocy na zespół zmiażdżenia zależą od tego, kto je zapewnia, a także od dostępności sił i dostępności wykwalifikowanego personelu. Niewytrenowana osoba może niewiele zrobić, aby zapobiec rozwojowi poważnych powikłań, podczas gdy profesjonalni ratownicy dzięki swoim działaniom poważnie poprawiają rokowanie dla pacjenta..
Przede wszystkim należy go usunąć spod muszli, aby przenieść go w bezpieczne miejsce. Zidentyfikowane przez powierzchowne badanie rany, otarcia powinny być pokryte aseptycznymi opatrunkami. Jeśli wystąpi krwawienie, należy podjąć środki, aby jak najszybciej go powstrzymać, złamania unieruchamiają specjalne opony lub środki improwizowane. Jeżeli rozpoczęcie infuzji dożylnej na tym etapie nie jest możliwe, pacjentowi należy zapewnić obfite spożywanie alkoholu. Czynności te może wykonywać każda osoba zaangażowana w prace ratownicze..
Obecnie trwa dyskusja nad nałożeniem uprzęży na uszkodzoną kończynę. Praktyka pokazuje jednak efekt tej metody, gdy jest poprawnie zastosowany. Pożądane jest zastosowanie opaski uciskowej, zanim ofiara zostanie zwolniona, miejsce podania znajduje się powyżej miejsca ucisku. Opaska uciskowa zapobiega skutkom dużych dawek potasu, jednocześnie docierając do mięśnia sercowego i prowadząc do rozwoju zapaści i śmiertelnych arytmii serca.. Zaleca się pozostawienie go przez długi czas tylko w dwóch przypadkach:
- z całkowitym zniszczeniem kończyny;
- z gangreną.
W kolejnym etapie pomoc zapewniają przeszkoleni ludzie - ratownicy, asystenci medyczni, pielęgniarki. Na tym etapie ofiara musi zostać zainstalowana cewnik dożylny (chociaż jest to idealne, aby to zrobić przed uwolnieniem z gruzu), z którym rozpoczyna się infuzja roztworów soli kuchennej bez potasu. Terapia infuzyjna powinna być kontynuowana tak długo, jak to możliwe, pożądane jest, aby nie przerywać jej podczas ewakuacji ofiary do placówki medycznej. Konieczna jest odpowiednia ulga w bólu. Jeśli specjalista udzieli pomocy, może użyć narkotycznych leków przeciwbólowych (promedol), jeśli nie - użycie jakiegokolwiek środka przeciwbólowego, takiego jak baralgin lub ketorolak, byłoby lepsze niż niestosowanie analgezji. Na tym etapie można odciąć ubranie w przypadku ciężkiego obrzęku dotkniętej kończyny.
Jednocześnie pacjentom wstrzykuje się dożylnie roztwór wodorowęglanu sodu w celu poprawy kwasicy, chlorku wapnia w celu zneutralizowania nadmiaru potasu, glukokortykoidów w celu stabilizacji błon komórkowych..
W szpitalu prowadzą działania mające na celu stymulowanie pracy nerek - wprowadzenie diuretyków wraz z wlewami roztworów soli i wodorowęglanu sodu. Być może zastosowanie metod oczyszczania krwi i preferowane są najkorzystniejsze z nich - hemosorpcja, wymiana osocza. Powinny być stosowane ostrożnie i tylko wtedy, gdy występuje wyraźny początek obrzęku płuc lub mocznicy..
Antybiotykoterapia stosowana jest tylko przy oczywistych oznakach zakażenia rany. Profilaktyka heparynologiczna pomaga zapobiegać rozwojowi zespołu DIC - szczególnie ciężkie powikłania DFS.
Chirurgiczne leczenie zespołu długiego ucisku to amputacja nieżywotnej kończyny. W ciężkim obrzęku, prowadzącym do ucisku wielkich naczyń, pokazano operację fasciotomii w połączeniu z unieruchomieniem gipsu..
Komplikacje
Ostra niewydolność nerek jest uważana za główne powikłanie zespołu zderzeniowego. To jest główna przyczyna śmierci w tej patologii.
Obrzęk płuc jest stanem zagrażającym życiu, w którym tkanka płuc jest moczona w płynie wydostającym się z naczyń krwionośnych. W tym samym czasie nasila się wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych, niedotlenienie wzrasta.
Wstrząs krwotoczny spowodowany masywną utratą krwi obserwuje się, gdy uszkodzone są duże naczynia. Sytuację pogarsza fakt, że zdolność tkanek do przeciwdziałania szkodliwym skutkom czynników zewnętrznych jest znacznie zmniejszona w dotkniętym obszarze..
Zespół DIC rozwija się w wyniku krwawienia, a także z powodu bezpośredniego uszkodzenia naczyń krwionośnych przez rozkład dotkniętych tkanek. Jest to najcięższa komplikacja PFS z wysokim stopniem śmiertelności..
Powikłania infekcyjne i septyczne często towarzyszą zespołowi wypadkowemu. Ze względu na zmniejszoną żywotność tkanek, strefa uszkodzeń łatwo ulega wpływowi mikroorganizmów, zwłaszcza beztlenowych. Rezultatem jest poważna choroba, która pogarsza przebieg głównej patologii..
Z syndromem katastrofy ważny jest czas rozpoczęcia świadczenia opieki. Im wcześniej ofiara zostanie usunięta z gruzu, tym pełniejsza będzie objętość wydarzeń, tym większa będzie jego szansa na przeżycie..
Gennady Andreyevich Bozbey, Emergency Doctor