Klasyfikacja niewydolności oddechowej i opieka w nagłych wypadkach / Pierwsza pomoc

Niewydolność oddechowa - stan, w którym skład gazu krwi cierpi z powodu zaburzeń procesów oddechowych, które wspierają go normalnie.

Dla 10 tysięcy osób około 8-10 osób cierpi na różne formy niewydolności oddechowej. U 60-75% pacjentów z ostrymi lub przewlekłymi chorobami układu oddechowego stwierdzono co najmniej raz w życiu..

Przyczyny i klasyfikacja niewydolności oddechowej

Ten patologiczny stan może towarzyszyć większości chorób układu oddechowego. Ale najczęściej występuje, gdy choroby takie jak:

zapalenie płuc;
kardiogenny obrzęk płuc (wywołany chorobą serca);
zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) - ostre uszkodzenie płuc, w którym występuje obrzęk i obrzęk tkanek.

Wystąpiła niewydolność oddechowa:

odpowietrznik - z naruszeniem wentylacji płuc; w tym przypadku dotyczy to głównie dróg oddechowych;
miąższowy - z powodu uszkodzenia samych tkanek płuc.

Typ patologii wentylacji występuje najczęściej, gdy:

zaburzenia ośrodka oddechowego mózgu;
zmęczenie, osłabienie lub uszkodzenie mięśni uczestniczących w akcie oddychania;
wada mechaniczna szkieletu mięśniowo-szkieletowego klatki piersiowej - głównie z powodu wad wrodzonych lub nabytych (najczęściej jest to kifoskolioza), z urazami, po operacjach;
przewlekłe obturacyjne choroby układu oddechowego;
otyłość.

Miąszowa niewydolność oddechowa występuje w bardzo wielu chorobach płuc:

zapalenie płuc;
gruźlica;
mukowiscydoza;
zgorzel

i tak dalej.

Mechanizmy rozwoju

Niewydolność oddechowa charakteryzuje się:

nadmiar dwutlenku węgla we krwi (rodzaj wentylacji);
brak tlenu (typ parenchymalny).

Szybkość występowania i rozwoju niewydolności oddechowej jest:

ostry;
przewlekły.

Ostra niewydolność oddechowa charakteryzuje się następującymi objawami:

pojawia się nagle - w ciągu kilku dni lub godzin, czasem nawet minut;
postępuje szybko;
towarzyszą zaburzenia przepływu krwi;
może zagrozić życiu pacjenta, co wymaga intensywnej opieki.

Charakterystyka przewlekłej niewydolności oddechowej:

zaczyna się od niedostrzegalnego lub nie powodującego specjalnych subiektywnych objawów dyskomfortu;
może rozwijać się przez miesiące i lata;
w stanie się rozwinąć, jeśli pacjent nie wrócił do pełni po ostrej niewydolności oddechowej.

Jest ważny! Nawet jeśli pacjent cierpi na przewlekłą niewydolność oddechową, jego ostra postać może pojawić się na jego tle - oznacza to, że organizm nie poradził sobie z chroniczną niewydolnością oddechową, nie jest rekompensowany.

Występują łagodne, umiarkowane i ciężkie stopnie niewydolności oddechowej, które różnią się ciśnieniem tlenu i nasyceniem krwi: w niskim stopniu ciśnienie tlenu wynosi 60-79 mm Hg. Art., Nasycenie - 90-94%, ze średnią - 40-59 mm Hg. Art. i 75-89%, z ciężką - mniej niż 40 mm Hg. Art. i mniej niż 75%.

Zwykle ciśnienie tlenu wynosi więcej niż 80 mm Hg. Art., Nasycenie - ponad 95%.

Zewnętrzne oddychanie (czyli dostarczanie tlenu przez drogi oddechowe do płuc) jest wspierane przez wiele ogniw jednego dobrze ugruntowanego mechanizmu:

centralny układ nerwowy i ośrodek oddechowy;
układ nerwowo-mięśniowy (w szczególności struktura klatki piersiowej);
drogi oddechowe;
płucne pęcherzyki płucne.

Niepowodzenie jakiegokolwiek połączenia spowoduje niewydolność oddechową.

Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i ośrodka oddechowego, które najczęściej prowadzą do niewydolności oddechowej:

przedawkowanie narkotyków (w tym leków);
zmniejszona czynność tarczycy;
pogorszenie krążenia mózgowego.

Patologiczne stany układu nerwowo-mięśniowego, wywołujące niewydolność oddechową:

Zespół Guillain-Barre (stan, w którym układ odpornościowy reaguje na własne komórki nerwowe jako struktury obce);
botulizm;
myasthenia gravis (osłabienie mięśni, które z kolei może się rozwijać z różnych powodów);
Choroba Duschena (charakteryzująca się dystrofią mięśniową);
wrodzona słabość i zmęczenie mięśni oddechowych.

Zaburzenia klatki piersiowej, które mogą powodować niewydolność oddechową:

kifoskolioza (skrzywienie kręgosłupa w dwóch projekcjach);
otyłość;
stan po operacji thoracoplastic;
odma opłucnowa (powietrze w jamie opłucnej);
hydrothorax (płyn w jamie opłucnej).

Stany patologiczne i choroby dróg oddechowych, w wyniku których występuje niewydolność oddechowa:

skurcz krtaniowy (zwężenie światła krtani ze względu na skurcz mięśni);
obrzęk krtani;
niedrożność (zablokowanie) ciała obcego na dowolnym poziomie dróg oddechowych;
astma oskrzelowa;
przewlekłe obturacyjne choroby układu oddechowego (w szczególności obturacyjne zapalenie oskrzeli ze składnikiem astmatycznym);
mukowiscydoza (uszkodzenie wszystkich gruczołów wydzielania zewnętrznego - w tym dróg oddechowych);
zapalenia oskrzelików (zapalenie małych oskrzeli z ich późniejszym przerostem).

Zmiany pęcherzykowe prowadzące do niewydolności oddechowej:

różne rodzaje zapalenia płuc;
zespół niewydolności oddechowej dorosłych;
Zapaść płuc (niedodma), która może być spowodowana różnymi przyczynami;
obrzęk płuc o różnym pochodzeniu;
zapalenie pęcherzyków płucnych (zapalenie pęcherzyków płucnych);
zwłóknienie płucne (masywne kiełkowanie miąższu płucnego z tkanką łączną);
sarkoidoza (edukacja masowa w narządach osobliwych guzków - w tym w płucach).

Opisane przyczyny prowadzą do hipoksemii - zmniejszenia poziomu tlenu w tkankach. Bezpośrednie mechanizmy ich występowania:

w częściach powietrza, które człowiek wdycha, tak zwane ciśnienie cząstkowe tlenu zmniejsza się;
płuca jest słabo wentylowane;
gazy przechodzą źle między ściankami pęcherzyków płucnych a ściankami naczyń krwionośnych;
krew żylna jest odprowadzana do tętnic (proces ten nazywany jest przetaczaniem ");
zmniejsza się ciśnienie tlenu w mieszanej krwi żylnej.

Ciśnienie cząstkowe tlenu w części powietrza, którą człowiek wdycha, może zmniejszyć się w następujących warunkach:

w bezpośrednim sąsiedztwie źródeł spalania (zużywa tlen);
w przypadku wdychania toksycznych gazów;
na dużej wysokości (szczególnie w wysokich górach) w wyniku rozcieńczenia powietrza i obniżenia ciśnienia atmosferycznego.

Ze względu na słabą wentylację płuc ciśnienie dwutlenku węgla zwiększa się w pęcherzykach płucnych, co prowadzi do zmniejszenia ciśnienia tlenu w tym samym pęcherzyku płucnym.

Pogorszenie przepływu gazów w ściankach pęcherzyków płucnych i naczyń krwionośnych występuje najczęściej w takich chorobach i stanach, jak:

Alveolitis;
proliferacja tkanki łącznej w płucach;
sarkoidoza;
pylica azbestowa (choroba zawodowa spowodowana pracą w produkcji azbestu, w wyniku której azbest gromadzi się w płucach);
carcinomatosis (przerzuty do płuc spowodowane nowotworem złośliwym dowolnej lokalizacji);
związane z wiekiem zmiany w płucach;
zmiana pozycji ciała, która może zmienić objętość płuc.

Podczas przetaczania krew żylna nie przechodzi przez łożysko naczyniowe płuc, a jeśli przechodzi, to tylko w tych obszarach płuc, gdzie nie obserwuje się wymiany gazowej. Z tego powodu krew żylna nie pozbywa się dwutlenku węgla, nadal krąży w układzie naczyniowym, nie dopuszczając do nasycenia krwi tlenem. Brak tlenu, który występuje podczas tego manewrowania, jest bardzo trudny do skorygowania za pomocą tlenoterapii..

Niewydolność oddechowa spowodowana wypływem krwi występuje w takich warunkach, jak:

zatorowość płucna;
stany szokowe różnego pochodzenia;
wykonywanie pracy fizycznej dla pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby układu oddechowego.

Wzrost dwutlenku węgla rozwija się z powodu:

pogorszenie wentylacji płuc;
zwiększenie objętości tzw. martwej przestrzeni (segmenty płuc, które nie uczestniczą w wymianie gazowej);
wzrost dwutlenku węgla w środowisku.

Proces napowietrzania płuc zależy od wielu czynników, które go wspierają - od wsparcia nerwowego po mięśnie oddechowe..

Jeśli zwiększa się objętość tych części płuca, które nie biorą udziału w wymianie gazowej, uruchamiane są mechanizmy kompensacyjne, dzięki którym wentylacja płuc jest utrzymywana na wymaganym poziomie.. Jak tylko mechanizmy te zostaną wyczerpane, nastąpi pogorszenie wentylacji..

Zwiększenie ilości dwutlenku węgla można zaobserwować zarówno ze względu na jego nadmierny napływ ze środowiska zewnętrznego, jak i w wyniku jego zwiększonej produkcji przez tkanki.. Najczęściej występuje to w warunkach takich jak:

gorączka; zwiększenie jej o 1 stopień prowadzi do wzrostu produkcji dwutlenku węgla o 10-14%;
aktywność mięśniowa jest nie tylko fizjologiczna (sport, praca fizyczna), ale także taka, której normalnie nie obserwuje się (konwulsje, drgawki);
Zwiększenie żywienia pozajelitowego - dostarczanie składników odżywczych w postaci roztworów do wstrzykiwań.

Zwłaszcza żywienie pozajelitowe wpływa na wzrost produkcji dwutlenku węgla, jeśli jest on bogaty w węglowodany. Mechanizm ten nie jest tak znaczący dla zwiększenia produkcji dwutlenku węgla - ale przy innych porażeniach je pogarsza..

Objawy

Objawy kliniczne odzwierciedlają zarówno brak tlenu, jak i nadmiar dwutlenku węgla.. Ich najczęstsze objawy to:

duszność;
uczucie uduszenia;
Błękit skóry i widoczne błony śluzowe;
zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym;
osłabienie, a następnie zmęczenie mięśni uczestniczących w akcie oddychania.

W duszności pacjent podejmuje wysiłek, aby wykonać wdech, co nie jest wymagane w normalnym stanie.. Stopień duszności nie jest wskaźnikiem braku tlenu ani nadmiaru dwutlenku węgla - trudno z niego wywnioskować, jak ciężka niewydolność oddechowa jest wyrażana.

Poziom hipoksemii i hiperkapnii (nadmiar dwutlenku węgla) jest wyraźniej sygnalizowany innymi objawami klinicznymi - przebarwieniami skóry, zaburzeniami hemodynamicznymi i objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy niedotlenienia:

sinica - zawsze pojawia się wraz z nią. Niebieski kolor skóry wydaje się standardowy z cząstkowym ciśnieniem tlenu poniżej 60 mm Hg. Art. a nasycenie tlenem krwi jest mniejsze niż 90%;
zwiększone tętno i puls, a także podwyższone ciśnienie krwi;
zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego: jeśli ciśnienie tlenu spadło do 55 mm Hg. Art., Następnie pacjent rozpoczyna upośledzenie pamięci, jeśli dochodzi do 30 mm Hg. Art. - traci świadomość;
jeśli niewydolność oddechowa jest obserwowana u pacjenta przez długi czas, wówczas następuje wzrost komórek szpiku kostnego. Proces ten ma na celu zrekompensowanie niedostatku tlenu (szpik kostny bierze udział w tworzeniu krwi, co oznacza, że zapewnia normalny transport tlenu przez elementy krwi).

Objawy, które wskazują na wzrost dwutlenku węgla są wynikiem.:

zwiększona aktywność układu współczulnego autonomicznego układu nerwowego (część zwiększająca aktywność narządów wewnętrznych);
bezpośredni dwutlenek węgla na tkaninie.

Najbardziej typowymi objawami klinicznymi wskazującymi na nadmiar dwutlenku węgla są:

zaburzenia hemodynamiczne (ruch krwi przez naczynia);
zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.

Z nadmiarem zmian hemodynamicznych dwutlenku węgla w następujący sposób:

kołatanie serca i bicie serca stają się częstsze;
rozszerzenie naczyniowe rozwija się w całym ciele;
rośnie krew sercowa.

Centralny układ nerwowy reaguje na wzrost poziomu dwutlenku węgla w następujący sposób:

pojawia się drżenie (drżenie tułowia i kończyn);
pacjenci cierpią na bezsenność, jeśli uda im się zasnąć - często budzą się w środku nocy iw ciągu dnia nie mogą przezwyciężyć senności;
występują bóle głowy (głównie rano);
nudności nie związane z jedzeniem lub zmianą pozycji ciała w przestrzeni.

Jeśli ciśnienie dwutlenku węgla gwałtownie wzrośnie, pacjent może wpaść w śpiączkę..

Ze względu na objawy kliniczne można zidentyfikować zmęczenie i osłabienie mięśni oddechowych:

po pierwsze, oddychanie przyspiesza (naprawić zmęczenie w przypadku, gdy szybkość oddychania wynosi 25 czynności wdechu-wydechu na minutę);
Ponadto wraz ze wzrostem ciśnienia dwutlenku węgla oddychanie staje się rzadsze. Jeśli częstość oddechów jest mniejsza niż 12 na 1 minutę, alarm ten powinien wywoływać zawód lekarza: taki BH może wskazywać, że możliwe jest szybkie przerwanie oddychania..

Zwykle częstość oddechów wynosi 16-20 uderzeń na minutę.

Ciało próbuje normalnie oddychać, łącząc dodatkowe mięśnie, które normalnie nie uczestniczą w akcie oddychania. Przejawia się to w skurczu mięśni, które prowadzą do obrzęku skrzydeł nosa, napięcia mięśni szyi, skurczu mięśni brzucha..

Jeśli wyczerpanie i osłabienie mięśni oddechowych osiągnęło skrajny stopień, rozpoczyna się paradoksalne oddychanie: podczas wdechu klatka piersiowa zwęża się i schodzi, podczas gdy wydech rozszerza się i rośnie (normalnie wszystko dzieje się w inny sposób).

Diagnostyka

Objawy te mogą naprawić niewydolność oddechową i ocenić stopień jej rozwoju. Jednak w celu dokładniejszej oceny konieczne jest zbadanie składu gazu we krwi i równowagi kwasowo-zasadowej. Najważniejsze jest badanie wskaźników takich jak:

cząstkowe ciśnienie tlenu;
ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla;
pH krwi (określenie równowagi kwasowo-zasadowej);
poziom wodorowęglanu (sole kwasu węglowego) we krwi tętniczej.

Gdy obserwuje się niewydolność oddechową oddechową, kompensacja pH krwi po stronie kwaśnej, z klęską tkanki płucnej - w środowisku zasadowym.

Ustalenie poziomu wodorowęglanu pozwala ocenić zaniedbanie procesu: jeśli ich liczba jest większa niż 26 mmol na litr, oznacza to długoterminowy wzrost poziomu dwutlenku węgla we krwi.

Aby ocenić zaburzenia metabolizmu gazu, wykonuje się radiografię płuc. W niektórych przypadkach objawy rentgenowskie mogą nie zostać naprawione, chociaż klinika mówi o niewydolności oddechowej. Dzieje się tak, gdy:

upuszczanie krwi żylnej (przeciekanie);
przewlekłe choroby obturacyjne;
astma oskrzelowa;
odma opłucnowa;
otyłość.

Z drugiej strony można zaobserwować 2-stronne, masywne zmiany radiologiczne w umiarkowanej klinice:

masywne zapalenie płuc;
obrzęk płuc;
płyn w płucach;
krwotok płucny.

Również do badania oddychania, aby dokładnie zrozumieć, które z jego powiązań cierpi, prowadzą spirometrię - badanie zewnętrznego oddychania. Aby ten pacjent był proszony o wdech i wydech o zadanych parametrach (np. O różnej intensywności). Takie metody pomagają analizować:

jak łatwe są drogi oddechowe;
stan tkanki płucnej, jej naczyń i mięśni oddechowych;
jakie jest nasilenie niewydolności oddechowej.

Podczas takich metod badawczych przede wszystkim określ:

pojemność płuc - objętość powietrza, którą płuca mogą umieścić podczas maksymalnego wdechu;
wymuszona pojemność życiowa płuc - ilość powietrza, którą pacjent może wydychać z maksymalną szybkością wydechu;
objętość powietrza, którą pacjent wydycha w pierwszej sekundzie wydechu

i inne parametry.

Leczenie i pomoc doraźna w przypadku niewydolności oddechowej

Podstawą leczenia niewydolności oddechowej są:

eliminacja przyczyn, które ją prowokowały;
zapewnienie dróg oddechowych;
zastąpienie braku tlenu w ciele.

Istnieje wiele metod eliminacji przyczyn niewydolności oddechowej, zależą one od przyczyny jej wystąpienia:

jeśli obserwuje się zakażenie układu oddechowego, przepisuje się antybiotyki;
w przypadku niewydolności oddechowej z powodu odmy opłucnowej wykonuje się drenaż jamy opłucnej;
gdy drogi oddechowe są zablokowane przez ciało obce, jest usuwany

i tak dalej.

Przewlekła niewydolność oddechowa jest przebiegła, ponieważ niemożliwe jest wpływanie na jej przebieg metodami zachowawczymi.. Ostatnio takie próby podjęto - z powodu przeszczepu płuc. Ale obecnie ta metoda nie jest powszechna - przytłaczająca liczba pacjentów leczona jest za pomocą ustalonych metod konserwatywnych, które mogą ułatwić złagodzenie objawów niewydolności oddechowej, ale nie wyeliminować jej..

Drożność dróg oddechowych zapewnia się metodami, które rozcieńczają flegmę i pomagają pacjentowi odkaszlnąć. Przede wszystkim jest:

przyjmowanie leków rozszerzających oskrzela i mukolitów;
drenaż ułożeniowy (pacjent zajmuje określoną pozycję i zaczyna kaszleć plwocinę);
wibrująca skrzynia.

Nawet niezbyt długotrwała hipoksemia może być śmiertelna, dlatego bardzo ważne jest zastąpienie braku tlenu w ciele.. W tym celu użyj:

terapia tlenowa;
przyjmowanie leków poprawiających oddychanie;
zmiana pozycji ciała;
poprawa wydajności serca.

Tlen w terapii tlenowej jest dostarczany do organizmu na różne sposoby - przede wszystkim poprzez:

tak zwana kaniula nosowa (tuba ze specjalną końcówką);
prosta maska na twarz;
specjalnie zaprojektowana maska Venturiego;
maska z torbą eksploatacyjną.

Preparaty farmaceutyczne opracowane w celu poprawy oddychania dobierane są w zależności od tego, który wpływ ma na układ oddechowy..

Pomimo pozornej prostoty, metoda zmiany pozycji ciała (z brzucha na bok) może znacznie poprawić przepływ tlenu do krwi, a następnie do tkanek. Dzięki temu:

pod wpływem grawitacji następuje redystrybucja przepływu krwi i zmniejszenie wydzielania krwi żylnej (bypass). Pacjent może leżeć na brzuchu do 20 godzin dziennie;
ze względu na fakt, że zmniejsza elastyczność zdrowego płuca, zwiększona wentylacja w zajętym płucu.

Poprawa rzutu serca odbywa się za pomocą leków, które wypełniają objętość krwi krążącej..

W ciężkich przypadkach, gdy inne metody nie pomagają, należy zastosować wentylację mechaniczną. Jest pokazany na:

zaburzona świadomość, wskazująca na znaczną niewydolność oddechową;
zmęczenie mięśni uczestniczących w akcie oddychania;
niestabilna hemodynamika;
pełne zatrzymanie oddechu.

Wdychanie mieszaniny helowo-tlenowej uważa się za skuteczne..

Zapobieganie

Środki, które zapobiegają rozwojowi niewydolności oddechowej - to cały szereg działań, które dziś można zidentyfikować w odrębnej małej sekcji pulmonologii. Zapobieganie niewydolności oddechowej sprowadza się do:

zapobieganie chorobom, które go powodują;
leczenie już występujących chorób, które mogą być skomplikowane z powodu niewydolności oddechowej.

Bardzo ważne jest zapobieganie rozwojowi przewlekłej niewydolności oddechowej, która jest trudna do skorygowania..

Prognoza

Nawet nieutrwalona hipoksemia może być śmiertelna. Szybkie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku ostrej niewydolności oddechowej pomaga wyeliminować to bez konsekwencji dla organizmu. Działania związane z przewlekłą niewydolnością oddechową pomagają osłabić jej objawy, ale nie wyleczyć..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant