Pęknięcie płuc - awaryjne

Zerwanie płuca jest naruszeniem integralności miąższu (tkanki roboczej), a także opłucnej trzewnej (osłonki tkanki łącznej pokrywającej ten narząd). Termin ten jest używany do oznaczenia pęknięcia płuca bez uszkodzenia ścianki klatki piersiowej..

Patologię obserwuje się głównie, gdy miąższ płuc zostaje uszkodzony przez fragmenty złamanych żeber. Rzadziej zdiagnozowane jest wystąpienie ostrego napięcia tkanek w okolicy nasady płuc - może się tak zdarzyć, gdy uderzysz w klatkę piersiową lub spadniesz z wysokości.

Głównymi objawami, które sygnalizują pęknięcie płuca są sinica (niebieska) skóry i błon śluzowych, ciężka duszność, rzadziej krwioplucie i podskórna rozedma płuc.

Uszkodzenia są mechaniczne i dlatego wymagają operacji, aby przywrócić integralność tkanki. Jednak często dochodzi do pełnoobjawowej operacji klatki piersiowej jamy brzusznej po uszkodzeniu korzenia płuca. W przypadku obwodowych (brzeżnych) łez wystarczające jest przebicie i drenaż jamy opłucnej..

Dane ogólne

Zerwanie płuca jest uważane za niezwykle poważny i zagrażający życiu stan patologiczny, wymagający natychmiastowej interwencji medycznej. (Wyjątek - niewielkie uszkodzenie marginalne tkanki płucnej). Często nawet małe opóźnienie może być śmiertelne..

Patologia często występuje w wypadkach w miejscu pracy lub wypadkach drogowych. W tych okolicznościach doświadczeni chirurdzy i traumatolodzy przeprowadzają testy diagnostyczne w celu zerwania płuca, nawet jeśli nie ma wyraźnych objawów charakterystycznych dla opisanej patologii..

Pacjenci z zerwaniem płuc są wspólnie nadzorowani przez traumatologów i chirurgów klatki piersiowej..

Przyczyny pęknięcia płuc

Pęknięcie płuc powstaje głównie, gdy płuca i opłucna trzewna są uszkodzone przez fragmenty uszkodzonych żeber. Najczęściej jest to obserwowane w ciężkich (często połączonych) złamaniach żeber - głównie wielokrotnych (najczęściej podwójne, gdy złamanie tworzy trzy fragmenty żeber). W tym stanie pęknięcie płuc jest przesunięciem fragmentów. Może to być:

• pierwotny;
• wtórne.

Przesunięcie pierwotne jest obserwowany natychmiast w momencie urazu, gdy pod wpływem czynnika siły, fragmenty żebra zmieniają swoje położenie i z ostrymi krawędziami dosłownie przyklejają się do miąższu narządu.

Przesunięcie wtórne może wystąpić jakiś czas po urazie - w bliskim lub odległym okresie. Cięcia żeberek, które zajmują zwykłą pozycję, są w stanie przesuwać się w obecności takich prowokujących czynników, jak:

• śmiech
• kaszel;
• wysiłku (na przykład, jeśli osoba poszkodowana ma problemy trawienne w tym samym czasie i cierpi na zaparcia);
• niezręczny ruch w klatce piersiowej;
• nieostrożne przeniesienie ofiary na noszach przez pracowników służby zdrowia i jego nieostrożny transport

i inni.

Zwróć uwagę

Ze względu na nieprzewidywalność "zachowania" fragmentów żebra, wtórne przemieszczenie jest raczej niebezpieczne, ponieważ często jest to zjawisko trudne do przewidzenia. Często pojawia się na tle tego, co wydawało się być zdrowym wyzdrowieniem pacjenta po urazie klatki piersiowej..

Rzadziej stwierdza się inny mechanizm uszkodzenia - częściowe oderwanie się płuc od korzenia, które może wystąpić z powodu nadmiernego napięcia tkanki płucnej podczas ostrego bezpośredniego uderzenia w klatkę piersiową lub upadku..

Zerwania płuca są często wykrywane jako element współistniejącego urazu (nazywane jest to także urazem wielonarządowym) - dzieje się to w takich okolicznościach, jak:

• wypadki drogowe;
• spory karne;
• katastrofy przemysłowe (wywołane przez człowieka);
• klęski żywiołowe (trzęsienia ziemi, lawiny).

Należy pamiętać, że pęknięcie płuca można łączyć z takimi zaburzeniami, jak:

• złamanie mostka;
• uszkodzenie obojczyka;
• złamania kości kończyn górnych;
• uszkodzenie kręgosłupa piersiowego;
• tępy uraz brzucha.

Rzadziej zdarza się, że pęknięcie płuc jest rozpoznawane równocześnie z uszkodzeniem nerek i złamaniami kości, które tworzą pierścień miednicy..

Niektóre czynniki przyczyniają się do tego, że nawet przy niewielkiej sile fizycznej zastosowanej do miąższu płucnego może wystąpić pęknięcie z powodu jego osłabienia. To jest:

• poprzednie obrażenia;
• częste zapalenie płuc i zapalenie oskrzeli - szczególnie te, którym towarzyszy częsty kaszel;
• wrodzone wady rozwojowe miąższu płucnego;
• złe nawyki - palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, stosowanie środków odurzających.

Rozwój patologii

To naruszenie ma charakter mechaniczny - twarda tkanka kostna uszkadza miękkie płuca. W tym przypadku pęknięcie płuca jest połączone z uszkodzeniem opłucnej powięzi, która otacza ten organ jako pochwa. Uszkodzenie opłucnej warstwy ciemieniowej nie zawsze jest diagnozowane.

Jeśli istnieje częściowe oddzielenie płuca u podstawy, może to być najeżone integralnością:

• duże statki;
• duże oskrzela.

Jeśli duże oskrzela z lobarem są uszkodzone, bardzo szybko powstaje rozległa odmę opłucnowa, po której następuje całkowite zapadnięcie się płuca.. Krwawienie z tętnic odcinkowych i podsegmentowych może:

• powodować powstawanie wyraźnych hemothorax;
• powodować ostrą utratę krwi.

W tym drugim przypadku pojawia się wstrząs hipowolemiczny - wyraźne naruszenie hemodynamiki ciała z powodu zmniejszenia ilości płynu w krwioobiegu..

Jest ważny

Charakterystyczne jest, że w przypadku zerwania krwawienia z płuc z tętnicy płucnej, żyła dolna lub górna w praktyce klinicznej prawie nie występuje, z powodu silnego krwawienia, ofiary zwykle umierają przed przybyciem karetki - takie krwawienie bardzo szybko prowadzi do utraty krwi, niekompatybilność z życiem.

Objawy pęknięcia płuc

Podstawą obrazu klinicznego pęknięcia płuca są:

• ciężka duszność;
• ostre bóle podczas próby wdechu;
• bolesny kaszel, w którym ból wzrasta jeszcze bardziej;
• często krwioplucie.

Uszkodzenie dużego naczynia może spowodować poważne krwawienie..

Objawy kliniczne pęknięcia płuc zależą przede wszystkim od:

• charakterystyka uszkodzenia tkanki płucnej - to ich lokalizacja (lokalizacja), głębokość i szerokość;
• obecność (lub brak) uszkodzenia dużych oskrzeli i naczyń krwionośnych.

Stwierdzono, że im bliżej do nasady płuc, tym poważniejszy obraz kliniczny, stan pacjenta jest poważniejszy. Taki wzorzec tłumaczy się faktem, że podczas uszkadzania centralnych części płuca integralność ścianek dużych naczyń i oskrzeli jest nieuchronnie zerwana. Ale nawet uszkodzenia obwodowe płuc często mogą wywoływać zagrażające życiu konsekwencje, aw trudnych przypadkach są z nim niezgodne - to odma opłucnowa, zapadnięcie się większości płuc i rozwój ostrej niewydolności oddechowej.

Jest ważny

W większości przypadków, gdy płuca jest pęknięte, stan pacjenta jest poważny lub bardzo poważny. Nie pasuje do stanu pacjentów z niepowikłanymi złamaniami żeber - taki niuans pomaga podejrzewać pęknięcie płuca..

Diagnostyka

Rozpoznanie zerwania płuca dokonuje się na podstawie skarg pacjenta, wywiadu (historii) patologii, wyników dodatkowych metod badawczych - fizycznych, instrumentalnych, laboratoryjnych. Ponieważ stan jest pilny (pilny), ważne jest, aby uzyskać najbardziej kompletne informacje na podstawie skarg, anamnezy i badania. Przeprowadzając diagnostykę instrumentalną i laboratoryjną, należy ograniczyć te metody badawcze, które pozwolą bardzo szybko uzyskać informacje do diagnozy i uniknąć straty cennego czasu wymaganego do najwcześniejszego możliwego rozpoczęcia opieki medycznej..

Badanie fizykalne ujawniło:

• podczas oglądania - pojawia się niebieska skóra i błony śluzowe, które zwiększają się z czasem. Połowa rannego klatki piersiowej pozostaje w tyle lub w ogóle nie uczestniczy w akcie oddychania. Często ci pacjenci są podekscytowani, wybredni;
• przy badaniu palpacyjnym (palpacyjnie) - można wykryć podskórną rozedmę płuc (gromadzenie się w tkankach powietrza, które dostało się do nich z uszkodzonego płuca). Przy wyraźnych objawach rozedmy płuc obserwuje się objaw "skrzypiącego śniegu";
• z perkusją (stukanie palcami) - zmiany patologiczne mogą być różne i zależą głównie od natury powikłań. W związku z tym w obszarze Hemothorax ujawnia się głuchy dźwięk, jak gdyby pukają do drzewa, a na obszarze odmy ciśnieniowej dźwięk jest zwykle nienormalnie głośny, tak jakby uderzał w bęben;
• z osłuchaniem płuc (słuchanie za pomocą fonendoskopu) - osłabienie oddechu po uszkodzonej stronie i całkowite odmy opłucnowe - i nie słychać w ogóle.

Zwróć uwagę

Badanie ofiary przeprowadza się kilkakrotnie (w tym przypadku nazywa się ją dynamiczną), ponownie - już na tle otrzymania kwalifikowanej pomocy, która pozwoli ocenić skuteczność spotkań, zidentyfikować komplikacje. Wraz ze wzrostem hemothorax lub odma opłucnowa stan pacjenta szybko się pogarsza.

Ważne jest również monitorowanie hemodynamiki chorego.. Obniżone ciśnienie krwi i zwiększona częstość akcji serca mogą oznaczać:

• postępujący krwotok płucny;
• zwiększenie wstrząsu hipowolemicznego.

Z diagnostyki instrumentalnej radiologiczna metoda badania jest optymalna:

• fluoroskopia - badanie stanu płuc i jamy opłucnej na monitorze;
• radiografia - to samo badanie z obrazami radiograficznymi.

Określono:

• uszkodzone płuco zapadnięte (załamane), śródpiersie (kompleks narządów, naczynia limfatyczne i krwionośne, pnie nerwowe, które znajdują się między płucami) zostaje przesunięte na zdrową stronę;
• w hemothorax, zapadnięte płuco jest widoczne na tle ciemnienia, a w dolnej części klatki piersiowej określony jest czysty poziom płynu, mający postać poziomej granicy (normalnie, kopuła przepony wykazuje wypukłą formację);
• przy odmy opłucnowej płuco jest widoczne na tle oświecenia.

Czasami dane rentgenowskie mylą diagnozę - jest to typowe dla przypadków zrostów w jamie opłucnej (sploty tkanki łącznej), które mogą powstać w wyniku urazów i / lub chorób. U takich pacjentów nietypowy obraz płuc i hemothorax określa się na obrazach radiograficznych:

• ograniczona hemothorax wygląda jak lokalne zaciemnienie z wyraźnymi konturami w dolnych lub środkowych płatach płuc;
• odma opłucnowa, która powstała w przestrzeni jamy opłucnej między zrostami, jest określana jako lokalna nieregularność o nieregularnym kształcie.

Z możliwością szybkiego wykonywania ćwiczeń tomografii komputerowej (CT), rezonansu magnetycznego (MRI).

Z laboratoryjnych metod badawczych dotyczących pęknięcia płuc wynika, że ​​pełna morfologia jest pouczająca - zmniejszenie liczby erytrocytów i sygnałów hemoglobiny prowadzi do ostrej utraty krwi..

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe pęknięcia płuca wykonuje się przede wszystkim w takich chorobach i stanach patologicznych jak:

• złamanie żeber bez pęknięcia płuca;
• pęknięcie pęcherza, patologiczny "pęcherz", który powstał w miąższu płucnym na tle jego patologii;
• zawał serca - martwica (martwicy) mięśnia sercowego, który powstaje z powodu krytycznych naruszania naczyń wieńcowych krwionośnych (tętnic, które dostarczają krew do mięśnia sercowego).

Komplikacje

Krytyczny stan pacjenta w momencie pęknięcia płuc (płuc) może rozwinąć się właśnie z powodu komplikacji, które mogą towarzyszyć tej patologii. Należą do nich:

• odma opłucnowa - przenikanie do jamy opłucnowej powietrza z pęcherzyków płucnych, których ściany zostały złamane w czasie urazu. Normalnie w jamie opłucnej występuje podciśnienie, dzięki niemu płuca można wyprostować, "nadrabiając" podczas ruchu (ruchu) ściany klatki piersiowej. Kiedy ciśnienie wewnątrzopłucnowe zmienia się na pozytywne, takie prostowanie jest trudne, a przy szczególnie ciężkiej odmy opłucnowej jest całkowicie niemożliwe;
• hemothorax - obecność w jamie opłucnej krwi wylanej z naczyń uszkodzonych w momencie pęknięcia płuca;
• hemopneumothorax - obecność krwi i powietrza w jamie opłucnej w tym samym czasie;
• pyothorax - tworzenie się ropy w jamie opłucnej. Występuje w późniejszym okresie, w rzeczywistości, jest wtórne powikłanie, ponieważ w zerwaniu płuc powstaje z powodu ropienia krwi, która nagromadziła się w jamie opłucnej;
• niedodma płuc - jej upadek. Opracowany podczas wypełniania jamy opłucnej powietrzem, krwią, mniejszą ilością ropy. Naciskają one na tkankę płucną, przez co parenchyma powietrza staje się gęsta, podczas gdy nie jest w stanie wyprostować;
• niewydolność oddechowa - niższość czynności wdechu i wydechu. Jest to również wtórna komplikacja - występuje na tle zapalenia płuc, hemo i hemopneumothorax. Jeśli niewydolność oddechowa tworzy się na tle niedodmy, to jest to trzeciorzędna komplikacja pęknięcia płuc..

Leczenie pęknięcia płuca

Jeśli podejrzewa się pęknięcie płuca, wszystkie ofiary bez wyjątku są hospitalizowane w trybie pilnym w oddziale chirurgii urazowej lub klatki piersiowej (klatki piersiowej). Leczenie opiera się na następujących przepisach:

• łóżko do spania;
• terapia lekowa;
• transfuzja krwi;
• minimalnie inwazyjne zabiegi chirurgiczne lub operacje - w zależności od ciężkości opisywanej patologii.

Podstawy terapii lekowej są następujące:

• wprowadzenie leków hemostatycznych (chlorek wapnia, etamzilat sodowy i inne);
• z naruszeniem serca i dużych naczyń - podskórne podanie mezodonu, dożylne podanie Korglikon (w izotonicznym roztworze chlorku sodu);
• z zagrożeniem rozwoju wstrząsu - dożylnie chlorkiem wapnia i kwasem askorbinowym, domięśniowym hydrokortyzonem, roztworem glukozy dożylnie.  

Transfuzję małych porcji krwi wykonuje się z hemostatycznym (hemostatycznym) celem. W tym samym czasie transfuzji krwi jednogrupowej, również biorąc pod uwagę czynnik Rh.

Minimalnie inwazyjne zabiegi przy zerwaniu płuca polegają na wykonywaniu nakłuć opłucnych - nakłucia ściany klatki piersiowej i opłucnej trzewnej. Wykonuje się je za pomocą:

• odma opłucnowa - w celu opróżnienia (usunięcia) powietrza z jamy opłucnej;
• hemothorax - aby ewakuować krew.

Podczas nakłucia krew i / lub powietrze zostaje zassane strzykawką..

Jeśli odma jest występowanie lub łącznie, to celowe wysięk odwadniania - do jamy opłucnej, przez mały otwór w ścianie skrzynia utworzonej trójgraniec (jako narzędzia typu wkrętaka z ostrym) wprowadza się końce rur giętki PVC wycofany na zewnątrz i opuszczone do zbiornika z cieczą. Powietrze wyrzucane z opłucnej i z powodu płynu w pojemniku nie może wrócić.

Wskazania do zabiegu dla opisanej patologii są następujące:

• oznaki znacznego pęknięcia płuca;
• nieefektywność konserwatywnych metod leczenia małych przerw w tkance płucnej;
• pogorszenie stanu pacjenta - na to wskazuje wzrost sinicy i duszności;
• oznaki powikłań.

Operacja wykonywana jest w trybie pilnym (awaryjnym). Podczas niej:

• przeprowadzić kontrolę (kontrolę) płuc i jamy opłucnej;
• usuwać nagromadzoną krew w jamie opłucnej;
• przemyć wnękę roztworami antyseptycznymi;
• wykryć uszkodzone tętnice i związać je, aby zatrzymać krwawienie.

Taktyka operacyjna dotycząca uszkodzenia płuc zależy od takich czynników, jak:

• lokalizacja (ma znaczenie, istnieje luka bliżej do korzenia płuca lub jego obszarów peryferyjnych);
• głębokość uszkodzenia (szczelina jest powierzchowna lub głęboka);
• obecność uszkodzenia oskrzeli.

Jeśli uszkodzenie tkanki płucnej jest bliższe obwodowi, jest powierzchowne i nie ma uszkodzeń oskrzeli, następnie wykonuje się ściegi na ranie (stosuje się nici jedwabne)..

W przypadku ciężkich (głębokich i rozległych) urazów, a także zgniecenia tkanki płucnej, wykonuje się klinową resekcję płata płuc - wycięcie klina.  

Również w opisanej patologii praktykowane jest lobetkomiya - usunięcie całego płata płuca. Wskazania dla tego są:

• szczególnie poważne uszkodzenie tkanki płucnej;
• rany zlokalizowane u nasady płuc;
• urazy połączone z segmentowym oskrzeniem i uszkodzeniem naczyń.

Pod koniec operacji dowolnej objętości wykonuje się drenaż jamy opłucnej..

Leczenie pooperacyjne składa się z następujących zaleceń:

• pozycja półsiedząca - ułatwia oddychanie;
• nawilżony tlen;
• wprowadzenie leków przeciwbakteryjnych poprzez system drenażowy do jamy opłucnej;
• środki przeciwdrobnoustrojowe domięśniowo - w zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym;
• środki przeciwbólowe - z zespołem bólowym;
• leki nasercowe - z objawami upośledzenia układu sercowo-naczyniowego.

Zapobieganie

Zapobieganie pierwotnym pęknięciom płuc jest następujące:

• Unikanie wszelkich sytuacji, które mogą prowadzić do zranienia klatki piersiowej, a tym samym do zerwania płuca;
• korzystanie ze sprzętu ochronnego - są to pasy bezpieczeństwa podczas podróży samochodem, sprzęt ochronny podczas jazdy na motocyklu, sprzęt bezpieczeństwa podczas uprawiania wspinaczki itd .;
• odpowiednie leczenie każdej patologii płuc, które może prowadzić do osłabienia miąższu płucnego;
• odrzucenie złych nawyków - palenie, używanie alkoholu i narkotyków;
• zdrowy styl życia, który pomaga utrzymać zdrowie płuc.

Zapobieganie wtórnym zerwaniom płuc jest następujące:

• właściwy transport ofiary;
• unikanie przez pacjenta kaszlu, śmiechu, jakichkolwiek nadmiernych działań z boku ciała, a w szczególności skrzyni (zakrętów, zakrętów);
• odpowiednie leczenie złamań żeber.

Prognoza

Rokowanie w przypadku pęknięcia płuc jest różne i zależy od:

• zakres szkód;
• rozwój powikłań;
• terminowość opieki medycznej.

Powierzchowne złamania płuc z szybkim rozpoznaniem można leczyć bez żadnych trudności. Głębokie pęknięcia wymagają szybkich rozwiązań (w szczególności na korzyść operacji) i często prowadzą do śmierci..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant