Patologia ciąży

Pęknięcie macicy

Kiedy integralność ściany macicy jest osłabiona podczas ciąży lub podczas porodu, mówią, że macica jest zerwana. Ta patologia jest uważana za jedną z złowieszczych powikłań położniczych i zajmuje 7 miejsce w serii wyzwalaczy matczynej śmiertelności. Pierwszy opis pęknięcia macicy odnotowany w 16 wieku. Najczęściej macica jest rozdarta w pracy (92-90%), rzadziej w czasie ciąży i w ostatnich tygodniach. Do 28 tygodnia ciąży ta patologia praktycznie nie jest obserwowana..

Zwróć uwagę

Pęknięcia macicy obserwuje się w 0,05 - 0,1% ogólnej liczby urodzeń. Według statystyk WHO patologia wynosi 0,05-0,3% wszystkich porodów, a jej częstotliwość po przeniesieniu cesarskiego cięcia wzrasta do 1%. Śmiertelność 18,6 matki i 40 zgonów płodów przypada na 100 złamań. Jeśli nie ma pomocy medycznej, kobiety umierają w 100% przypadków, a płód w 70%..

Klasyfikacja przerw

Systematyzacja patologii zaproponowana przez Persianinova jest najbardziej popularna wśród położników z całego świata:

  1. Do czasu wystąpienia:
    • pęknięcie macicy w okresie ciąży;
    • macica pęka w porodzie.
  2. Zgodnie z mechanizmem rozwoju:
    • spontaniczne (powstają niezależnie bez zewnętrznych interwencji) i obejmują: mechaniczną (istniejącą mechaniczną barierę dla wydalenia płodu), histopatyczną (dystroficzną transformacją ściany macicy), mechanohistopatyczną (połączenie mechanicznej bariery i patologii ścianki owocowej).
    • gwałtowne (wynik interwencji medycznych, uraz brzucha) obejmują: traumatyczne (korzyści położnicze: pobranie próżniowe płodu, użycie kleszczyków, upadek, uderzenie w brzuch), mieszanie (nadmierne rozciąganie dolnego segmentu macicy, co jest połączone z wpływem zewnętrznym).
  3. Downstream:
    • grożenie;
    • rozpoczęty
    • przerwać.
  4. Według stopnia naruszenia integralności ściany:
    • łza lub crack;
    • niekompletne (bez wnikania do jamy brzusznej, gdy tylko warstwa śluzowa jest uszkodzona lub w połączeniu z myometrium);
    • pełny (przenika do jamy brzusznej, wszystkie warstwy macicy są uszkodzone, płód znajduje się w jamie brzusznej).
  5. Według lokalizacji:
    • uszkodzenie macicy;
    • uszkodzenie korpusu szybu owocowego;
    • uszkodzenie dolnego segmentu narządu;
    • oddzielenie organów od sklepień pochwowych.
Jest ważny

Najczęściej uszkodzenie ściany macicy występuje wzdłuż żebra narządu, w dolnym odcinku lub wzdłuż blizny po operacjach narządu w przeszłości (dostawa brzucha, wycięcie węzłówka mięśniowego lub kąt macicy w przypadku ciąży pozamacicznej).

Do tej pory wskazania do dostarczania brzucha znacznie wzrosły, częstotliwość stosowania kleszczy położniczych i operacji embriotomicznych zmniejszyła się, w wyniku czego liczba gwałtownych urazów w pojemniku płodowym znacznie się zmniejszyła..

Osobno wyznaczyć stopień uszkodzenia szyjki macicy:

  • I - szyja jest rozdarta do 2 cm lub mniej;
  • II - przerwa 2 cm lub większa, nie osiąga pochwy pochwy;
  • III - luka rozciąga się do skarbca pochwy (wymaga ręcznej kontroli macicy, aby zapobiec jej uszkodzeniu).

Przyczyny pęknięcia macicy

Przyczyny i mechanizmy początku patologii dzielą się na 3 grupy.. Do grupy 1 etiopatogenezy zerwania narządu zalicza się obecność trudności mechanicznych przy narodzinach dziecka:

  • zwężenie miednicy (kliniczne lub anatomiczne);
  • guzy miednicy, szyjki macicy (węzły myomatyczne, guzy pozaotrzewnowe, torbiele jajników);
  • duże owoce;
  • szyjkowe, zwężenie bliznowacenia pochwy;
  • pozycja boczna;
  • asynclitism 3 degrees;
  • wodogłowie płodu;
  • patologiczne zmiany pierścienia kości miednicy (krzywica, nowotwory, złamania w przeszłości);
  • prostownikowe wprowadzenie głowy płodu;
  • infantylizm narządów płciowych.

Strukturalne zmiany ściany macicy należą do grupy 2 etiopatogenezy, co przyczynia się do utraty ich elastyczności. W rezultacie ściany ciała nie są w stanie wytrzymać obciążenia w procesie wzrostu płodu i rozciągnięcia macicy lub w procesie skurczów macicy podczas porodu. Ta grupa obejmuje dystroficzne zwyrodnienie mięśniówki macicy:

  • pooperacyjna blizna na narządach;
  • historia skomplikowanej pracy (ropiejące choroby septyczne, ręczne oddzielanie porodów, kontrola macicy, łyżeczkowanie po urodzeniu);
  • trzy lub więcej narodzin w przeszłości;
  • wielokrotne poronienia, łyżeczkowanie macicy;
  • duża liczba endometrium;
  • chirurgia narządów (powtórzone cięcie cesarskie, miomektomia, zszywanie otworu perforacyjnego).

Trzecia grupa czynników etiopatogenetycznych obejmuje gwałtowny efekt wywierany na organ, który powoduje jego pęknięcie:

  • korzyści położnicze w pracy (embriotomia, użycie kleszczy położniczych, ekstraktor próżniowy);
  • zaniedbana pozycja boczna (ramię vkolachivanie w małej miednicy z utratą uchwytu);
  • Rodostymulacja za pomocą uterotoników lub prostaglandyn bez uwzględnienia przeciwwskazań;
  • usunięcie płodu przez koniec miednicy lub z wprowadzeniem prostownika lub niepełnym rozszerzeniem szyi);
  • nieprawidłowe wykonanie odbioru Christellera.

Pęknięcia macicy: jak się zamanifestować

Objawy patologii są determinowane przez jej stadium i etiopatogenezę. Uszkodzenie mechaniczne ściany macicy obserwuje się tylko przy porodzie, gdy rozmiar miednicy nie odpowiada rozmiarowi płodu.

Groźna przerwa

Symptomatologia zagrożenia pęknięciem przedziału owoców wynika z nadmiernego rozciągania dolnego odcinka narządu (jego grubość zmniejsza się do 0,1 cm, a normalnie wynosi 0,3-0,5 cm). Charakterystyczna klinika pojawia się po wypuszczeniu wody. Matka w porodzie jest zaburzona częstymi i bardzo bolesnymi skurczami, których intensywność stale rośnie. Kobieta jest niespokojna podczas walk i chwil spokoju. Z biegiem czasu przerwa między skurczami macicy jest krótsza, oddech i bicie serca stają się częstsze, temperatura wzrasta do liczby podgorączkowych. Wysoki poziom pęcherza nad kością łonową jest spowodowany uciskiem jego najczulszej części dziecka. Oddawanie moczu z powodu kompresji pęcherza staje się trudne, krew pojawia się w moczu.

Wysokie odkrycie pierścienia skurczowego z powodu nadmiernego rozciągnięcia dolnego odcinka narządu uważa się za patognomiczny objaw zagrożenia pęknięciem. Pierścień jest dobrze zwizualizowany na poziomie pępka lub nieco wyższy, dzieląc macicę na 2 części, co daje jej konfigurację klepsydry.

Górna połowa narządu jest bardzo gęsta, wyraźnie określona i odrzucona w prawym lub lewym podżebrze. Dolna część jest szersza i mglista. Palpacja okrągłych więzadeł drzewa owocowego jest bolesna, występuje napięcie i asymetryczny układ (jeden powyżej, drugi poniżej). Palpacja dolnej części narządu jest ostro bolesna, obserwuje się jej napięcie, co uniemożliwia obmacywanie części płodu (jest to całkowicie w dolnym odcinku).

Badanie pochwy ujawnia obrzęk sromu, pochwy i szyjki macicy. Przednia warga szyjki macicy może zostać naruszona, staje się fioletowo-niebieska. Pomimo pełnego otwarcia gardła, część prezentacyjna jest wysoka, na niej wyczuwalny jest ogromny guz ogólny, co stwarza iluzję jego niskiego położenia..

Ze względu na konwulsyjne i długotrwałe skurcze macicy zaburzony jest przepływ krwi przez krew i macicę.. W przypadku braku działania dochodzi do niedotlenienia płodu, co prowadzi do uszkodzenia mózgu i śmierci przedporodowej..

Rozpoczęta przerwa

Towarzyszy mu uszkodzenie warstwy mięśniowej ciała (łza) w dolnym segmencie. Z powodu uszkodzenia naczyń zaczyna się tworzyć krwiak, który determinuje objawy tego stadium patologii. Kobieta w ciąży rodzi erekcyjną fazę szoku, objawiającą się silnym podnieceniem, wyraźnym lękiem, rozszerzonymi źrenicami, zaczerwienieniem twarzy, tachykardią i płaczem. Nasilenie i skurcze napadów wzrastają, zespół bólowy jest wyraźny. Ze względu na powstały krwiak, znaczny ogólny guz, podrażnienie mięśniówki macicy, kobieta zaczyna naciskać, chociaż głowa jest wysoka.

Izolacja wydzieliny krwi lub krwi z kanału rodnego potwierdza początek luki. Dziecko doświadcza ostrej hipoksji, co może skutkować śmiercią wewnątrznaczyniową..

Luka

Charakteryzuje się niezwykle ostrym bólem na szczycie jednej z walk. Szok w fazie erekcji zostaje zastąpiony szokiem. Ogólna aktywność całkowicie ustaje, pacjent przestaje się śpieszyć i krzyczeć, podniecenie przeradza się w apatię. Objawy krwawienia wewnątrzbrzusznego nasilają się: bladość skóry, błony śluzowe, rozszerzenie źrenic, cofanie się wzroku, zwiększone i osłabione tętno (włókniste), gwałtowny spadek ciśnienia krwi, płytki i częsty oddech, dezorientacja i utrata przytomności.

Po zerwaniu przedziału z owocami dziecko opuszcza jama i wchodzi do żołądka.

Obecna część płodu jest przesunięta w górę, staje się mobilna i znajduje się powyżej wejścia do miednicy. Możliwe jednoczesne uwolnienie płodu do jamy brzusznej z łożyskiem. Części dziecka są odczuwalne bezpośrednio pod ścianą brzucha, umiejscowiona w pobliżu macica znajduje się w pobliżu. Żołądek jest opuchnięty, pojawiają się objawy podrażnienia otrzewnej.. Krew uwalniana jest z kanału rodnego (jej ilość jest nieznaczna lub umiarkowana), a płód umiera natychmiast po zerwaniu. Jeśli macica zostanie uszkodzona pod koniec okresu wydalenia, dziecko rodzi się w ciężkiej uduszeniu..

Histopatyczna luka

Patologia wywołana przez dystrofię mięśniówki macicy lub blizny przebiega ze zużytą kliniką. Pęknięcie ciała w obecności pooperacyjnej blizny może wystąpić w czasie ciąży i porodu.

Manifestacje zagrożenia pęknięciem wzdłuż blizny podczas okresu ciąży są określane przez odruchowe podrażnienie ciemieniowej otrzewnej w okolicy rozbieżności blizny. Przejawia się przez nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, które później zanikają, częściej w prawo, co jest uważane za zapalenie wyrostka robaczkowego. Jeśli blizna znajduje się z tyłu narządu, bóle w okolicy lędźwiowej są niepokojące, co jest mylące z kolką nerkową. W niektórych sytuacjach ból jest wykrywany bezpośrednio w obszarze pooperacyjnej blizny podczas badania palpacyjnego.

Luce, która zaczęła się w okresie ciąży, towarzyszy powstawanie krwiaka, który objawia się nadmiernym napięciem macicy, wydzielina krwi z dróg rodnych (nie zawsze), objawy ostrej niedotlenieni wewnątrzmacicznej.

Jest ważny

Pęknięcie w czasie ciąży, oprócz objawów zagrożenia i początku pęknięcia, charakteryzuje się objawami bólu i / lub szoku krwotocznego. Stan pacjenta pogarsza się dramatycznie, osłabienie łączy się z zawrotami głowy, wzrost palpitacji, spadek ciśnienia krwi, skóra i błony śluzowe stają się blade.

Diagnostyka

Ponieważ patologia odnosi się do nagłych chorób, jej rozpoznanie należy przeprowadzić szybko, aby podjąć natychmiastowe działania terapeutyczne.. Późna diagnoza lub błędna interpretacja zidentyfikowanych znaków znacznie zwiększa prawdopodobieństwo śmierci matki i dziecka. Wykrywanie pęknięcia macicy opiera się na dokładnej historii i dokładnym badaniu fizykalnym pacjenta. W razie wątpliwości wykonuje się ultrasonografię położniczą..

Anamnestic gromadzenie danych pomaga określić:

  • charakter zespołu bólowego, jego lokalizacja;
  • obecność / brak krwioobiegu z dróg rodnych;
  • przeniesiona patologia ginekologiczna (choroby zapalne, nowotwory, torbiele sfery rozrodczej, operacje na macicy);
  • parzystość;
  • przebieg, wynik poprzednich ciąż (spontaniczne, sztuczne przerywanie, skomplikowany poród, powikłania w okresie poporodowym).

Badanie fizykalne obejmuje:

  • liczenie bicia serca, częstość oddechów;
  • pomiar ciśnienia krwi;
  • palpacja brzucha (szczególną uwagę zwraca się na bliznę pooperacyjną po porodzie brzusznym);
  • pomiar chłodziwa, VSDM;
  • ocena tonusa drzewa owocowego;
  • pozycja i prezentacja płodu.

Wykonuje się kardiotokografię w celu oceny czynności życiowej płodu. Niepowodzenie blizny po poprzednim cięciu cesarskim ocenia się za pomocą ultradźwięków. Na niższej blizny wskazuje, że jego grubość jest mniejsza niż 0,3 cm na całej długości lub w niektórych miejscach.

Jest ważny

Ocenę blizn po operacji na macicy należy wykonać przy każdym planowanym USG płodu (trzy razy w czasie ciąży) i zawsze przy porodzie. W razie potrzeby liczba skanów ultrasonograficznych w okresie ciąży i przy porodzie wzrasta.

Taktyka położnicza

Leczenie łez macicznych odbywa się wyłącznie chirurgicznie, niezależnie od stadium patologii, okresu porodu, okresu ciąży (uszkodzenie blizny pooperacyjnej). U noworodków wprowadza się środki zwiotczające mięśnie z dalszą intubacją tchawicy w celu zatrzymania porodu. Po wykonaniu cięcia cesarskiego.

Zwróć uwagę

Taktyka położnicza około 30 lat temu w przypadku zagrożenia pęknięciem narządów i śmiercią płodu przez płód miała na celu przeprowadzenie operacji niszczenia owoców. Do chwili obecnej, ze względu na dużą inwazyjność embriotomii i nadmierne rozciągnięcie dolnego segmentu, pokazano poród brzuszny (wysokie ryzyko gwałtownego uszkodzenia płodu).

Operację należy wykonać tak szybko, jak to możliwe. Dostęp operacyjny - mediana laparotomii. Wielkość operacji zależy od stanu kobiety, etapu i lokalizacji uszkodzenia. Jeśli to możliwe, macica zostaje zachowana. W procesie łokciowym usuwa się ablację, płód, łożysko i skrzepy krwi z macicy lub brzucha. Po usunięciu dziecka i porodzie dokładnie obejrzyj ściany macicy, łącząc odkryte zmiany. Kiedy pęknięcie nastąpi, jego brzegi zostaną wycięte, rana zostanie zszyta. Jeśli rana narządu jest duża w wyniku zmiażdżenia tkanki, wykonuje się histerektomię. Po zszyciu lub usunięciu macicy wykonuje się rewizję narządów jamy brzusznej. Jeśli to możliwe, przeprowadza się autohemotransfuzję (przetoczenie własnej krwi pacjenta po usunięciu z jamy brzusznej i filtracji).

Przed, w trakcie i po operacji wykonywane są pomiary terapii anty-szokowej i uzupełniania BCC. Przeprowadzono również profilaktykę, leczenie DIC i antybiotykoterapię..

Sozinova Anna Vladimirovna, ginekolog-położnik