Tubylko-otrzewnowe opcje diagnostyczne i terapeutyczne

Niepłodność w probówce to niezdolność do zajścia w ciążę z powodu zmian funkcjonalnych lub strukturalnych w jajowodach. Niepłodność w otrzewnej nazywa się brakiem ciąży z powodu obecności zrostów w miednicy. Ponieważ u tych samych pacjentów obserwuje się niepłodność jajowodów i otrzewnej, w ginekologii obie postacie są połączone i nazywane są niepłodnością rurkowo-otrzewnową (TPB).

Zwróć uwagę

Według różnych autorów częstotliwość tego rodzaju niepłodności wynosi 20 - 74%.

Anatomia i fizjologia jajowodu

Macicy lub jajowodów pochodzą z obu stron macicy (narożniki macicy), znajdują się w górnej części szerokiego więzadła macicy i są wysyłane do jajników. Na jednym końcu jajowody wychodzą do macicy, z przeciwnej strony do jamy brzusznej, bliżej jajników.. Hodowca jaj ma kilka działów.:

• śródmiąższowe, zlokalizowane głęboko w ścianie macicy;
• izotermiczne, fizjologicznie zwężające;
• ampullar, rozwijający się w średnicy bezpośrednio za przesmykiem;
• lejek wyposażony w frędzlowe wyrostki (pokrywa jajnik).

Długość jajowodu około 10 - 12 cm, średnica od 1 do 10 mm (w zależności od działu). Ściana jajowodu ma trzy warstwy: wewnętrzną pokrywa błona śluzowa, środkowa - mięśnie gładkie, zewnętrzna otoczona jest błoną śluzową..

Fizjologia

Ze względu na kurczenie się warstwy mięśniowej jajowodów powstaje ich perystaltyka, której ruchy są kierowane z amputacyjnej części jajowodu w kierunku macicy. Największą aktywność perystaltyki charakteryzuje początek owulacji. W przeddzień owulacji wzrasta dopływ krwi żylnej do rurki, co prowadzi do obrzęku i zmniejsza odległość między jajnikami i lejkami. Funkcje jajowodów obejmują:

• przechwytywania jaj lejek;
• transport nasienia z jamy macicy we ampullary;
• nawożenie;
• dostarczenie zapłodnionego jaja do macicy w celu dalszej implantacji.

Klasyfikacja

TPB wynika z dwóch czynników:

1. Współczynnik rury:

• funkcjonalny typ niepłodności rurek - nie ma zmian anatomicznych jajowodów, występuje jedynie zaburzona kurczliwość rurek w postaci hipotonii, hipertonii lub dyskoordynacji;
• niepłodności tubylczej typu organicznego - reprezentowanej przez transformacje anatomiczne (niedrożność) jajowodów lub ich brak.

2. Czynnik otrzewnowy: niepłodność otrzewnowa została zdiagnozowana u 40% pacjentów i spowodowana obecnością zrostów w miednicy, które wystąpiły po operacji, chorobie zapalnej lub na tle endometriozy.

TPB, jak również inne formy niepłodności, dzieli się na pierwotne (w ogóle nie ciąża) i wtórne (w przeszłości były ciąże). W systematyzacji TPB jego stopień ma znaczenie:

• względna niepłodność - koncepcja poczęcia i późniejsze rozpoczęcie ciąży w naturalny sposób jest możliwe po poddaniu się pewnym zabiegom;
• absolutna niepłodność - naturalne zajście w ciążę jest niemożliwe ze względu na całkowitą niedrożność jajowodów lub ich brak (konieczne jest zastosowanie technologii wspomaganego rozrodu).

Przyczyny niepłodności tubal-otrzewnej u kobiet

Przyczyny TBP są zróżnicowane i zależą od ich postaci:

• Zaburzenia czynnościowe jajowodów. Wyzwalaczami tego rodzaju patologii są: przewlekły stres, labilność psychiczna, brak równowagi hormonalnej (zakłócenie produkcji hormonów płciowych, hiperandrogenizm w różnych genezie), zaburzenia produkcji prostaglandyn, wrodzona patologia jajowodu (długie, zawiłe lub obecność cyst embrionalnych, zrosty śródstawne lub zwężenie).
• Organiczne zmiany jajowodów. Spowodowane przez choroby zapalne miednicy (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przyzębia, zapalenie torebki zastoinowej, zapalenie wyrostka robaczkowego), zabiegi chirurgiczne, procedury diagnostyczne (histerosalpingografia, chirurgia ginekologiczna i ogólna, zakończenie ciąży, hydrotubacja, łyżeczkowanie macicy). Ponadto niedrożność jajowodów może powodować powstawanie guzów miednicy, ściskanie rurek (węzły miśniowe, torbiele jajników), zewnętrzną endometriozę, ropne i septyczne powikłania po porodzie.

Jest ważny

Endometrioza przyczynia się do powstawania TPB nie tylko ze względu na powstawanie zrostów wokół rur, ich nadmierne dokręcanie i skręcanie, ale także przez wzrost heterotopii endometrium w jamie jajowodu, co powoduje ich niedrożność.

• Niepłodność otrzewnowa. Tworzenie się zrostów w miednicy następuje po cierpieniu na choroby zapalne sfery rozrodczej i operacji (wycięcie wyrostka robaczkowego, konserwatywna miomektomia, operacja przydatków).

Patogeneza

Głównym punktem w mechanizmie rozwoju TPB jest trudność w transporcie dojrzałego jajeczka z jajnika do światła przewodu i podczas zapłodnienia, dostarczenie zarodka do jamy macicy. Jeśli światło w rurce jest całkowicie zamknięte, penetracja komórki jajowej i nasienia do niej staje się niemożliwa. W przypadku niepłodności tubalnej, perystaltyka rurki ulega zaburzeniu (przyspiesza, spowalnia lub nie współkoordynuje), co prowadzi do zbyt wczesnego (przed zapłodnieniem) jajeczka wnikającego do jamy macicy lub do jej późnego podania do macicy, w wyniku czego zarodek przyczepia się do rurki (ciąża jajowodów).

Objawy niepłodności tubal-otrzewnej u kobiet

Typowe objawy wskazujące na obecność TPB są nieobecne. Niepłodność jest dowodem niezdolności do poczęcia w ciągu roku regularnego życia seksualnego bez stosowania antykoncepcji.. W przypadku bezpłodności jajowodów i / lub otrzewnej mogą wystąpić następujące objawy kliniczne:

• stałe, zmienne natężenie bólu w dolnej części brzucha;
• zwiększony ból przy zmianie pozycji ciała lub wysiłku fizycznego;
• Algomenorrhea;
• zaburzenia oddawania moczu, defekacji (częste oddawanie moczu, zaparcia i ból podczas wypróżniania);
• dyspareunia;
• białe (od żółtawego do zielonkawego, cipki).

Wszystkie powyższe objawy, z wyjątkiem patologicznego wyładowania, są spowodowane przez zrosty w miednicy.

Zwróć uwagę

Funkcja menstruacyjna z TPB z reguły nie jest zepsuta, zachowany jest rytm i częstotliwość miesiączki.

Jak zdiagnozować niepłodność wodniczki

Rozpoznanie TBP rozpoczyna się od zebrania historii pacjenta, w której lekarz stwierdza obecność przewlekłych zapalnych chorób ginekologicznych i pozagałkowych (przewlekłe zapalenie przydatków, zapalenie migdałków, zapalenie ucha, zapalenie jelita grubego), przebieg poaborcyjnej, poporodowej i pooperacyjnej, algomenorrhea, dyspareunia, zespół bólu miednicy. Liczy się liczba partnerów seksualnych u pacjenta, obecność w nich chorób zapalnych układu moczowo-płciowego. Ponadto badanie historii obejmuje przeniesione manipulacje terapeutyczne i diagnostyczne (wyłysk macicy, wykrycie macicy, histeroskopia itp.).

Badanie ginekologiczne pomaga zidentyfikować pośrednie objawy zrostów i przewlekłego zapalenia przydatków: powiększone i bolesne wyrostki, bóle okolicy pachwinowej, skrócenie sklepienia pochwowego, ograniczenie ruchomości macicy i odchylenie w bok (z tyłu, z prawej lub lewej strony).

Z zastosowanych metod badań laboratoryjnych:

• bakterioskopia rozmazów pochwy (ściana pochwy, szyjka macicy, cewka moczowa);
• czołg wysiew wydzielin pochwy (identyfikacja patogenu, określenie jego wrażliwości na antybiotyki);
• PCR do diagnozy ukrytych infekcji narządów płciowych (chlamydia, ureaplasma, cytomegalowirus, itp.).

Diagnostyka instrumentalna:

• Hysterosalpingografia. Główna metoda wykrywania TPB. Polega na wprowadzeniu kontrastu do światła jajowodów w celu ustalenia ich drożności i zmian strukturalnych (zwężenie, torbiele, zrosty). Odbywa się on w piątym - siódmym dniu cyklu (w drugim można uzyskać fałszywy wynik niedrożności jajowodów z powodu zmian wydzielniczych w błonie śluzowej macicy). Niedostępne w okresach zaostrzenia przewlekłych chorób zapalnych (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przydatków) i krwawienia..
• Histerosalpingografia ultrasonograficzna. Jest to łagodniejsza metoda w porównaniu z rentgenem, to wprowadzenie soli fizjologicznej do jajowodów. Oceny ich stanu dokonuje ultradźwiękowy aparat diagnostyczny. Przeciwwskazania i warunki wykonania są takie same jak w przypadku histerosalpingografii rentgenowskiej.
• Cytoperturbacja. Metoda polega na dmuchaniu ditlenkiem węgla lub powietrzem jajowodowym w celu oceny ich aktywności skurczowej. Przeprowadzana jest w pierwszej fazie cyklu pod warunkiem, że nie ma procesów zakaźnych w sferze seksualnej. Pozwala na ustalenie drożności jajowodu (pozytywny objaw phrenicus: ból w okolicy nadobojczykowej po prawej, ból w barkach).
• Falloposcopy. Polega ona na badaniu błony śluzowej jajowodów za pomocą endoskopu, który jest wkładany od strony macicy. Zabieg jest przeciwwskazany w przypadku podejrzenia ciąży, krwawienia, zapalenia, raka szyjki macicy, ciężkiej patologii pozagenitalnej..
• Laparoskopia. Najbardziej informatywna metoda. Umożliwia zdiagnozowanie zrostów, ich częstości występowania i chorób współistniejących (endometrioza, mięśniak podkolnisty, nowotwory jajnika).

Leczenie niepłodności tubal-otrzewnej u kobiet

Aby wyeliminować TPB zastosować leczenie zachowawcze i leczenie chirurgiczne (określone przez formę patologii). Terapia niepłodności tubusem typu funkcjonalnego obejmuje:

• psychoterapia, normalizacja stanu emocjonalnego;
• autosugestia - autosugestia, że ​​niepłodność jest uleczalna;
• środki uspokajające, uspokajające;
• przeciwskurczowe (normalizacja kurczliwości owodu);
• inhibitory syntezy prostaglandyn (usuwanie hipertonusa jajowodów): indometacyna, nurofen);
• korekcja nierównowagi hormonalnej;
• fizjoterapia (balneoterapia, elektryczna stymulacja jajowodów, SMT).

Metody konserwatywnej terapii organicznych uszkodzeń rur i procesu klejenia:

• antybiotykoterapia po wykryciu wrażliwości na leki wyizolowanego patogenu;
• stymulacja odporności (immunomodulatory, środki wzmacniające, witaminy);
• terapia absorpcyjna (enzymy: prodigiosan, lidaza, biostymulanty: aloes, metyluracyl, hormony: kortykosteroidy, tampony, dmuchanie rur);
• fizjoterapia (fonoforeza enzymów, NLPZ, biostymulanty, elektryczna stymulacja jajowodu i macicy, kąpiele ginekologiczne);
• masaż ginekologiczny.

Interwencja operacyjna

Metoda chirurgiczna w leczeniu TPB jest uważana za najbardziej skuteczny sposób na wyeliminowanie problemu i zaleca się stosowanie od 6 do 12 miesięcy po leczeniu zachowawczym w przypadku braku efektu (ciąża nie występuje).

Preferowane są techniki laparoskopowe, w których inwazyjność obsługiwanych tkanek jest mniejsza, zatem istnieje mniejsze ryzyko tworzenia nowych zrostów, przywrócenie zdolności do pracy następuje szybciej, możliwość operacji rekonstrukcyjnych na jajowodach jest szersza.

Jest ważny

W przypadku braku efektu leczenia chirurgicznego lub w sytuacji beznadziejnej pacjentowi zaleca się skorzystanie z IVF. Ale jeśli ciąża nie wystąpi lub jest niemożliwa, wykonując IVF, szansa na zostanie matką daje zastępcze macierzyństwo.

Lista rekonstrukcyjnych operacji plastycznych na jajowodach:

• salpingolysis - polega na rozwarstwieniu zrostów i uwolnieniu jajowodów, eliminacji ich nadmiaru;
• fimbrioliza w połączeniu z fimbrioplastyką - zrosty grzybów jajowodów są przeprowadzane ze zrostów fimbrii, a następnie przywracania ich wejść
• salpingostomia - tworzenie nowej dziury w obszarze wzrostu ampułki rurkowej;
• salpingosalpingoanastamosis - zwężająca się część rury jest wycinana z dalszym nałożeniem zespolenia pomiędzy jej zdrowymi końcami;
• Przeszczepienie rurki - pokazane, gdy jajowód jest zatkany w części śródmiąższowej, na poziomie zdrowej części (przymocowanej do kąta macicy).

Operacje mikrochirurgiczne na jajowodach nie są wykonywane w przypadku:

• gruźlica narządów płciowych;
• wiek powyżej 35 lat;
• endometrioza 3-4 stopni;
• bezpłodność powyżej 3 lat;
• wyraźne zrosty;
• wewnątrzmaciczne masy (węzły myomatyczne, polipy);
• znaczące hydrosalpekssy, jeżeli po ich wycięciu pozostaje 5 lub mniej cm zdrowej części rury;
• częste zaostrzenia przydatków.

Prognoza

Zależy od stopnia i formy TPB. Początek ciąży w pierwszym roku po leczeniu operacyjnym obserwuje się u 20 - 50% pacjentów, w kolejnych latach zmniejsza się prawdopodobieństwo zapłodnienia. IVF prowadzi do ciąży u 35-40% kobiet..

Sozinova Anna Vladimirovna, ginekolog-położnik