Przyczyny chorób zakrzepowo-zatorowych, objawy, leczenie

Choroba pozakrzepowa jest zmianą w tkankach miękkich kończyn dolnych, które rozwijają się z powodu ciągle obserwowanej trudności z wypływem krwi, co jest następstwem przeniesionej zakrzepicy (zatkanej skrzepami krwi) lub zakrzepowego zapalenia żył. Patologia może rozwinąć się kilka lat po przeniesieniu tych chorób..

Choroba zwana jest również zespołem pozakrzepowo-żyłowym (PTFS). Jest w kompetencji chirurgów naczyniowych, w dużych klinikach o węższej specjalizacji lekarzy specjalistów - flebologów (lekarzy zajmujących się pacjentami z chorobami żylnymi) oraz w małych szpitalach - chirurgach ogólnych.

Przyczyny i rozwój choroby

Gdy zakrzepica w świetle naczynia tworzy się skrzep krwi (skrzepy krwi). Jeśli zalecono odpowiednią terapię, proces tworzenia skrzepliny zatrzymuje się, skrzep pozostaje w naczyniu o wymiarach, które był w stanie urosnąć z powodu patologii krwi i samych naczyń.

Po zatrzymaniu zakrzepicy uformowany skrzep przechodzi:

• zniszczenie;
• zastąpienie przez elementy tkanki łącznej.

Niszczenie mas zakrzepowych następuje z powodu tzw. Lizirovanie - procesu "korodującego" elementu skrzepu krwi, który jest wykonywany przez enzymy lityczne (związki biologiczne, które mogą topić się i / lub rozpuszczać tkankę i inne substraty biologiczne).

W zależności od tego, czy przeważa proces destrukcji lub wymiany tkanki łącznej, rozwijają się następujące zmiany żył:

• jeśli enzymy lityczne są aktywne, wówczas w skrzepie powstaje tunel. Istnieje tak zwana rekanalizacja statku - wznowienie jego drożności;
• jeśli dominuje tworzenie się elementów tkanki łącznej (nawet na tle rozpuszczania się skrzepliny), skrzep krwi jest stopniowo zastępowany przez te skrzepy. Powstaje okluzja - zablokowanie światła naczynia żylnego, dosłownie rośnie.

Ale nawet jeśli zostanie przywrócone światło dotkniętej żyły - w tym miejscu nie będzie miało już takich właściwości fizjologicznych, jakie posiadało do czasu powstania skrzepliny. Normalnie w żyle znajdują się zastawki, dzięki którym krew płynie tylko w jednym kierunku. Podczas krzepnięcia i łączenia się z procesem zapalnym są niszczone i działają nieprawidłowo.

Rezultatem wszystkich tych procesów (niezależnie od tego, czy przeważają rozpuszczanie się skrzepu krwi, czy przerost światła naczynia przez elementy tkanki łącznej) staje się brak prawidłowego przepływu krwi w głębokich żyłach kończyn dolnych. Ponieważ urządzenie zaworowe żył nie zostało przywrócone, to uszkodzenie jest trwałe.

Z powodu naruszenia przepływu krwi zachodzą następujące procesy:

• krew w żyłach stagnacja;
• ciśnienie w nich wzrasta;
• z tego powodu żyły są rozszerzone, co łączy głębokie żyły z powierzchownymi.

Krew zaczyna się wypływać w powierzchowne żyły - są również zaangażowane w proces patologiczny, przestają działać poprawnie. W rezultacie, z powodu skrzepliny w żyle głębokiej, wszystkie żyły nóg są wciągane w proces patologiczny. W tkankach kończyn dolnych w sensie dosłownym krwi osadza się (akumuluje).

Niewydolność krążenia prowadzi do niedożywienia tkanek kończyn dolnych. Prowadzi to do powstawania owrzodzeń troficznych - owrzodzeń o różnej głębokości, występujących z powodu "głodu" tkanek..

Ponieważ odżywianie mięśni cierpi z powodu opisanych procesów, osłabiają one i stają się niezdolne do zapewnienia przepływu krwi przez żyły. Powstaje błędne koło, rosną patologiczne zmiany, w wyniku których rozwija się niewydolność żylna..

Jest ważny

Proces ten może być jedno- i dwustronny - w zależności od tego, czy skrzepy krwi utworzyły się w żyłach jednej lub obu kończyn dolnych. Często jest jednostronny..

Objawy

Choroba zakrzepowa może rozwijać się w dwóch postaciach:

• obrzękliwy;
• spuchnięte-żylaki.

Forma obrzędowa PTFS charakteryzuje się trwałym obrzękiem, który pokrywa miękkie tkanki kończyn dolnych.

Dzięki postać spuchniętej-żylakowej nie tylko obrzęk nóg, ale także zmiany patologiczne w żyłach powierzchownych.

Istnieją również trzy etapy przebiegu klinicznego opisanej patologii:

• pierwszy - z powstawaniem przemijającego obrzęku i rozwojem "zespołu ciężkiej nogi";
• drugi - z powstawaniem trwałego obrzęku i powstawaniem różnych zaburzeń troficznych, z wyjątkiem owrzodzeń troficznych;
• trzeci - z powstawaniem uporczywego, trwałego obrzęku i powstawaniem owrzodzeń troficznych.

Zaburzenia troficzne obserwowane w drugim etapie prowadzą do rozwoju takich patologii, jak:

• naruszenie pigmentacji (naturalnego koloru) skóry;
• wyprysk - zmiany skórne, w których wysypki tworzą się w formie grudek z płynem surowiczym i obrzękiem, są zakłócane przez swędzenie dotkniętych fragmentów skóry;
• lipodermatosclerosis (lub indifative cellulitis) - bliznowacenie zwyrodnieniowe skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej.

Wrzody troficzne, które powstają w trzecim etapie opisywanej patologii, stanowią naruszenie integralności skóry o następujących cechach:

• według lokalizacji - rozwijać się w projekcji dotkniętych żył, przy dalszym postępie choroby rozprzestrzeniającym się poza tę projekcję;
• w rozmiarze - początkowo owrzodzenie troficzne może mieć niewielkie rozmiary, od 0,5 cm, i wzrastać wraz z postępem choroby. W zaawansowanych przypadkach, z dekompensacją lub niedostatecznym leczeniem, owrzodzenia mogą pokrywać większość skóry kończyny dolnej. U wielu pacjentów zaburzenia troficzne są natychmiast wskazane na raczej rozległym obszarze skóry, co wiąże się ze znacznym uszkodzeniem żył głębokich i odpiszczelowych;
• w formie - forma owrzodzeń troficznych na początkowych etapach może zdalnie zbliżyć się do zaokrąglonej, a następnie owrzodzenia mogą uzyskać inny nieregularny kształt, ponieważ proces owrzodzenia rozprzestrzenia się na bardziej rozległe obszary skóry;
• dogłębnie - często płytkie, do głębokości 0,5 cm;
• według ilości - pojedynczy lub wielokrotny. Przy równoczesnym powstawaniu kilku owrzodzeń troficznych, we wczesnych stadiach choroby istnieją one w izolacji, a następnie wraz ze wzrostem mogą się połączyć w jedną dużą powierzchnię wrzodziejącą;
• według koloru - nienasycona czerwień;
• według treści - brudny odcień w postaci płatów można obserwować u dołu owrzodzenia.

Pierwsze niewyraźne oznaki choroby pozakrzepowej mogą pojawić się kilka miesięcy po wystąpieniu zakrzepicy w kończynach dolnych. Ale mogą również wystąpić kilka lat po tej chorobie, chociaż, jak się wydawało, po leczeniu, fizjologiczne dobro przyszło ze strony chorej kończyny.

Objawy najbardziej charakterystyczne dla choroby pozakrzepowej obejmują:

• ból;
• dyskomfort;
• obrzęk;
• drgawki.

Charakterystyka bólu:

• lokalizacja - po pierwsze, pacjent ma ból w nogach w projekcji dotkniętych naczyń żylnych. Co więcej, ból pokrywa rosnący segment nogi, aż do pełnego pokrycia;
• przez dystrybucję, napromieniowanie jako takie nie jest charakterystyczne;
• zgodnie z ich charakterystyką - ból, ucisk, w obszarze powstałych owrzodzeń troficznych, może wystąpić "palący" ból;
• w stopniu nasilenia - we wczesnych stadiach choroby tolerowalne, dodatkowo wzmacniane;
• przez wystąpienie - może wystąpić nawet przed powstaniem widocznych zmian tkanek z dotkniętej kończyny dolnej.

Uczucie dyskomfortu w kończynie objawia się w postaci:

• uczucia bólu - pacjenci często opisują uczucia w następujący sposób: "Jakby coś było w nodze, rośnie ono i miażdży od wewnątrz";
• grawitacja - pacjentowi wydaje się, że jakiś ciężki przedmiot został przywiązany do chorej nogi.

Ból, uczucie bólu i ciężkości pojawia się po raz pierwszy, gdy ładunek kończyny dotkniętej chorobą - podczas chodzenia, biegania lub nawet stania w miejscu. W przypadku stanu bezstresowego, jeżeli pacjent siedzi lub leży, nadając kończynu pozycję skończoną, nasilenie opisanych objawów jest znacznie zmniejszone, pojawia się uczucie ulgi, ale dyskomfort całkowicie nie zanika. Wraz z postępem choroby takie sztuczki nie prowadzą do oczekiwanego złagodzenia stanu pacjenta..

Obrzęk tkanek miękkich dotkniętej kończyny za pomocą PTFS może pojawić się niemal natychmiast wraz z rozwojem tej patologii.. Ich cechy:

• lokalizacja - początkowo mogą być lokalne, w miejscu przejścia chorego naczynia żylnego, następnie są w stanie pokryć coraz więcej miękkich tkanek do stopnia całej piszczelowej z rozłożeniem na stopę;
• na konsystencję tkanek - początkowo miękko-elastyczna, a następnie gęsta;
• przez sztywność - zdolność obrzęk tkanek do przeciwdziałania ciśnieniu zewnętrznemu. Nawet przy zauważalnym ucisku z palcem na tkaninie "wgniecenie" w nich tworzy się płytko i szybko znika.

Obrzęki o różnym nasileniu prędzej czy później rozwijają się we wszystkich, bez wyjątku, u pacjentów z chorobą pozakrzepową. Zmiany tkankowe nie ograniczają się do obrzęku. Po kilku miesiącach włóknista tkanka rozwija się w skórze i tkance podskórnej - pojawia się twardnienie (tak zwane indukcyjne zmiany w tkankach miękkich). W tym przypadku skóra jest zasysana przez tkankę podskórną i traci ruchomość - nie można jej złożyć, a podczas takich prób pojawiają się bolesne odczucia..

Nadmierna pigmentacja skóry jest również podstawowym objawem choroby zakrzepowej.. Jego cechy:

• w kolorze - matowy brązowy odcień;
• w formie - w kształcie pierścienia, wokół całej chorej kończyny;
• lokalizacja - zaczyna się powyżej kostek, a następnie rozciąga się do dolnej części nogi. W zaawansowanych przypadkach może pokryć połowę skóry nogi.

Wraz z postępem choroby w miejscu wystąpienia pigmentacji rozwijają się:

• zapalenie skóry - zapalenie skóry;
• wyprysk - suchy lub płacz, w którym skóra na dotkniętym obszarze przyjmuje postać stale zwilżoną.

W późnych stadiach choroby zakrzepowej, w obszarach o podwyższonej pigmentacji pojawiają się słabo regenerujące (leczące) owrzodzenia troficzne..

Charakterystyka napadów:

• lokalizacja - obejmuje mięśnie nogi, z postępem choroby zakrzepowej w stanie pokryć całą nogę;
• do czasu wystąpienia - mogą wystąpić na tle wysiłku fizycznego na nogach (podczas chodzenia, próbowania biegania, a także statycznego stania w jednej pozycji przez długi czas), ale często rozwijają się również w nocy. Kurcze nocne - charakterystyczny objaw choroby pozakrzepowej;
• pod względem czasu trwania - we wczesnych stadiach patologii mogą one występować przez kilkadziesiąt sekund, a ich postęp może trwać kilka minut;
• przez subiektywne odczucia - bolesne, nie do zniesienia, przynoszą fizyczne cierpienie pacjentom.

Wraz z rozwojem nocnych skurczów sen pacjenta jest zaburzony. Niemożność zasypiania prawidłowo i bolesnych konwulsyjnych doznań prowadzi do tego, że rozwijają się:

• uczucie ogólnego zmęczenia;
• zmniejszenie ogólnej czynności życiowej, która jest pogarszana przez upośledzenie czynnościowe chorej kończyny;
• pogorszenie wydajności - zarówno umysłowej, jak i fizycznej, zmniejszenie wydajności;
• drażliwość;
• u osób z nietrwałym (wrażliwym i zmiennym) układem nerwowym - uczucie ucisku, czasem łzawienie.

Obrzękowo-żylakowa postać choroby zakrzepowo-żylnej rozwija się w 25% wszystkich zdiagnozowanych przypadków patologii.. Pacjenci skarżą się, że pod skórą chorej kończyny pojawiają się kręte, najpierw lekko, potem coraz bardziej wystające żyły. Ze względu na to, że są zaangażowani w proces patologiczny wraz z głębokimi żyłami, objawy kliniczne są jeszcze bardziej widoczne.

Obraz kliniczny choroby pozakrzepowej może rozwijać się różnie - zależy to od:

• stopień rekanalizacji skrzepliny;
• zdolność regeneracji tkanki.

U niektórych pacjentów objawy choroby rozwijają się powoli, przez dość długi czas, są łagodne lub umiarkowanie nasilone, postępując stopniowo. U innych pacjentów obraz kliniczny rozwija się szybko - zaburzenia troficzne mogą pojawić się już w pierwszym miesiącu wystąpienia choroby. W drugim przypadku trwała niepełnosprawność.

Diagnostyka

Zidentyfikowanie choroby pozakrzepowej jest łatwe. W procesie diagnozy lekarz koncentruje się na charakterystycznych dolegliwościach pacjenta, a także bierze pod uwagę fakt, że chorował na zakrzepowe zapalenie żył. W niektórych przypadkach pacjenci z zakrzepowym zapaleniem żył (w szczególności łagodna postać) nie chodzą do lekarza - o tym niuansie należy pamiętać i zapytać pacjenta, czy nie miał przedłużonego wyraźnego obrzęku kończyny dolnej, czy też odczuwał uczucie pęknięcia. Aby dokonać trafnej diagnozy, należy skorzystać z dodatkowych metod badania - fizykalnego, instrumentalnego, laboratoryjnego.

Badanie fizyczne ujawnia następujące:

• po badaniu, obrzęk i pigmentacja skóry są wykrywane, w zaawansowanych przypadkach obecność owrzodzeń troficznych. Podczas badania zauważalne jest, że pacjent jest trudny do zniesienia;
• palpacja (palpacja) kończyny dolnej - tkanki miękkie ubite, sztywne, tętno na tętnicach może zostać osłabione. W obszarze dolnej części nogi można zauważyć wrażliwość tkwiącą kończyny dolnej..

W rozpoznaniu choroby pozakrzepowej stosuje się metody instrumentalne, takie jak:

• Reowasografia kończyny dolnej (lub pletyzmografia impedancyjna) jest badaniem cech hemodynamicznych i mikrokrążenia (krążenie na poziomie naczyń włosowatych) w dotkniętej chorobą kończynie. W PTFS badanie przeprowadza się w sposób dynamiczny - z powtórzeniami w celu śledzenia rosnącego pogorszenia. W dynamice przepływu krwi w tej chorobie pogarsza się;
• Badanie USG Doppler żył kończyn dolnych (USDG) - przy jego pomocy ocenia się stan żylnych naczyń w dotkniętej kończynie (ich ściany, zastawki), ocenia się przepływ krwi;
• Flebografia radionuklidowa - środek kontrastowy z izotopami promieniotwórczymi wstrzykuje się do żyły z tyłu stopy dotkniętej kończyny, natychmiast po wstrzyknięciu pacjentowi poproszono go o wykonanie ruchów zgięcia i prostowania stawu skokowego. Sposób, w jaki substancja promieniotwórcza przemieszcza się przez żyły, jest obserwowana za pomocą kamery gamma;
• USG - środek kontrastowy wstrzykuje się dożylnie pacjentowi, a następnie serię zdjęć rentgenowskich. Dzięki tej metodzie badawczej możesz określić dokładną lokalizację zmiany.

Laboratoryjne metody badań stosowane w diagnozowaniu chorób zakrzepowych żył to:

• pełna liczba krwinek - pomaga śledzić, czy w dotkniętych naczyniach występuje proces zapalny O jego obecności wskazuje na wzrost liczby leukocytów i ESR. Należy również oszacować liczbę płytek krwi - jest to ważne dla szybkiego rozpoznania tworzenia się skrzepliny;
• koagulogram - analiza parametrów krzepnięcia krwi. Powinien on być przeprowadzony u wszystkich pacjentów, którzy mieli zakrzepicę - w celu wykrycia we właściwym czasie zmian w krzepnięciu krwi, na tle których zwiększa się ryzyko powstania skrzepliny;
• wskaźnik protrombiny - wskaźnik odzwierciedlający aktywność układu krzepnięcia krwi. Cel badania jest taki sam, jak cel badania koagulogramu..

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa zespołu pozakrzepowo-żylnego przeprowadzana jest przede wszystkim w przypadku patologii takich jak:

• flebothrombosis - zablokowanie niezmienionych żył przez skrzep krwi;
• zakrzepowe zapalenie żył - zapalenie ściany żylnej i tworzenie się skrzepu krwi w świetle żyły;
• żylaki.

Komplikacje

Najczęstszymi powikłaniami choroby pozakrzepowej są:

• niewydolność żylna;
• infekcja owrzodzenia troficznego.

Leczenie

Pacjenci z chorobą zakrzepową żylną są leczeni przy użyciu metody zachowawczej i chirurgicznej..

Taktyka leczenia zależy od postaci choroby pozakrzepowej i stadium jej rozwoju..

Na etapie kompensacji i subkompensacji zaburzeń krążenia krwi wskazano:

• unikanie ciężkiej pracy fizycznej, praca w warsztatach o podwyższonej temperaturze, a także w warunkach niskiej temperatury, praca, która zmusza do stałego przebywania w pozycji stojącej lub chodzenia;
• stałe stosowanie kompresji sprężystej (bandaże, pończochy);
• metody fizjoterapii.
• W przypadku dekompensacji krążenia terminy będą następujące:
• leki przeciwpłytkowe - przeciwdziałają ponownemu zakrzepowi;
• fibrynolityki - rozpuszczają skrzepy krwi;
• leki zmniejszające stan zapalny ściany żyły;
• produkty medyczne, które poprawiają trofizm tkanek - w tym kompleksy witamin.

Jeśli wczesna dekompensacja krążenia krwi w dotkniętej chorobą kończynie rozwija się i postępuje, jest to wskazanie do leczenia chirurgicznego..

Operacje wykonywane w chorobie po zakrzepowej encefalopatii są następujące:

• rekonstrukcyjny;
• korygujący.

Operacje rekonstrukcyjne obejmują:

• wycięcie (usunięcie) dotkniętych żył;
• żyły z tworzywa sztucznego, których ścianę można jeszcze przywrócić;
• ominięcie manewrowania - tworzenie dodatkowych ścieżek odpływu krwi żylnej.
• Działania korygujące obejmują:
• flebektomia - podczas niej usuwane są rozszerzone żyły odpiszczelowe;
• miniphlebectomy.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze w celu zapobiegania chorobom zakrzepowo-żylnym to:

• regularne testowanie w celu oceny układu krzepnięcia krwi;
• terminowe wykrywanie i odpowiednie leczenie patologii zakrzepowych;
• w okresie adaptacji po wystąpieniu zakrzepowego zapalenia żył (pierwszy rok) - konserwatywne wizyty u takich pacjentów;
• unikanie niedostatecznych obciążeń kończyn dolnych po wystąpieniu patologii zakrzepowej.

Prognoza

Rokowanie w chorobie pozakrzepowej jest złożone. Dzięki powolnemu rozwojowi pacjent może przeżyć bez istotnych zmian od stóp do starości. Wraz z szybkim rozwojem dekompensacji może wystąpić dość szybko.

Do chwili obecnej żaden rodzaj leczenia (w tym zabieg chirurgiczny) nie może przerwać rozwoju choroby, jeśli jej przebieg jest niekorzystny.. W ciągu 10 lat od rozpoznania choroby pozakrzepowej 38% pacjentów jest niezdolnych do pracy.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant