Objawy ropnia wątroby, diagnoza, leczenie

Ropień wątroby jest ropnym zapaleniem tkanki wątroby, co prowadzi do jego śmierci, zniszczenia narządu i pojawienia się w nim ropnej jamy. 10-20 lat temu ropień wątroby w większości przypadków następował wtórnie - w wyniku choroby zapalnej i tworzenia ropnia w innych narządach i tkankach. Teraz tendencja jest taka, że ​​pierwotne owrzodzenia tkanki wątroby pojawiają się częściej, nadrabiając statystyki zmian wtórnych.

Przyczyny ropnia wątroby

Bezpośrednią przyczyną zapalenia w tkance wątroby, która następnie wpada do ropnej infekcji, jest infekcja - w większości przypadków jest to:

• bakterie;
• pasożyty (jednokomórkowe organizmy ameby).

Patogeny mogą przenikać tkankę wątroby na wiele sposobów:

• hematogenny - naczynia krwionośne (w ten sposób infekcja może dostać się do tkanki wątroby nawet z odległych narządów - na przykład z kończyn dolnych z dowolną z ich chorób zapalnych lub ropno-ropnych);
• kontakt - gdy ropa z dróg żółciowych lub pęcherzyka żółciowego jest uszkodzona w wątrobie i jest dotknięta procesem ropnej zapalenia (najczęściej zdarza się, gdy ropniak pęcherzyka żółciowego jest obecny w obecności ropy nie tylko w jego jamie, ale także w moczeniu ropnej zawartości jej ścian);
• z urazami - może przenikać do tkanki wątroby, tak jak przy zamkniętych urazach brzucha (takie ropnie są również nazywane niedokrwieniem, ponieważ cierpi na niedobór tlenu w wątrobie) i przeszywającymi ranami z naruszeniem integralności wątroby spowodowanej zanieczyszczonym obiektem.

W niektórych przypadkach lekarze nie mogą dowiedzieć się, gdzie i w jaki sposób czynnik zakaźny dostał się do miąższu wątroby - takie ropnie wątroby nazywa się kryptogennymi.

Występuje zakażenie krwiotwórcze w wątrobie:

• portal - wzdłuż gałęzi żyły wrotnej;
• tętniczy - przez tętnicę wątrobową (główne naczynie wątroby, przez które tlen i składniki odżywcze przedostają się do wątroby).

Ropnie wątroby:

• "Od zera" - u absolutnie zdrowych osób w całkowicie zdrowej tkance wątroby; to jest pierwotne wrzody;
• z powodu innej, wcześniej uformowanej patologii wątroby; to jest wrzody wtórne.

Najczęstsze wtórne wrzody wątroby występują w takich stanach patologicznych jak:

• ropienie torbieli niepasożytniczych (ubytków w tkankach wątroby, wypełnionych płynną zawartością);
• infekcja torbieli echinokokowych (w obecności płazińca echinokoków w wątrobie);
• ropienie ognisk zniszczenia (nekrozy i zaniku) łagodnych i złośliwych nowotworów wątroby;
• infekcja ziarniniaka gruźlicy - nagromadzenie komórek wątroby, które zmarły w wyniku procesu gruźlicy i otoczone przez komórki krwi i kije Koch powodujące gruźlicę;
• zakażenie ziarniniakowatych - skupiska martwych komórek wątroby z blizną i kałem powodującym kiłę.

Czynniki przyczyniające się do wystąpienia ropnia wątroby

Ropień wątroby nie występuje u każdej osoby, u której organizmu niektóre patogeny ustabilizowały się.. Istnieje wiele czynników, które przyczyniają się do przenikania patogenów do wątroby i występowania ropnia w miąższu wątroby. Jeśli są obecne, należy zachować szczególną czujność, aby uniknąć prowokacji w przypadku infekcji wątroby i powstawania ropnia.

Przenikanie drobnoustrojów do wątroby wzdłuż dróg żółciowych ułatwia takie choroby, jak:

• kamica żółciowa (tworzenie się piasku i kamieni w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych);
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i ostre zapalenie dróg żółciowych (zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych);
• różne typy raka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Przenikanie zakażenia do wątroby drogą hematogenną najczęściej występuje poprzez:

• żyła wrotna (naczynie, które przenosi krew z narządów jamy brzusznej do wątroby);
• żyła wątrobowa (naczynie, które przenosi krew z wątroby).

W chorobach jamy brzusznej infekcja wątroby najczęściej występuje w takich stanach patologicznych jak:

• ostre lub przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego (w tym na etapie infiltracji, gdy nie ma jeszcze zmian w dodatku, ale mikroorganizmy już rozprzestrzeniły się poza jego granice - głównie w tkance wątroby);
• zapalenie uchyłka okrężnicy (zapalenie kościotworznych wypukłości ściany okrężnicy);
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego (zapalenie błony śluzowej jelita grubego, które występuje z zaburzeniami immunologicznymi).

Uszkodzenia wątroby zajmują trzecie miejsce wśród czynników, w obecności których większość patogenów przedostaje się do wątroby i powoduje powstawanie ropnia:

• medyczny - podczas operacji na narządach jamy brzusznej, gdy nieumyślnie uszkadzają wątrobę;
• gospodarstwo domowe - na przykład spada na przedmioty o ostrych fragmentach;
• przestępca - najczęściej nóż ranił wątrobę.

Rzadziej obecność ropnia wątroby ułatwia

• torbiele wątroby;
• krwiaki (nagromadzenie krwi w tkance wątroby z tępym urazem brzucha).

W obecności czynników przyczyniających się, ropień wątroby był najczęściej obserwowany u pacjentów z:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
• kamica żółciowa (szczególnie w przypadku warstw oznaki ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych).

Nie udowodniono genetycznej predyspozycji tkanki wątrobowej do ropienia, ale co do czynnika seksualnego - ropień wątroby występuje częściej u mężczyzn.

Istnieją również różnice wieku, w których patogeny najczęściej powodują ropienie wątroby:

• w kategorii wiekowej od 20 do 35 lat - ameba;
• ponad 35 lat - bakteryjne patogeny.

Najczęściej ropień wątroby stwierdza się w średnim i starszym wieku.

Postęp choroby

Ropień wątroby jest klasycznym ropnym procesem. Bakterie lub ameby przenikają do miąższu wątroby, wydzielają enzymy proteolityczne, które niszczą hepatocyty (komórki wątroby).

Podczas biegania wydalane toksyny biologiczne zatruwają całe ciało. W zaawansowanych przypadkach może dojść do septycznego wstrząsu bakteryjnego..

Wrzody wątroby:

• pojedynczy (częściej);
• wielokrotność (rzadziej).

Prawy płat wątroby jest dwukrotnie częściej dotknięty jak lewy.

Objawy ropnia wątroby

Wszystkie oznaki tej choroby można podzielić na dwie grupy:

• lokalny - manifestowane przez wątrobę;
• często - manifestują się jako zmiany ze strony całego ciała.

Miejscowe objawy rozwijają się od pierwszego dnia ropienia w miąższu wątroby. To jest:

• ból w prawym podżebrzu;
• powiększona wątroba (powiększenie wątroby);
• uczucie ciężkości pod prawą krawędzią (często pacjenci charakteryzują go w ten sposób: "To tak, jakby był kamień, który miażdży").

Ból po prawej stronie ma następujące objawy:

• nudny i bolesny; wraz z postępem ropnia pacjenci skarżą się, że coś pęka tuż pod żebrami w żołądku;
• długotrwały; czasami dochodzi do zmniejszenia bólu, ale nie ustępuje on całkowicie w trakcie trwania choroby, pacjent może odczuwać ból nawet podczas snu;
• rozciągając się na prawe przedramię, czasami (zależnie od charakterystyki obwodowego układu nerwowego pacjenta) można podać prawemu łopatkowi, obojczykowi i prawej połowie szyi; rzadziej ze zwiększonym bólem, pacjent może narzekać, że całkowicie "pociąga" swoje prawe ramię.

Ogólne objawy całego organizmu mogą:

• bezpośrednio wskazują na chorobę wątroby lub co najmniej patologię ze strony narządów przewodu żołądkowo-jelitowego;
• być niespecyficzne, charakterystyczne dla chorób wielu narządów i układów.

Pierwsza grupa wspólnych znaków to:

• żółtaczka - jest bardziej charakterystyczne dla wielu małych i średnich ropni wątroby;
• wodobrzusze - obecność wolnego płynu w jamie brzusznej.

Żółtaczka manifestuje się poprzez wybarwienie w charakterystycznym żółtym kolorze:

• skóra całego ciała;
• wypustki na skórze - w szczególności płytki paznokcia;
• widoczne błony śluzowe (spojówka, język, usta);
• twardówka;
• płyny i wydzieliny biologiczne (ślina, płyn łzowy, w rzadkich przypadkach - wydzielina z górnych dróg oddechowych).

Druga grupa wspólnych znaków to:

• wzrost temperatury ciała od 38-39 stopni Celsjusza i więcej; hipertermia pozostaje na tym poziomie przez cały dzień, czasami może wystąpić gwałtowny wzrost temperatury do 40-41 stopni i gwałtowny spadek do 38-39 stopni;
• nawracające dreszcze - uczucie zimna, które jest spowodowane skurczem naczyń krwionośnych skóry; w tym samym czasie pacjent drży i zostaje przykryty "gęsią skórką" (pojawia się z powodu skurczu włókien mięśniowych prowadzących do mieszków włosowych - dlatego gdy pojawia się zjawisko "gęsiej skórki", włosy na skórze w dosłownym znaczeniu stają się końcem. W ropieniu wątroby dreszcze korelują z temperaturą i mogą rosnąć wraz ze wzrostem;
• ostre pogorszenie apetytu;
• utrata masy ciała (lekarze zaobserwowali rzadkie przypadki, w których wycieńczenie pacjenta było jedynym klinicznym objawem ropnia wątroby);
• rzadko występuje splenomegalia - powiększona śledziona.

Powiększenie śledziony w ropie wątroby jest złym znakiem, ponieważ wskazuje na jego postęp i konsekwencje tego procesu., mianowicie:

• tak zwane nadciśnienie wrotne, gdy ciśnienie wzrasta w układzie żyły wrotnej, który przenosi krew ze wszystkich narządów jamy brzusznej do wątroby w celu oczyszczenia;
• ostre zakrzepowe zapalenie żył wrotnych - jego zablokowanie zakrzepem krwi.

Komplikacje

Nie tylko ropień wątroby, ale także jej komplikacje pogarszają stan pacjenta i jakość życia. Najczęstszymi powikłaniami ropnia w wątrobie są:

• ropień przełom;
• krwawienie z naczyń wątrobowych;
• podoponowy ropień po prawej;
• wstrząs septyczny.

Przełomowy ropień wątroby występuje w:

• jamy brzusznej, w wyniku którego rozwija się zapalenie otrzewnej - zapalenie otrzewnej;
• poboczny narząd brzucha (pętle jelita cienkiego lub grubego, żołądek). 
• jamy opłucnej z późniejszym rozwojem ropnych zmian opłucnej;
• osierdzia (worka osierdziowego). Przy dużej ilości ropy może rozwinąć się tamponada serca - naruszenie jej pracy spowodowane ściskaniem;
• oskrzela z rozwojem ropnego zapalenia wsierdzia.

Krwawienie z naczyń wątrobowych występuje, gdy ropny proces "je".

Ropień podskórny rozwija się, gdy ropnie znajdują się na powierzchni wątroby, która przylega do przepony. 

Jak ustalićs ropień wątroby

Manifestacja ropnia wątroby nie jest specyficzna (typowa tylko dla tej choroby). Dlatego diagnozę można postawić na podstawie zespołu objawów, a także danych z historii choroby..

Najistotniejszym dla rozpoznania ropnia wątroby jest równoczesna manifestacja takich objawów:

• stały ból i ociężałość pod prawą krawędzią;
• stabilny wzrost temperatury ciała natychmiast do 38-39 stopni Celsjusza;
• dreszcze, których objawy są wprost proporcjonalne do temperatur;
• brak apetytu i niezbyt szybki, ale coraz większy spadek masy ciała;
• historia przewlekłych chorób narządów jamy brzusznej, zwłaszcza z komponentem zapalnym i chorobami septycznymi;
• w przypadku odległego procesu brzuch nie może brać udziału w akcie oddechem z powodu silnego bólu w prawym podżebrzu; również z powodu silnego bólu pod prawą stroną pacjenta nie może leżeć po prawej stronie.

Na podstawie diagnozy pomocne będą również dane z ankiety. Taki pacjent wygląda:

• smutny
• powolny (wpływ na odurzenie);
• wycieńczony;
• przy dalszym rozwoju choroby wyczerpany, ostro reaguje na uczucie w prawym podżebrzu.

Z wyraźnym procesem (nieleczony ropień i późne leczenie w klinice, a także z wieloma ropniami), może wystąpić kontrast wzrokowy ze względu na duży brzuch pacjenta (z powodu powiększonej wątroby i wodobrzusza) oraz cienkie, cienkie ręce i nogi..

Aby potwierdzić rozpoznanie ropnia wątroby i wykluczyć choroby o podobnym wyglądzie, należy przeprowadzić dodatkowe metody badawcze - instrumentalne i laboratoryjne.

Pacjent musi przejść:

• badanie rentgenowskie - w niektórych przypadkach (ale nie zawsze) na zdjęciach można znaleźć oznaki ropnia wątrobowego, a mianowicie jamę (lub kilka jam z wieloma ropniami) o poziomym poziomie zawartości (ropa);
• ultradźwięki - pomoże to w identyfikacji wielu wrzodów, ponieważ mogą się one łączyć w obrazy radiologiczne, obraz będzie fałszywy; Ultradźwięki pomagają również określić dokładniejsze rozmiary ropni, co jest ważne w leczeniu i przewidywaniu dalszego przebiegu choroby;
• spiralna tomografia komputerowa (CT) - jedna z najnowocześniejszych metod wykonywania serii zdjęć rentgenowskich;
• rezonans magnetyczny (MRI) - z jego pomocą możesz bardzo dokładnie określić zmiany w strukturze wątroby.

W bardziej złożonych przypadkach należy stosować takie metody badawcze, jak:

• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (w skrócie PTAB) - stosuje się, jeśli w wątrobie wykryto formację okrągłą, ale nie jest jasne, czy ma ona ropny charakter, czy nie;
• angiografia - Badanie rentgenowskie naczyń krwionośnych po wstrzyknięciu środka kontrastowego. Jest wykonywany w celu oceny przepływu krwi przez naczynia narządów jamy brzusznej. "Minusem" metody jest możliwa reakcja alergiczna pacjenta na środek kontrastowy;
• skan wątroby w radioizotopach - przeprowadzane w bardzo szczególnych przypadkach, jeżeli inne metody badawcze są niemożliwe lub nie mają charakteru informacyjnego. Radioaktywny lek jest wstrzykiwany do organizmu, w miejscu ropnia ujawniają brak jego akumulacji. Pacjenci nie powinni rezygnować z tej metody, rzekomo z powodu promieniowania - dawki radioaktywnych narkotyków są bezpieczne;
• laparoskopowe badanie wątroby - badanie wątroby i sąsiednich narządów za pomocą laparoskopu.

Przed erą laparoskopii wykonano diagnostyczną laparotomię w złożonych przypadkach diagnostycznych - otwarcie jamy brzusznej w celach diagnostycznych. Jest to najbardziej traumatyczna metoda diagnozowania chorób jamy brzusznej., dlatego jest stosowany w skrajnych przypadkach (w tym przy braku niezbędnego sprzętu diagnostycznego).

Metody badań laboratoryjnych:

• pełna liczba krwinek - oznaki zapalenia są określane (wzrost liczby leukocytów i ESR), w zaawansowanych i skomplikowanych przypadkach - niedokrwistość;
• pełna liczba krwinek - zmniejszenie ilości wszystkich białek i frakcji białkowych.

Leczenie ropnia wątroby

Wszystkie sposoby leczenia ropnia wątroby są podzielone na dwie duże grupy.:

• konserwatywny;
• inwazyjny (przebicie i chirurgiczne).

Leczenie zachowawcze nie jest alternatywą dla metod inwazyjnych.. Jest używany:

• w okresie niezbędnym do potwierdzenia rozpoznania, po którym można podjąć bardziej drastyczne kroki medyczne - a mianowicie leczenie chirurgiczne;
• poprawić stan pacjenta;
• przygotować pacjenta do operacji.

Leczenie zachowawcze ropnia wątroby obejmuje następujące czynności:

• leżenie w łóżku z pogorszeniem stanu pacjenta (ciężka hipertermia i osłabienie) - ścisły odpoczynek w łóżku;
• jedzenie z dietą zgodnie z dietą nr 5 (jest również nazywane "tabelą nr 5", stosowane u pacjentów z chorobami wątroby i dróg żółciowych);
• ułamkowe posiłki (5-6 posiłków w ciągu dnia, porcje - małe);
• leczenie narkotyków.

Zasady odżywiania w ropniach wątroby:

• zakaz ostry, pikantny, tłusty, smażony, wędzony, gruby (włóknisty, z dużą ilością błonnika) żywności;
• zmniejszenie zużycia soli (do 3 gramów dziennie);
• zwiększone spożycie białka; pacjent powinien opierać się na mięsie i roślinach strączkowych, mleku i jego produktach;
• spożywania pokarmów o wysokiej zawartości witamin, w szczególności grupy B, C, A i K (ryby, owoce, warzywa, zboża (mianowicie gryka) oraz mikroelementy (głównie magnez i cynk).

Leczenie farmakologiczne:

• antybiotykoterapia, jeśli czynnikiem sprawczym były czynniki bakteryjne;
• terapia anty-amebiczna, jeśli ropień wątroby spowodował inwazję amoebiczną;
• wlew infuzyjny leków w celu usunięcia procesu zapalnego i zatrucia (sól, roztwory białkowe, składniki krwi, jeśli to konieczne, krew pełna);
• pozajelitowa witamina (niezależnie od zwiększonego odżywiania witaminizowanego).

Przezskórne drenaż ropnia jest inwazyjną, ale nieoperacyjną metodą:

• penetrować przednią ścianę jamy brzusznej do jamy ropnej za pomocą igły;
• ropne treści są zasysane za pomocą strzykawki;
• wstrzykiwać leki przeciwdrobnoustrojowe (lub antyambrne);
• wstawić cienkie rurki drenażowe w celu późniejszego usunięcia pozostałości ropnej zawartości, płukania jamy ropnej i podawania drugiej porcji środków przeciwdrobnoustrojowych (anty-amebowych), a także środków antyseptycznych.

Stosuje się leczenie chirurgiczne:

• z dużym wrzodem;
• z wieloma owrzodzeniami;
• w przypadku technicznie niemożliwego lub nieefektywnego drenażu jamy ropnia wątroby.

Podczas operacji ropień jest otwierany przez nacięcie w prawym podżebrze (czasami nacięcie w linii środkowej brzucha), sanityzuje jego jamę i drenuje.

Jeśli ropień wątroby rozwija się z powodu infekcji dróg żółciowych, są one odwadniane..

Zapobieganie ropnieniu wątroby

Ogólnie rzecz biorąc, wszelkie środki zapobiegawcze, dzięki którym dana osoba chroni się przed infekcją, automatycznie chroni przed ropniem wątroby.. W przypadku chorób, które mogą powodować wtórne ropienie wątroby, choroby te należy w pełni leczyć jako profilaktykę wtórną.. Szczególnie powinno być na czeku z:

• kamica żółciowa;
• ropne choroby zapalne pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (szczególnie destrukcyjne).

Podstawowa higiena osobista jest potężnym środkiem zapobiegawczym - przede wszystkim jest:

• mycie rąk mydłem i wodą przed jedzeniem, po wizycie w toalecie i miejscach publicznych;
• jedząc tylko umyte owoce i warzywa.

Również kwestia:

• terminowe wykrywanie i leczenie nosicieli łojowych;
• wczesne wykrywanie i leczenie pacjentów z amebiazą;
• zakaz pracy w instytucjach gastronomicznych ameby;
• wydarzenia publiczne - w szczególności ochrona środowiska zewnętrznego (w szczególności zbiorników wodnych) przed ludzkimi wydalinami i moczem przedostającym się do ziemi i wody.

Prognoza

Z punktualną diagnozą i właściwym leczeniem rokowanie ropnia wątroby jest ogólnie korzystne - jeśli ropień jest pojedynczy, dwa lub trzy, wtedy większość pacjentów wraca do zdrowia bez konsekwencji. Wielokrotne ropnie i późny obieg powodują wysoki stopień śmiertelności..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant