Toksyna botulinowa typu A jest znana jako jeden z najczęściej badanych leków do profilaktycznego leczenia różnych typów pierwotnych bólów głowy. Specjaliści, neurolodzy doceniają to za lokalny wpływ, możliwość wprowadzenia do każdego dostępnego mięśnia, bezpieczeństwo, dobrą tolerancję leczenia i przyleganie pacjentów, którzy nie chcą z różnych powodów przestrzegać długich kursów leków..
W ostatnich latach pojawiło się duże zainteresowanie problemem bólu przewlekłego. Ze względu na ograniczone możliwości tradycyjnych medycznych metod leczenia i wysokiej częstości działań niepożądanych stosowanych leków, niezadowolenie wielu pacjentów z wyników leczenia, często niechęć do regularnego przyjmowania tabletek, z uwagi na długi czas trwania leczenia (do sześciu miesięcy lub dłużej), poszukiwanie nowych metod terapeutycznych i chirurgicznych przewlekły ból.
Jednym z fundamentalnie nowych kierunków wśród metod terapeutycznych jest zastosowanie toksyny botulinowej typu A..
Mechanizm działania toksyny botulinowej
Toksyna botulinowa jest białkiem, które jest potencjalną neurotoksyną i jest wytwarzana przez beztlenowe bakterie Clostridium botulinum. W dużych dawkach toksyna botulinowa może powodować rozlane porażenie mięśni, zaburzenia autonomiczne z możliwym skutkiem śmiertelnym, co obserwuje się w zatruciu jadem kiełbasianym. Jednak toksyna podawana jako lek w bardzo małych dawkach do poszczególnych mięśni lub miejscowych obszarów skóry jest wyjątkowym środkiem do leczenia różnych zaburzeń motorycznych i wegetatywnych, a także korekcji zmarszczek mimicznych..
W 2000 roku światowa społeczność neurologiczna zwana toksyną botulinową “tajemnicza cząsteczka stulecia”, ze względu na jego skuteczne wykorzystanie w leczeniu różnych chorób w ciągu ostatnich dziesięcioleci i, prawdopodobnie, w tym samym czasie przypominając tysiącletnią historię walki z nim.
Istnieje 8 znanych serologicznych podtypów toksyny botulinowej (A, B, C1, C2, D, E, F, G).
Serotypy A, B, E, F i G mogą powodować zatrucie jadem kiełbasianym u ludzi, ale toksyna typu A jest najsilniejsza, dlatego toksyna botulinowa typu A (BTA) jest pierwszym i najczęściej stosowanym serotypem w praktyce klinicznej..
Głównym punktem zastosowania BTA są presynaptyczne zakończenia synaps cholinergicznych, w tym neuromięśniowych. W strefie iniekcji toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny z presynaptycznych końców aksonu poprzez rozszczepianie synaptosomalnych białek transportowych (bloki typu A SNAP-25) i powoduje lokalną relaksację mięśni zależną od dawki.
Proces presynaptycznego rozszczepiania białek transportowych przez toksynę botulinową jest nieodwracalny i zajmuje średnio 30-60 minut, a relaksacja mięśni następuje w ciągu kilku dni. 1-2 miesiące po iniekcji nowe terminale zaczynają rosnąć od zablokowanych aksonów i powstają nowe funkcjonalnie aktywne synapsy (kiełkowanie), pierwotna synapsa jest również stopniowo przywracana. To wyjaśnia odwracalność efektu terapeutycznego zastrzyków BTA w ciągu 2-6 miesięcy. Pełny koniec efektu występuje, gdy przywraca się przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i zaprzestanie rozpylania..
Zastosowanie toksyny botulinowej w bólu
Lokalizacja ekspozycji BTA, możliwość wprowadzenia do dowolnego dostępnego mięśnia, dobra tolerancja leczenia, bezpieczeństwo, brak ogólnoustrojowych skutków ubocznych i długi czas działania, potwierdzona na podstawie rygorystycznych badań naukowych, określają terapeutyczną wartość toksyny botulinowej.
Obecnie znanych jest ponad 100 potencjalnych wskazań do terapeutycznego stosowania BTA..
Opublikował setki artykułów naukowych i wytycznych dotyczących klinicznego zastosowania toksyny botulinowej, głównie w leczeniu chorób i stanów ze zwiększonym napięciem lub skurczem mięśni szkieletowych i gładkich. Najczęściej badane zastosowanie BTA w ogniskowej dystonii, spastyczności, porażenia mózgowego, nadmiernej potliwości, nadczynności zmarszczek mimicznych.
Chociaż BTA był pierwotnie stosowany w chorobach objawiających się zwiększonym napięciem mięśniowym, jego działanie przeciwbólowe zauważono dawno temu. U wielu pacjentów efekt przeciwbólowy pojawia się wcześniej i trwa dłużej niż wpływ na nadczynność mięśni. Zmniejszenie bólu można zaobserwować przy braku działania zwiotczającego mięśnie..
Ostatnie badania wykazały skuteczność BTA w różnych zespołach bólowych, w tym różnego rodzaju pierwotnych bólach głowy, bólu pleców, bólu podczas “biczowanie kręgosłupa” urazy, mięśniowo-powięziowego zespoły bólowe, miogenicznych dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, ból przewlekły, ból w dużych stawów (iniekcja dostawowa BTA), zespół lokalny łysienia cephalgia (cephalalgic łysienie plackowate) wtórnych bólów głowy do szyjki macicy i czaszkowych dystonia, nerwoból nerwu trójdzielnego i półpaścu, nerwoból przewlekły ból twarzy z nadpobudliwością mięśni żucia, przewlekłym bólem miednicy u kobiet ze skurczem mięśni miednicy itp. Charakter działania przeciwbólowego BTA w zespołach bólowych pozostaje nie do końca jasne.
Omówiono następujące mechanizmy działania BTA.
1) Osłabienie długoterminowego skurczu mięśni w obszarze iniekcji BTA prowadzi do dekompresji zakończeń aferentnych nocyceptorów mięśniowych (receptorów bólowych) i naczyń krwionośnych mięśni; zmniejsza uwalnianie różnych substancji, które prowadzą do uczulenia nocyceptorów mięśni. Rezultatem jest eliminacja mięśni wywołujących ataki bólu - miejscowe bolesne obszary mięśniowe, "działające" jako trwałe lub potencjalne przyczyny ataków. Mechanizm ten jest bardzo ważny, szczególnie w przypadku tak powszechnej choroby przewlekłej, jak migrena, ponieważ uporczywe nadmierne impulsy z mięśni twarzy (stres mięśni) są obecnie uważane za jeden z czynników wyzwalających napady bólu głowy, wraz ze znanymi bodźcami czuciowymi (hałas, światło, zapachy).
2) Redukcja (normalizacja) aktywności wrzeciona mięśni jednocześnie eliminując nadmierne skurcze mięśni, a pośrednio redukując ból. Jednocześnie zmiana aktywności nadrdzeniowych projekcji wrzecion wrzecionowatych mięśni prowadzi do zmiany aktywności wrażliwych układów na poziomie OUN. Mechanizm ten jest omawiany jako przejaw neuroplastyczności OUN w odpowiedzi na "uszkodzenie" wejścia aferentnego..
3) Transport Retrograde BTA i / lub jego metabolitów w ośrodkowym układzie nerwowym. W modelach zwierzęcych pokazano modulację uwalniania substancji metioninowo-enkefalinowych w prążkowiu, substancji P i enkefaliny w jądrze rdzenia kręgowego i szwie (in vitro) oraz glutaminianu (in vivo)..
4) Tłumienie uwalniania nie tylko acetylocholiny, ale także inne neuroprzekaźniki, takie jak CGRP, substancja P, która umożliwia modulację czuciowego przepływu dośrodkowego.
5) Tłumienie neurogennego zapalenia - ważnym czynnikiem w patogenezie zespołów bólowych.
W związku z tym miejscowe podanie toksyny botulinowej typu A prowadzi do przedłużonego zwiotczenia mięśni, łańcuch patologiczny zostaje przerwany.- “skurcz bólu mięśni”. Kiedy mięśnie są rozluźnione, aktywacja nocyceptorów obwodowych, a zatem impulsów na bolesnych włóknach C i włóknach Ad, zatrzymuje się, co prowadzi do zmniejszenia nadpobudliwości obwodowych neuronów nocyceptywnych w zwoju nerwu trójdzielnego lub zwojach rdzeniowych, wpływając w ten sposób na uczulenie obwodowe.
W przypadku miorelaksacji zmniejsza się również przepływ aferentny z wrzecion mięśniowych wzdłuż włóknin Ab wykazujących brak bólu. Takie zmniejszenie przepływu doprowadzającego przez bolesne i niebolesne włókna prowadzi do zmniejszenia pobudliwości neuronów jądra trójdzielnego (bóle głowy i twarzy) lub tylnych rogów rdzenia kręgowego i jąder cienkich i klina w kształcie wiązek rdzenia (somatycznych zespołów bólowych), wpływając tym samym na centralne uczulenie. Oznacza to, że w wyniku ultrasonograficznej miorelaksacji BTA pośrednio wpływa na stan obwodowych i centralnych systemów nocyceptywnych..
Bóle głowy
Bóle głowy są jedną z najczęstszych przyczyn poszukiwania pomocy medycznej. Pierwszym pytaniem, które musi rozwiązać lekarz, jest to, czy ból głowy jest pierwotny, wtórny (objawowy), czy mieszany.?
Jedynie u 8% pacjentów ból głowy jest spowodowany ciężkimi chorobami organicznymi, które często zagrażają życiu: obrzękiem, tętniakiem, urazowym uszkodzeniem mózgu, infekcją i innymi..
W przeważającej większości przypadków pacjenci cierpią na pierwotne bóle głowy - choroby niezwiązane ze zmianami strukturalnymi lub ogólnoustrojowymi chorobami układu nerwowego, których główną manifestacją kliniczną jest ból głowy (GB). Zgodnie z Międzynarodową klasyfikacją chorób głowy w 2004 r. Obejmują one migrenę, napięciowe bóle głowy, klasterowe bóle głowy i inne trójdzielne wegetatywne (autonomiczne) bóle głowy, a także inne rzadkie pierwotne bóle głowy. Najczęstszymi formami pierwotnego GB są migrena i napięciowe bóle głowy (HDN)..
Historia stosowania BTA w leczeniu bólów głowy zaczyna się od medycyny estetycznej. W 1992 r. Chirurg plastyczny William Binder zwrócił uwagę na regresję bólów głowy u pacjentów, którym wstrzyknięto BTA w celu skorygowania zmarszczek mimicznych. To był początek nowego kierunku terapeutycznego stosowania BTA - leczenia bólów głowy. W przypadku medycyny taki przypadek jest unikalny na początku”neurologiczny” lek, który stał się popularny jako wysoce skuteczny środek medycyny estetycznej, “powraca” w neurologii z nowymi wskazaniami do jej stosowania.
W leczeniu bólu głowy leki toksyny botulinowej typu A podaje się zazwyczaj wm. Procerus, bilaterial w mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis i rzadziej mm. Trapezius, Capitis capitol, Sternocleido¬mastoideus.
Użyj dwóch technik:
- “stałe punkty”;
- “po bólu” ("Podążaj za bólem"), gdy wybór punktów do wstrzyknięcia zależy od lokalizacji bólu lub napięcia mięśni.
Czasami stosuj kombinację technik. Wybór metody zależy od skarg pacjenta i danych z badania lekarskiego. Technika “stałe punkty” często używane do migreny i techniki “po bólu”"- w przypadku napięciowych bólów głowy i chronicznej migreny oba podejścia są stosowane w przypadku mieszanych bólów głowy.
Preparaty BTA rozcieńcza się sterylną solą fizjologiczną zgodnie ze standardowymi metodami. Przygotowany roztwór wstrzykuje się strzykawką z igłą o średnicy 0,3 cm, do wstrzyknięć w okolice twarzy, głowy i szyi lepiej używać strzykawek z ustalonymi igłami. Całkowita dawka BTA jest zawsze określana indywidualnie i zależy od rodzaju bólu głowy, nasilenia objawów, wielkości ciała, wielkości obszarów iniekcji (obszar głowy lub głowy i szyi). Całkowita dawka na zabieg dla jednego pacjenta wynosi od 1/3 do 2 fiolek leku..
W ciągu ostatnich 13 lat przeprowadzono 57 badań klinicznych, w tym 28 randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badań nad skutecznością BTA w różnych postaciach napięć i migrenowych bólach głowy, w których uczestniczyło ponad 7500 pacjentów. Zatem BTA jest jednym z najczęściej badanych leków do profilaktycznego leczenia różnych typów pierwotnych bólów głowy..
BTA dla migreny
Migrena jest jedną z najbardziej znanych chorób neurologicznych, występuje w populacji osób dorosłych ze średnią częstością 12% (6% u mężczyzn i 18% u kobiet) i 4% u dzieci [28,39]. Migrena ma charakterystyczny obraz kliniczny. Przejawia się to powtarzającymi się atakami pulsującego GB o umiarkowanej lub ciężkiej intensywności, trwającymi 4-72 godziny, głównie jednostronną lokalizacją (hemicraniem), która wzrasta wraz z normalną aktywnością fizyczną i koniecznie towarzyszą mu nudności (mniej wymiotów) i / lub światłowstręt, fonofobia. Możliwe przemijające objawy neurologiczne, które zwykle poprzedzają atak i trwają nie dłużej niż 60 minut (aura migrenowa).
Dla wygody ten typ przepływu jest zwyczajowo nazywany “epizodyczny” migrena. Chociaż nie ma takiej nozologii w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Bólowych z roku 2004, termin ten formalnie odpowiada dwóm kategoriom klasyfikacji - migrenie bez aury i migrenie z aurą..
Migrena nie jest chorobą zagrażającą życiu, ale znacznie obniża jakość życia pacjentów. Światowa Organizacja Zdrowia Migrena znajduje się na liście 19 chorób przewlekłych, które najbardziej naruszają społeczną adaptację pacjentów. Aby zidentyfikować czynniki predykcyjne korzystnej odpowiedzi na BTA, zbadano kliniczne cechy migren i parametry iniekcji (dawki, schematy i częstość podawania). Okazało się, że predyktorami są czas trwania choroby (z migreną trwającą do 30 lat - wyniki leczenia są lepsze), a także cechy jakościowe GB (ściskanie / ściskanie - implikacje lub ból w okolicy oczodołu - oczne).
Przewlekłe codzienne bóle głowy
Głównym powodem, dla którego pacjenci odwiedzają wyspecjalizowane kliniki bólu głowy, nie jest “klasyczny” formy migreny i HDN z napadami epizodycznymi oraz codzienne lub prawie codzienne bóle głowy, które stanowią od 40 do 80% wszystkich trafień. W populacji przewlekłe codzienne bóle głowy występują w 3-5%. Jednak według ostatnich badań przeprowadzonych w Rosji odsetek ten był znacznie wyższy i wyniósł 16,9%.
Termin przewlekły dzienny ból głowy (HEGB) odnosi się do heterogenicznej grupy chorób, których główną cechą są bardzo częste bóle głowy (ponad 15 dni w miesiącu). Przydziel pierwotne i wtórne formy HEGB. Większość pacjentów w tej grupie ma ciężkie codzienne bóle głowy, często oporne na leczenie; typowe zaburzenia lękowe i depresyjne, które łącznie decydują o znaczącym obniżeniu jakości życia tych osób. Ponad 90% pacjentów z HEBB początkowo miało epizodyczne pierwotne bóle głowy..
Nadużywanie środków przeciwbólowych i innych środków łagodzących bóle głowy, które obserwuje się u większości pacjentów z grupy HEGB (do 80%), jest dziś uważane za jeden z najważniejszych czynników przemiany epizodycznych bólów głowy w chroniczne codzienne. Przewlekła migrena (25-55%) i przewlekła HDN (47-70%) są najczęstszymi postaciami HEGB..
Potencjał toksyny botulinowej w leczeniu bólów głowy coraz bardziej przyciągał uwagę naukowców w ostatnim czasie. Przeprowadzono 17 badań na dużą skalę, w tym 6 podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo pacjentów z łącznie ponad 4800 pacjentów. Pacjenci z przewlekłą migreną, którzy mają głównie jednostronne bóle głowy i napięcie mięśni twarzy, lepiej reagują na leczenie BTA. Najlepsze wyniki są wyświetlane przy powtarzających się wstrzyknięciach (trzykrotne wstrzyknięcia w odstępach 3-6 miesięcy).
Inne rzadkie pierwotne bóle głowy
Istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności BTA w leczeniu profilaktycznym przewlekłego grona GB, hipnotycznego GB i podobnego do monety GB, opornego na leczenie farmakologiczne.
Zatem obecnie BTA jest najczęściej stosowany w leczeniu różnych postaci pierwotnych bólów głowy w następujących przypadkach:
- nieskuteczność standardowych schematów terapii profilaktycznej;
- ciężka migrena (więcej niż 8 ataków miesięcznie);
- przewlekła migrena i połączone bóle głowy;
- jeśli pacjent odmawia codziennego przyjmowania leków profilaktycznych;
- napięcie okołowzgawkowe i szyjkowe.
Należy zauważyć, że każde z powyższych wskazań osobno wystarcza do zastosowania BTA.
GB z szyjkowo-szyjkowymi postaciami ogniskowej dystonii
BTA jest bezpieczny i wysoce skuteczny w korygowaniu GB związanego z dystonią czaszkowo-szyjną, gdy lek podaje się w dawkach i zgodnie z schematami określonymi przez główną diagnozę - specyficzna forma ogniskowej dystonii regionu czaszkowo-szyjnego.
Tak więc stosowanie leków BTA jest zasadniczo nowym kierunkiem w prewencyjnym leczeniu bólów głowy. Kontrolowane badania wykazały wiarygodną skuteczność w porównaniu z placebo, przy czym różne formy migreny reagujące na terapię BTA są lepsze niż HDN..
Na podstawie rmj.ru