Objawy zgorzeli płucnej, diagnoza, wytyczne leczenia

Zgorzel płuc jest ropnym prochem w płucach, w wyniku którego tkanka płuc jest zniszczona i staje się martwa. Takie gnicie i śmiertelność mają tendencję do ciągłego rozprzestrzeniania się i nie ma wyraźnych granic.. Gangren jest uważany za najcięższy niszczycielski proces infekcyjny w płucach, przy czym u tej choroby występuje bardzo poważny stan ogólny pacjenta.. W przypadku piorunującej formy zgorzeli płuc może nastąpić śmierć w pierwszych dniach choroby.

Wśród wszystkich pacjentów z niszczycielskimi chorobami płuc, co dziesiąta osoba cierpi na gangrenę płuc.

Przyczyny zgorzeli płucnej

Bezpośrednim winowajcą tej choroby jest infekcja. W większości przypadków nie jest to jeden patogen, lecz związek różnych mikroorganizmów (w tym beztlenowy - żyjący bez tlenu). Najczęściej zgorzel płuc jest prowokowana takimi patogenami:

• pneumokok;
• hemophilus bacillus;
• enterobakterie;
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella;
• niebieska pałeczka Bacillus;
• fusobacteria;
• bakteroidy.

Ze względu na wspólne działanie mikroorganizmów:

• wzajemnie wzmacniają zjadliwość (zdolność infekowania organizmu);
• stać się odpornym na antybiotyki.

Patogeny mogą wchodzić do miąższu płucnego na różne sposoby. Najczęściej:

• bronchogeniczne;
• aspiracja;
• kontakt;
• traumatyczne;
• limfogeniczny;
• hematogenny.

Bronchogeniczny sposób drobnoustroje wypadają z zainfekowanej jamy ustnej i nosogardzieli przez oskrzela do tkanki płucnej. Przyczyniają się do tego następujące patologiczne procesy:

• próchnica zębów (opisane przypadki zgorzeli związane z niedostrzegalnym otworem w szkliwie zębów);
• zapalenie dziąseł (choroba dziąseł);
• choroba przyzębia (zapalenie tkanek wokół zęba);
• zapalenie zatok (najczęściej - zapalenie zatok szczękowych);
• zapalenie gardła (zapalenie błony śluzowej krtani).

Ścieżka aspiracji - płyn płuca zawierający czynniki zakaźne. Może to być:

• wydzielanie górnych dróg oddechowych - najczęściej są to częste wydzieliny błony śluzowej nosa);
• zawartość żołądka - w większości przypadków takie aspiracje obserwuje się w przypadku dysfagii (zaburzenia połykania), zatrucia alkoholem, zaburzeń dolnego zwieracza przełyku, znieczulenia i urazów głowy. Czasami zawartość żołądka dostaje się do płuc z poważnym odbijaniem lub wymiotami..

Jednak nie wszystkie przypadkowe wdychanie płynu z górnych dróg oddechowych lub żołądka prowadzi do infekcji w płucach. Zdarza się to często w przypadku upośledzenia drenażu oskrzeli., kiedy nie mogą się oczyścić (np. gdy cierpi narzędziony nabłonek, którego rzęski normalnie wypychają "śmieci" z oskrzeli). Często ta infekcja płuc występuje w tle:

• niedrożność oskrzeli spowodowana guzem lub ciałem obcym;
• choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzep skrzepu) tętnica płucna.

Ścieżka kontaktu - jest to wejście drobnoustrojów do tkanki płucnej z sąsiednich narządów i już zainfekowanych tkanek. Najwyższe statystyki infekcji poprzez kontakt z chorobami zapalnymi. Przede wszystkim to:

• rozstrzeń oskrzeli (patologiczna ekspansja oskrzeli, następnie ropienie);
• zapalenie płuc (zapalenie płuc);
• ropień płuca (ograniczony ropień w tkance płucnej).

Traumatyczny sposób - przenikanie infekcji do tkanki płucnej podczas wnikających ran w klatce piersiowej. W tym przypadku, traumatyczne przedmioty muszą zostać zainfekowane mikroorganizmami, które mogą powodować gangrenę płuc.

Sposób limfatyczny patogeny wnikają do płuc z limfą z zakaźnych ognisk, które już istnieją w ciele, hematogenny - na tej samej zasadzie, tylko przy przepływie krwi. Limfogenne i hematogenne sposoby infekcji płuc, po których rozwija się zgorzel, można najczęściej obserwować w takich chorobach i stanach, jak:

• sepsa;
• zapalenie szpiku (ropne uszkodzenie kości);
• ból gardła;
• ostre zapalenie ślinianki przyusznej (uszkodzenie ślinianek ślinianek przyusznych - zapalne lub ropne);
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (szczególnie często - ropne lub ropne-nekrotyczne).

Czynniki przyczyniające się do wystąpienia choroby

Podkreśla się szereg chorób i stanów, które nie powodują bezpośrednio zgorzeli płucnej, ale przyczyniają się do jej wystąpienia:

• wyczerpanie i dystrofię, które można zaobserwować z powodu ciężkiego przebiegu wielu chorób;
• okres operacyjny po złożonych interwencjach chirurgicznych (opcjonalnie w narządach układu oddechowego);
• przedłużony odpoczynek w łóżku w przypadku ciężkich chorób (niekoniecznie zmiany narządów układu oddechowego), co prowadzi do zatorów w płucach;
• przyjmowanie kortykosteroidów (na przykład w astmie oskrzelowej);
• uzależnienie;
• alkoholizm;
• Zakażenie HIV;
• starość Częściej rozwija się zgorzeli płuc u pacjentów w podeszłym wieku, którzy doświadczyli częstych, długotrwałych lub ciężkich chorób układu oddechowego przez całe życie..

W takich warunkach najczęściej obserwuje się gangrenowe uszkodzenie płuc..

Jak rozwija się choroba

Po przeniknięciu do tkanki płucnej i rozpoczęciu jej niszczenia, bakterie wydzielają toksyny, które dostają się do krwi, a wraz z jej prądem - do tkanek niewrażliwych narządów. Rozległy gnilny rozkład próchnicy płucnej jest również szybko wchłaniany do krwi..

Wszystkie te substancje, które są zasadniczo biologicznymi truciznami, prowokują:

• uwalnianie tkanek substancji, których działanie jest ukierunkowane na powstrzymanie zapalenia - są to tak zwane cytokiny przeciwzapalne;
• tworzenie wolnych rodników.

Ze względu na zwiększoną produkcję cytokin i wolnych rodników, topnienie tkanki płucnej wzrasta jeszcze bardziej, proces zgorzelinowy postępuje i rozprzestrzenia się w zdrowych tkankach płuc, a zatrucie organizmu również wzrasta. Powstaje rodzaj błędnego koła, z którego siły własne ciała bez medycznego wzmocnienia nie wystarczą.

Objawy zgorzeli płucnej

Nasilenie objawów zależy od rozległości procesu. - Zgorzel może rozprzestrzenić się na jeden płat, kilka płatów jednego płuca, cały organ z jednej strony lub oba płuca.

Przejawy choroby zależą od jej postaci. Istnieje kilka takich form:

• bronchogenny (z powodu zapalenia płuc, wdychania płynu lub jakiejkolwiek blokady oskrzela);
• zakrzepowo-zatorowe (w wyniku blokady tętnicy płucnej);
• pourazowe;
• zgorzel ze względu na przywóz drobnoustrojów do płuc z istniejących ognisk infekcji w ciele.

Często obserwuje się gangrenę w jednym płucu oraz ropień w drugim..

W zależności od stopnia zgorzelinowego zniszczenia tkanki płucnej można zaobserwować:

• wyłączenie obszaru płuc z powodu niedowładu (zapadanie się tkanki);
• martwica tkanki płucnej;
• martwica małych obszarów płuc w postaci ognisk w całym ciele;
• ropne połączenie martwej skóry.
  

Wszystkie objawy, które sygnalizują gangrenę płuc można podzielić na kilka grup, których objawy występują konsekwentnie, grupowo. To są znaki:

• stany zapalne i zatrucie;
• uszkodzenie tkanki płucnej;
• niewydolność oddechowa;
• toksyczny wstrząs bakteryjny.

Objawy zapalenia i zatrucia z zgorzeli płucnej:

• wzrost temperatury ciała do 39-40 stopni Celsjusza;
• częste chłodzenie;
• intensywne pocenie się - pacjent jest obserwowany w dosłownym znaczeniu wylewania potu;
• bóle głowy;
• poważne osłabienie, które utrudnia wykonywanie nawet elementarnych czynności - siedzenie w łóżku lub podnoszenie ręki;
• wyraźny brak apetytu i utrata masy ciała;
• bezsenność;
• w ciężkich przypadkach - naruszenie świadomości i stanu majaczenia, gdy pacjent nie jest świadomy tego, gdzie jest, co się z nim dzieje, nie rozpoznaje ludzi, zaczyna wędrować, ma halucynacje wzrokowe i słuchowe (rzadziej - węchowe).

Objawy uszkodzenia płuc zaczynają się pojawiać po pojawieniu się objawów zapalenia i zatrucia:

• pojawia się bolesny kaszel;
• plwociny zaczynają niemal natychmiast opuszczać - obraźliwe, brudno-szare, asfaltowe. Flegma uwalniana podczas zgorzeli płuca ma trzy charakterystyczne warstwy osadzone w pojemniku: górna jest spieniona, ze śluzem i ropą, środkowa jest zmieszana z krwią, dolna jest drobnym osadem w postaci okruchów (piasku) ze skrawkami wytopionej tkanki płucnej i ropą. Takie wyładowania są kaszlowane pełnymi ustami, na dzień pacjent może kaszleć od 0,5 do 1 litra plwociny;
• jeśli ból w klatce piersiowej z boku zmiany, pogarsza się, gdy próbuje złapać głęboki oddech, oznacza to zaangażowanie w zgorzelinowy proces opłucnej i rozwój zapalenia.

Objawy niewydolności oddechowej łączą się z opisanymi wyżej objawami, gdy zgorzela przetopiła tkankę płucną, a płuca nie radzą sobie z jej obowiązkami. To jest:

• bladość skóry;
• sinica kończyn palców, warg i nosa (akrocyjanoza);
• duszność.

Bakteryjny wstrząs toksyczny pojawia się, gdy ciało nie może już poradzić sobie ze zgorzelą płuc. Jego znakami są:

• stopniowa redukcja ciśnienia krwi;
• zwiększenie częstotliwości tętna;
• zmniejszenie ilości moczu.

Nie ma łagodnych form zgorzeli - w 100% przypadków ciężka lub bardzo ciężka. Dlatego jeśli na tle kaszlu z obfitą plwociną i gorączką, pacjent czuje się obrzydliwy - należy podejrzewać gangrenę płucną.

Powikłania zgorzeli płucnej

Gangren jest niebezpieczny nie tylko sam w sobie - może powodować komplikacje, które mogą prowadzić do śmierci pacjenta. To jest:

• ropnia opłucnej (ropienie płatów opłucnowych bez wyraźnych granic);
• phlegmon ściany klatki piersiowej (ropień, coraz bardziej rozprzestrzeniający się na tkankę miękką);
• zapalenie osierdzia (zapalenie "koszul" serca), w tym ropne;
• odma opłucnowa (z powodu zniszczenia tkanki płucnej, jamy opłucnej, w której podciśnienie jest prawidłowe, jest wypełniona powietrzem z dróg oddechowych);
• ciężki krwotok płucny;
• sepsiz (ogólne zakażenie organizmu czynnikiem zakaźnym, który przedostał się do łożyska naczyniowego) i jego rodzaj septikcjonemii (powstawanie wtórnych wrzodów z powodu faktu, że czynnik zakaźny dostał się do krwioobiegu i wraz z jego prądem rozprzestrzenił się w organizmie);
• DIC (tworzenie masy skrzepów krwi w małych naczyniach);
• zespół zaburzeń oddechowych lub "mokre płuca" (ciężka niewydolność oddechowa spowodowana infiltracją tkanki płucnej);
• niewydolność wielonarządowa (gdy kilka ważnych narządów przestaje działać).

W przypadku zgorzeli płuc takie powikłania powodują śmierć pacjentów w 45-80%.

Rozpoznanie zgorzeli płucnej

Ogólny ciężki stan pacjenta z narastającymi naruszeniami układu oddechowego (szczególnie kaszel z dużą liczbą cuchnącej plwociny) i ciężką hipertermię można podejrzewać o gangrenę płuc.

Tacy pacjenci mają bardzo charakterystyczny wygląd:

• siedzący tryb życia, co jest bardzo uderzające;
• powłoki o charakterystycznym bladozielonym zabarwieniu;
• usta, palce, czasami czubek nosa jest niebieskawy.

Podczas kaszlu pacjenci słyszą głośne bulgoczące dźwięki.

Należy podjąć dodatkowe metody diagnostyczne:

• wyjaśnić lokalizację i ogrom procesu zgorzelinowego w płucach;
• w niezwykle rzadkich przypadkach, gdy cierpi na reaktywność organizmu, a objawy kliniczne pozostają w tyle za przejawem zgorzelinowego procesu w tkance płucnej, któremu udało się odejść daleko.

Z dodatkowych instrumentalnych metod diagnostycznych największe znaczenie praktyczne ma radiografia płuc w dwóch projekcjach - aparaty rentgenowskie są dostępne nawet w małym szpitalu.

Na zdjęciu radiologicznym widoczne są rozległe zaciemnienia - oznaki jamy opłucnej i płynu w jamie opłucnej (ta ostatnia wskazuje na przejście do opłucnej i ostrzega o zbliżającym się pogorszeniu ogólnego stanu pacjenta). W większości przypadków radiografia narządów klatki piersiowej jest wystarczająca, aby potwierdzić obecność rozprzestrzeniającego się rozpadu w płucach, wywołanego przez gangrenę..

Płyn w zatokach opłucnowych można również wykryć za pomocą ultradźwięków jamy opłucnej..

Tomografia komputerowa umożliwia określenie początkowych ognisk martwicy rozrzuconych na całej powierzchni płuc - pomoże to w rozpoznaniu zgorzeli na wczesnym etapie, co jest ważne w leczeniu..

Również pacjent podaje plwocinę do badania mikroskopowego. W niej, w gangrenie, białe krwinki, erytrocyty, martwe fragmenty tkanki płucnej są wykrywane w dużych ilościach i nie znaleziono żadnych elastycznych włókien.. W celu określenia patogenu i wyjaśnienia jego wrażliwości na środki przeciwbakteryjne wykonuje się wysiew bakteriologiczny:

• plwocina;
• płyn do płukania, który jest uzyskiwany przez płukanie górnych dróg oddechowych w celu ich rehabilitacji.

Bronchoskopia jest wykonywana w celu wyjaśnienia, czy nie ma ropnego zapalenia wsierdzia. (zapalenie błony śluzowej oskrzeli), które może rozwijać się z powodu wniknięcia patogenów z zgorzelinowych ognisk płucnych, zarówno w małych oskrzeli jak i wyższych, w dużych.

Pełne badanie krwi potwierdzi wyraźny proces zapalny - zostanie zaobserwowany:

• gwałtowny wzrost liczby leukocytów z przewagą neutrofilów;
• wzrost ESR (ROE);
• anemia.

W rozszerzonym badaniu krwi określa się:

• zmniejszona ilość białka, którego rezerwy organizm "rzuca" na próby przywrócenia dotkniętej tkanki płucnej;
• zmniejszone poziomy tlenu;
• wzrost dwutlenku węgla.

Leczenie zgorzeli płucnej

Leczenie zgorzeli płucnej jest złożonym zadaniem, które pulmonolodzy i chirurgowie klatki piersiowej współpracują, aby rozwiązać problem przy użyciu konsylium..

Wszystkie środki terapeutyczne obejmują:

• leczenie zachowawcze (farmakoterapia);
• procedury sanityzacji;
• leczenie chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze składa się z następujących działań:

• terapia przeciwbakteryjna, która ma zasadnicze znaczenie w leczeniu zachowawczym;
• detoksykacja organizmu (eliminacja produktów rozpadu płuc i żywotnej aktywności patogenów gangrenowych);
• korekta zaburzeń homeostazy (stabilne środowisko wewnętrzne organizmu);
• leczenie regenerujące.

W celu ekspozycji na środki przeciwdrobnoustrojowe stosuje się kombinację dwóch środków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum w najwyższych możliwych dawkach.. Antybiotyki podaje się na różne sposoby:

• pozajelitowe (dożylne i domięśniowe);
• miejscowo (w drzewie oskrzeli iw jamie opłucnej).

Detoksykacja organizmu odbywa się poprzez intensywną terapię infuzyjną.. Dożylną infuzję podaje się:

• roztwory o niskiej masie cząsteczkowej - substytuty osocza;
• roztwory soli;
• leki białkowe (albumina);
• krew pełna i jej składniki (osocze i niedokrwistość - masa erytrocytów).

Do korekty zaburzeń homeostazy za pomocą leków:

• witaminy;
• antykoagulanty;
• anestetyki oddechowe;
• środki odczulające;
• leki sercowo-naczyniowe;
• immunomodulatory.

Zastosowano także konserwatywne metody nielekowe:

• tlenoterapia, która pomaga dotlenić tkanki, dopóki dotknięte płuca nie poradzą sobie z taką funkcją;
• plazmafarez (pobieranie krwi z krwi, czyszczenie za pomocą specjalnych urządzeń i wprowadzanie z powrotem do krwioobiegu);
• inhalacje z lekami rozszerzającymi oskrzela i enzymami, które powodują osłabienie trudnych do wyładowania plwociny.

Ponieważ zgorzel ciała płuc jest bardzo słaba, terapia regenerująca jest nie mniej ważna niż inne metody leczenia zachowawczego:

• ścisły odpoczynek w łóżku;
• zrównoważona dieta wysokiej jakości z naciskiem na żywność zawierającą białka i witaminy (niezależnie od pozajelitowego podawania białek i preparatów witaminowych);
• w okresie poprawy - wykonalna aktywność motoryczna;
• Odpowiedni masaż.

Aby działać bezpośrednio na skupisko zgorzelinowe, zastosuj terapeutyczną bronchoskopię, podczas której:

• aspirować do uwolnienia oskrzeli i produktów rozpadu tkanki płucnej;
• przeprowadzić płukanie oskrzeli za pomocą środków antyseptycznych;
• podawano antybiotyki.

W przypadku rozwoju zapalenia opłucnej wykonuje się nakłucie opłucnej, w trakcie którego:

• aspirować wysięk opłucnowy;
• antybiotyki są wstrzykiwane do jamy opłucnej.

Jeśli rozpoznanie zgorzeli płucnej zostało dokonane we wczesnych stadiach choroby, gdy nie wystąpiła wyraźna martwica tkanek, a intensywna terapia zachowawcza została przepisana na czas, możliwe jest zatrzymanie destrukcji tkanki płucnej i ograniczenie jej do ropnia zgorzelinowego..

Przy dalszym rozprzestrzenianiu się zgorzeli, najpierw przygotuj pacjenta przy użyciu tych konserwatywnych metod, a następnie wykonaj leczenie chirurgiczne - usunięcie dotkniętej części płuca (aż do usunięcia całego narządu, jeśli jest całkowicie zmieniony). W niektórych przypadkach, ze względu na technicznie niepraktyczne usunięcie martwej tkanki, wykonuje się pneumotomię - operację drenażu, dzięki której martwa tkanka zostanie usunięta na zewnątrz. Jednocześnie kontynuowane jest intensywne leczenie zachowawcze, aby całkowicie zatrzymać rozprzestrzenianie się tego procesu.. 

Zapobieganie

Zapobieganie zgorzeli płucnej jest bardzo trudnym zadaniem.. Zapobieganie tej chorobie jest skuteczne, gdy ma na celu nie tylko zapobieganie infekcjom przez potencjalne patogeny zgorzeli.. Kompleks działań obejmuje:

• ogólna edukacja w zakresie zdrowia publicznego, zwłaszcza w regionach;
• podniesienie poziomu życia;
• kampanie na rzecz zdrowego stylu życia i złych nawyków;
• właściwa organizacja środków terapeutycznych dla chorób bakteryjnych (w szczególności ropno-septycznych).

Prognoza

Pomimo faktu, że pacjenci z zgorzeli płucnej w czasie leczenia chirurgicznego, wspierani metodami zachowawczymi, śmiertelność pozostaje wysoka - 20-40% pacjentów z zespołem zgorzeli, najczęściej z powikłań takich jak:

• sepsa;
• uszkodzenie wielu narządów;
• utrata krwi z powodu masywnego krwotoku płucnego.

Możliwe jest wyleczenie pacjenta z gangreny i zapobieganie jej konsekwencjom dzięki szybkiemu rozpoznaniu i odpowiedniemu leczeniu..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant