Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) jest jednym z najpoważniejszych powikłań wielu chorób. To jest prawdziwy ból głowy każdego resuscytatora, ponieważ pacjent w tym stanie może umrzeć w każdej chwili. Rozwija się dość szybko, leczenie nie jest łatwe do wyleczenia, prognozy na całe życie, gdy się pojawiają, stają się raczej niekorzystne.
Definicja
DIC jest patologicznym stanem, który rozwija się w wyniku wyczerpania czynników, które przyczyniają się i przeciwdziałają krzepnięciu krwi. Podstawą tego procesu jest blokada małych naczyń z luźnymi skrzepami krwi, wynikająca z uwalniania do krwi dużej liczby czynników krzepnięcia (nadkrzepliwość). Pozostała krew we krwi traci zdolność do koagulacji z powodu zmniejszenia liczby czynników krzepnięcia, aktywacji substancji, które rozpuszczają skrzepy, oraz gromadzenia się produktów degradacji białek o działaniu przeciwzakrzepowym..
Przyczyny DIC
Wiele poważnych i krytycznych warunków może powodować DIC. Praktycznie każda patologia, w której dochodzi do uszkodzenia ściany naczyniowej, zmiany właściwości krwi, szybkość jej przepływu przez naczynia, może wywołać kaskadę reakcji prowadzących do wewnątrznaczyniowej koagulacji. Głównymi przyczynami choroby są:
- Każda forma szoku. W tym stanie występuje znaczne pogorszenie właściwości reologicznych krwi (wzrost jej lepkości), a także uszkodzenie ścianki małych naczyń..
- Ciężkie infekcje septyczne. W takim przypadku mechanizm wewnątrznaczyniowej koagulacji może być wywołany bezpośrednio przez toksyny bakteryjne lub pośrednio przez zniszczenie śródbłonka (wewnętrznej wyściółki) naczyń przez mikroorganizmy i ich produkty metaboliczne..
- Hemoliza (masowe niszczenie czerwonych krwinek). Występuje w wyniku niekompatybilnych lub przeterminowanych transfuzji krwi, z ciężkim wysiłkiem fizycznym, silną hipotermią, spadkiem ciśnienia atmosferycznego, a także przyjmowaniem pewnych leków (chemioterapia chinidyną, nitrofuranem i sulfanilamidem).
- Massive Transfusion Syndrome. Wielkość transfuzji powyżej 5 litrów może być czynnikiem wyzwalającym dla DIC.
- Martwica w różnych narządach. Zawał mięśnia sercowego, ostry przypadek udaru mózgu (udar), niektóre formy zapalenia trzustki, ostra dystrofia wątroby, oparzenia skóry i błon śluzowych, masywne interwencje chirurgiczne i urazy, zespół zderzeniowy (lub długotrwała kompresja) - wszystko to prowadzi do silnego uwolnienia do krwioobiegu, więc zwany czynnikiem tkankowym - główną substancją, która wyzwala kaskadę reakcji nadkrzepliwości.
- Choroby immunologiczne i immunologiczne.
- Proces nowotworowy, szczególnie w przypadku wielu przerzutów.
- Hemodializa, hemosorbcja, krążenie pozaustrojowe (na przykład podczas operacji serca).
- Ostre zatrucie truciznami hemolitycznymi.
- Patologia położnicza. Obejmuje to wiele sytuacji, które występują w czasie ciąży i porodu - ciąża, łożysko przednie, wczesny płyn owodniowy, wczesne oderwanie łożyska, śmierć płodu).
Objawy DIC
Objawy tej patologii zależą od stadium rozwoju choroby, a także od postaci syndromu - ostrego lub przewlekłego.. W etapach obraz kliniczny ostrego DIC może wyglądać następująco:
- Nadkrzepliwość sceny, podczas którego występuje masywne tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych o małej średnicy. Czas trwania tego etapu jest bardzo mały, a obraz kliniczny jest zwykle maskowany przez objawy ciężkiej choroby podstawowej..
- Etap hipokampulacji - Jest to okres pierwszego krwawienia. W tej fazie aktywowane są czynniki, które zapobiegają krzepnięciu, a jednocześnie wysychają czynniki krzepnięcia. W wyniku tego różne krwawienia stają się główną cechą kliniczną DIC. Istnieją:
- Wczesne krwawienie, występujące głównie w miejscu zniszczenia tkanek: podczas poronień lub porodu - macicy, z zabiegami chirurgicznymi - w miejscach nacięć, z procesami niszczącymi w płucach - odpowiednio w płucach. Jednocześnie pojawiają się krwotoki i inne lokalizacje - podskórne, podskórne, śródskórne w miejscu wstrzyknięcia..
- Późne krwawienie jest przejawem pogorszenia stanu pacjenta. Może to być krwawienie z nosa i przewodu pokarmowego, pojawianie się krwiaków w tkance podskórnej, w pośladkach, w dolnej części pleców itp..
- W kolejnych etapach wraz ze wzrostem krwawienia objawy uszkodzenia funkcjonalnego, a następnie organicznego dotknięte narządy i narządy najbardziej przeniknięte przez bogatą sieć naczyń włosowatych: nadnercza, nerki, płuca, wątroba, przewód pokarmowy, śledziona, skóra, błony śluzowe.
Przewlekłe DIC zwykle objawia się zakrzepicą i chorobą zakrzepowo-zatorową, zlokalizowaną w różnych narządach. Ta forma patologii występuje najczęściej u osób cierpiących na nowotwory złośliwe. Zakrzepica żył głębokich, zamieniająca się w zatorowość płucną - jedna z najczęstszych przyczyn zgonów pacjentów z nowotworami.
Diagnoza DIC
Diagnoza kliniczna DIC we wczesnym stadium jest bardzo skomplikowana: objawy są skąpe, krwawienie nie występuje, a czas jego trwania jest bardzo krótki. Przy wyczerpaniu czynników krzepnięcia krwi i pojawieniu się krwotoków można postawić diagnozę patologii z dostatecznie wysoką pewnością. Im więcej czasu minęło od momentu pierwszego krwawienia, tym łatwiej zidentyfikować DIC. Minusem taktyki oczekiwania jest szybkie pogorszenie rokowania choroby.. Dlatego w trybie pilnym przeprowadza się szereg testów pokazujących stan układu krzepnięcia:
- czas krzepnięcia krwi, który będąc normalnym lub nawet skróconym w stadium nadkrzepliwości, stopniowo postępuje w miarę postępu choroby (do 30 minut lub dłużej);
- liczba płytek we krwi obwodowej, która stopniowo zmniejsza się w stosunku do normy;
- czas trombinowy, zwiększający się w zależności od stadium od normalnych 5-11 sekund do 60 lub więcej;
- Analiza D-dimerów, zwykle nieobecna, ale z wewnątrznaczyniową koagulacją - gwałtownie wzrosła.
Inne testy są również stosowane w praktyce, ale nie dają dodatkowych ważnych informacji dla diagnostyki..
Specjalista leczący pacjenta powinien wyraźnie znać wszystkie sposoby diagnozowania DIC i ich wyników, ponieważ taktyki środków medycznych zależą od prawidłowego określenia etapu procesu..
Leczenie DIC
Leczenie podstawowej choroby jest najważniejszą rzeczą, którą należy zrobić, gdy mamy do czynienia z wewnątrznaczyniową koagulacją. Jeśli nie wyeliminujesz przyczyny komplikacji, nie będzie można się go pozbyć. Dlatego racjonalna antybiotykoterapia na infekcje, odpowiednia hemostaza przy urazach jakiejkolwiek natury, detoksykacja w przypadku zatrucia może nawet doprowadzić do spontanicznego zniknięcia DIC.
Jeśli nie doszło do spontanicznej regresji, należy natychmiast rozpocząć walkę z patologią. Leczenie choroby odbywa się z uwagi na jej etap:
- Etap 1. Konieczne jest zapobieganie nadmiernej krzepliwości krwi przy użyciu heparyny, wlewach dożylnych reopoliglukiny w połączeniu ze środkami przeciwpłytkowymi, podawanie kortykosteroidów..
- Etap 2. Do powyższych preparatów dodaje się dożylne wlewy albuminy, świeżo mrożonego osocza, pełnej krwi lub masy erytrocytów..
- Etap 3. W tej fazie podejście do leczenia zmienia się radykalnie, ponieważ tutaj na pierwszy plan wysuwa się działanie układu, który zapobiega koagulacji krwi. Zastosuj leki, które hamują aktywność czynników przeciwzakrzepowych (gordox, contrykal), poprawiając pracę płytek krwi (etamzilat). Równolegle z tym dążą do aktywacji układu krzepnięcia poprzez wlew plazmy. Przy zredukowanej hemoglobinie krew pełna jest również podawana w niewielkich ilościach. Podawanie heparyny jest zatrzymane..
- Etap 4. Na tym etapie czynności są takie same jak w trzecim etapie z dodatkiem roztworów opartych na albuminie, żelatynie.
Równolegle z tymi działaniami korygują zaburzenia wody i elektrolitów oraz warunki kwasowo-zasadowe, normalizują pracę nerek, utrzymują funkcje oddechowe i kompensują utratę krwi..
Zapobieganie
Znajomość przyczyn DIC czyni możliwym i środki, aby temu zapobiec.. Oczywiście nie można przewidzieć wszystkiego, ale przestrzeganie kilku zasad może poważnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia tej poważnej patologii:
- jeśli to konieczne, leczenie chirurgiczne - wybór najłagodniejszej metody działania;
- stosowanie antykoagulantów w przypadku każdej patologii, która może być skomplikowana przez DIC;
- unikanie ukąszeń węża i zatrucia chemicznego;
- awaria lub minimalne użycie pełnej krwi na rzecz jej pochodnych (masy erytrocytów, osocza) i substytutów plazmy;
- wczesne wykrywanie i leczenie chorób onkologicznych.
Zespół DIC jest niezwykle poważnym powikłaniem patologii klinicznej, charakteryzującym się bardzo wysoką umieralnością - w zależności od przyczyny aż do 50% pacjentów umiera. Dlatego środki zapobiegawcze można uznać za ważniejsze niż działania terapeutyczne. Anglicy mają jedno przysłowie: "uncja prewencji jest lepsza niż funt leczenia", i to pasuje do zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, jak to możliwe..
Gennady Andreyevich Bozbey, Emergency Doctor