Kardiologia

Objawy tętniaka aorty, leczenie, zapobieganie

Aorta jest największym, najpotężniejszym naczyniem krwionośnym w ludzkim ciele. Wydaje się więc, że potężne, nic "nie bierze" tego. Jednak tętniak aorty jest plagą współczesnej chirurgii sercowo-naczyniowej. W normalnych warunkach u dorosłych kobiet i mężczyzn, średnica światła aorty wstępującej wynosi około 3 cm, w dół - 2,5 cm, segment brzucha tego dużego naczynia jest jeszcze mniejszy - 2 cm. Rozpoznanie tętniaka jest ogłaszane tylko wtedy, gdy średnica aorty ulega zwiększeniu o czynnik 2 lub więcej w porównaniu do normy..

Oznaczanie tętniaka aorty

Tętniak aortalny - lokalny (lokalny) występ w postaci worka określonej części tego dużego naczynia. Spowodowane jest słabością ściany aorty, na którą (słabość) można odsłonić wszystkie lub kilka warstw ściany..

Takie przedłużenie jest nieodwracalne. Oto dobry przykład. Jeśli nadmuchiesz zwykłą dziecięcą piłkę, a następnie wypuścisz powietrze z niej - przyjmie postać płaskiego "płatka", w formie, w której został wypuszczony w fabryce. Jeśli ściana aorty "puchnie", nigdy nie powróci do swojej pierwotnej pozycji..

Tętniak może tworzyć się w dowolnym odcinku aorty, ale najczęściej dotyka brzuszną część naczynia - w jednej trzeciej chorego (a raczej 37%).

Aortę piersiową "odróżnia" nie tylko fakt, że najczęściej jest ona poddawana tętniakowi - jej tętniakowata ekspansja często łączy się z różnymi wadami aortalnymi. Najczęściej:

  • niewydolność aorty;
  • koarktacja (zwężenie) światła aorty.

Klasyfikacja

Zgodnie z klasyfikacją segmentową zidentyfikowano takie odmiany tej choroby:

  • Tętniak zatokowy Valsalvy - poszerzenie aorty "sprzyjało" obszarowi w samym jądrze aorty, w miejscu jego wyładowania z komór serca (gdzie znajdują się zastawki półksiężyce); choroba "myli mapy" w diagnozowaniu chorób naczyniowych i serca, dlatego też będzie opisana bardziej szczegółowo poniżej;
  • tętniakowy występ aorty wstępującej;
  • Tętniak łukowy (miejsce, w którym aorta jest stroma, zgina się i pędzi w dół w kierunku jamy brzusznej);
  • tętniakowa ekspansja malejącego fragmentu;
  • tętniak brzucha;
  • połączony tętniak (w patologicznym procesie związanym z przejściem między klatką piersiową a sekcją jamy brzusznej naczynia).

Zgodnie z morfologiczną strukturą tętniaka aorty, istnieją:

  • prawda - wybrzuszenia wpływają na wszystkie warstwy ścianki, są w przybliżeniu jednakowo cieńsze, w wyniku czego powstaje "torba" ze ścianami i wgłębieniem; najczęściej występują z powodu ciężkiej miażdżycy lub procesu syfilitycznego, który dotknął ścianę aorty;
  • false (pseudoaneurysmy) - w tym przypadku nie ma pełnowartościowego (ze ścianami i światłem) wystającego na zewnątrz "torby" jako takiej; ściana takiego tętniaka jest "zbudowana" z układu tkanki łącznej utworzonego w miejscu gromadzenia krwi. Ale ściana aorty w patologicznym procesie nie jest zaangażowana. Taki tętniak najczęściej pojawia się po urazach lub operacjach (które w pewnym sensie są również traumatyzowane).

Kształt tętniaka to:

  • saccate - "jednostronne" wybrzuszenie ściany aorty (do czwartej części obwodu, pozostała część ściany pozostaje normalna);
  • wrzecionowaty - wizualnie naprawdę wygląda jak starożytny wrzeciono, ponieważ ściana naczynia wybrzusza równomiernie na całym obwodzie.

Kliniczny przebieg tętniaka to:

  • nieskomplikowany;
  • skomplikowane, kiedy wybrzuszenie ściany aorty przesuwa się w kierunku innego patologicznego procesu, lub nawet kilku;
  • eksfoliowany, kiedy ściana aorty w miejscu uszkodzenia jest podzielona na warstwy, dzieje się tak z tego powodu, że w miejscu zerwania krew dosłownie przedostaje się między warstwy ściany, pod wpływem ruchu grawitacyjnego, w ten sposób "popychając" warstwy ściany.

Do najczęstsze powikłania związane z tętniakiem aorty:

  • przerwy (przełom w osłabionym obszarze) cienkiej ściany worka tętniakowego;
  • w wyniku pęknięcia tętniaka - obfite, krwawienie zagrażające życiu i tworzenie skrzepów (krwiaki);
  • zakrzepica tętniaka - tworzenie się w nim jednego lub kilku (czasem połączonych w jedno) skrzepów z powodu gromadzącej się krwi;
  • tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa na obwodzie z powodu oddzielenia skrzepów krwi, "rodzących się" w tętniakowatym występie;
  • zakażenie jamistości tętniaka, w konsekwencji - ropień (ropa).

Przyczyny choroby, czynniki prowokujące

Wszystkie tętniaki aorty są podzielone na:

  • wrodzony;
  • nabyte.

Wrodzone pojawiają się z powodu faktu, że "coś poszło nie tak" w procesie embrionalnego układania elementów aorty - prowadzi to do:

  • zespół marfana - wrodzony niedobór w rozwoju tkanki łącznej;
  • brak elastyny, dziedziczone w rodzinie;
  • Zespół Ehlersa-Danlosa - wadliwy rozwój elementów kolagenowych

i kilka innych.

Nabyte tętniaki nie powstają na równym podłożu, ale głównie po zapaleniu aorty, zapalnych i niezapalnych schorzeń ściany aorty.

W większości przypadków klinicznych występują zmiany zapalne, w wyniku których jego ścianka staje się cieńsza, a w okolicy tętniaka pojawia się wybrzuszenie:

  • po cierpieniu na syfilis;
  • z powodu pooperacyjnych infekcji narządów jamy klatki piersiowej;
  • z powodu zakażeń grzybiczych aorty.

Zmiany niezapalne i stany aorty, po których może wystąpić tętniak, to:

  • stara, "zwietrzała" miażdżyca z dużą liczbą blaszek miażdżycowych, naklejonych wokół wewnętrznej "wyściółki" aorty na długim obszarze i uniemożliwiającej prawidłowy przepływ krwi; Z tego powodu przepływ krwi zmienia kierunek, krew zaczyna naciskać w upośledzonym miejscu aorty i pod ciśnieniem tworzy występ ściany tego dużego naczynia;
  • nieodpowiedni materiał na szwów, stosowane w operacjach aorty;
  • wadliwe protezy aorty.

Istnieją również czynniki, które same w sobie, chociaż nie powodują powstawania tętniaka aorty, ale przyczyniają się do jego wystąpienia:

  • starość, gdy ściana naczyniowa logicznie traci swą elastyczność, a opór wobec przepychającego przepływu krwi zmniejsza się;
  • płeć męska;
  • hobby na alkohol i palenie cygar, papierosów, fajki z tytoniem;
  • dziedziczna predyspozycja;
  • wzmożone działanie enzymów proteolitycznych, które "jedzą" elastyczne elementy ściany aorty.

Patogeneza (rozwój) choroby

Mechanizm powstawania tętniaka aorty jest dość prosty. W niektórych miejscach ściany mają zmniejszoną elastyczność, wszystkie warstwy stają się mniej silne i bardziej giętkie.. Aorta jest potężnym naczyniem, a przepływ krwi w nim jest silniejszy niż inne naczynia obwodowe ludzkiego ciała. Oznacza to krew naciska na słabość, która się ukształtowała, w tym miejscu ściana w pewnym momencie nie wytrzymuje ciśnienia, staje się cieńsza, "rozpościera się" i pęcznieje (zgodnie z zasadą piłki dziecięcej, której ścianki stają się cieńsze z powodu ciśnienia nadmuchanego powietrzem). Powstaje wybrzuszenie, zwane tętniakiem..

Ponadto słaby punkt staje się słabszy i słabszy, ponieważ krew wpada do tętniaka i nadal wywiera nacisk na ścianę, co prowadzi do jego. Co więcej, dostając się do tętniaka, krwiobieg staje się wirujący, co dodatkowo zwiększa czas trwania i siłę ciśnienia krwi na dotkniętym segmentem ściany.

Empirycznie, gdyby ciśnienie krwi ustało, ściana zmieniana na poziomie mikro i tak nie przywróciłaby jej kształtu (w przeciwieństwie do zasady deflowanej piłki, której ścianki stają się cieńsze od cienkich, gdy powietrze jest uwalniane od wewnątrz).

Objawy tętniaka aorty

Tętniak tętniczy objawia się inaczej - zależy głównie od wielkości torebki tętniakowej i jej umiejscowienia. (poniżej - wyraźny obraz kliniczny przykładu tętniaka zatoki valsalva). W niektórych przypadkach nie obserwuje się żadnych objawów (w szczególności przed pęknięciem tętniaka, ale będzie to inna diagnoza), co utrudnia wczesną diagnozę..

Najczęstsze dolegliwości od pacjentów z tętniakiem fragmentu aorty wstępującej:

  • ból w klatce piersiowej (w okolicy serca lub za mostkiem) - ze względu na fakt, że tętniak wysuwa się przeciwko blisko położonym narządom i tkankom, a także z powodu nacisku krwi na przerzedzoną i słabą ścianę;
  • skrócenie oddechu, pogarszane z czasem;
  • bicie serca ("Jak coś bije w klatkę piersiową" - komentarz od pacjentów);
  • zawroty głowy;
  • w przypadku dużych rozmiarów tętniaki są zakłócane przez napady bólu głowy, obrzęk tkanek miękkich twarzy i górnej części tułowia z powodu rozwoju tzw. zespołu żyły głównej górnej (ponieważ tętniak wywiera nacisk na żyłę główną górną).

Tętniak tętnicy aorty charakteryzuje się:

  • trudności w połykaniu (z powodu nacisku na przełyk);
  • chrypka, czasem kaszel - w przypadku, gdy tętniak wywiera nacisk na nawracający nerw, który jest "odpowiedzialny" za głos;
  • nagle zwiększone wydzielanie śliny i rzadki puls - jeśli ciśnienie przenosi się do nerwu błędnego, który kontroluje wydzielanie śliny i tętno;
  • wytężone oddychanie, a następnie duszność w przypadku ucisku tchawicy i oskrzeli z ogromnym tętniakiem;
  • jednostronne zapalenie płuc - jeśli tętniak, naciskając na korzeń płuca, zakłóca normalną wentylację, w wyniku czego następuje zastój w płucach, gdy infekcja się łączy, wpada do zapalenia płuc.

Kiedy pojawia się tętniak zstępującej części aorty:

  • ból w lewym ramieniu (czasem nawet przy samych palcach) i łopatki;
  • z naciskiem na tętnice międzyżebrowe może rozwinąć się niedobór tlenu w rdzeniu kręgowym, co powoduje nieunikniony niedowład i paraliż;
  • w przypadku stałego długotrwałego ucisku dużego tętniaka na kręgach ich przemieszczenie jest nawet możliwe, w łagodniejszych przypadkach, z powodu nacisku na nerwy międzyżebrowe i tętnice, ból, jak w przypadku zapalenia korzeni nerwowych lub nerwobólów.

Najczęstsze dolegliwości z tętniakiem aorty brzusznej:

  • uczucie pełności i ciężkości w nadbrzuszu (górne piętro brzucha), które pacjent początkowo próbuje wyjaśnić przez przejadanie się lub patologię żołądka;
  • odbijanie;
  • w niektórych przypadkach - wymioty natury odruchowej (pojawia się jako reakcja na ciśnienie tętniaka aorty w blisko położonych narządach i tkankach).

Palpacja jest napięta, jak guz, pulsująca. Czasami pacjenci samodzielnie mogą zidentyfikować to pulsowanie..

Powikłania choroby

Tętniak nie jest tak groźny jak powikłania jego rozwoju:

  • pęknięcie ściany tętniaka w miejscu najbardziej przerzedzonym, aw rezultacie masywne krwawienie wewnętrzne i nagła niewydolność serca;
  • zespół ERW (górna żyła główna), opisany powyżej;
  • hemoperikardium (obecność krwi w jamie osierdziowej) i następująca po nim tamponada serca - ucisk na serce osierdzonej krwi, która wylewa się do jamy, podczas gdy serce i normalna hemodynamika (przepływ krwi) są prawie natychmiast zaburzone;
  • różne krwawienia z powodu pęknięcia cienkiej ściany tętniaka: hemothorax (wlewanie krwi do jamy opłucnej), płucne, śródbrzuszne, krwawienie z przewodu pokarmowego lub ich kombinacja;
  • może wystąpić zatorowość zakrzepowa dowolnej części układu naczyniowego, głównie tętnic kończyn, z powodu oddzielenia zakrzepu, który "osiada" we wnęce worka tętniakowego, ale tętnic mózgowych objawiających się udarem lub tętnic nerkowych, co prowadzi do ostrej niewydolności nerek. awaria.

Rozpoznanie tętniaka aorty i jego powikłań

Tętniak aortalny w okresie przed pęknięciem ma raczej słabe objawy kliniczne:

  • odgłosy słyszane podczas osłuchiwania; lekarz słucha nie tylko klatki piersiowej, ale także jamy brzusznej;
  • guzotwórczy układ pulsacyjny, który znajduje się w głębokiej, ale ostrożnej palpacji (czasami w rzeczywistości jest uważany za guz, ponieważ jest dość gęsty w dotyku);
  • niezrozumiały dyskomfort w miejscu powstawania tętniaka.

Dlatego, aby wyjaśnić patologię, podczas gdy nie są "dostarczane" niebezpieczne komplikacje, zastosuj instrumentalne metody diagnozy:

  • rentgenoskopia i radiografia klatki piersiowej i jamy brzusznej - gdy są wizualizowane tworzenie się guza (jego pulsacja może być widoczna za pomocą fluoroskopii);
  • echokardiografia - w przypadku podejrzenia tętniaka aorty wstępującej;
  • USG Dopplera (USDG) - z objawami tętniaka innych obszarów aorty;
  • CT i MRI.

Leczenie i operacja tętniaka aorty

Jeśli zostanie zdiagnozowany tętniak, ale jego progresja nie jest obserwowana - lekarze przyjmują konserwatywne taktyki:

  • dokładna obserwacja chirurga naczyniowego i kardiologa - monitorowanie stanu ogólnego, ciśnienia krwi, pulsu, powtarzania elektrokardiografii i innych bardziej informatywnych metod w celu śledzenia możliwego postępu tętniaka i zauważenia w czasie wstępnych warunków powikłań tętniaka;
  • terapia hipotensyjna - w celu zmniejszenia ciśnienia krwi na przerzedzonej ścianie tętniaka;
  • leczenie przeciwzakrzepowe - aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi i możliwej późniejszej zakrzepowej zatorowości naczyń średnich i małych;
  • obniżenie poziomu cholesterolu we krwi (stosując zarówno leczenie farmakologiczne, jak i dietę).

W takich przypadkach stosuje się zabiegi chirurgiczne:

  • tętniaki o dużych rozmiarach (co najmniej 4 cm średnicy) lub o szybkim wzroście wielkości (o pół centymetra w ciągu sześciu miesięcy);
  • powikłania zagrażające życiu pacjenta - pęknięcie tętniaka i inne;
  • Powikłania, które nie są krytyczne z punktu widzenia śmierci, drastycznie obniżają jakość życia pacjenta - na przykład naciskanie na pobliskie narządy i tkanki, co powoduje ból, duszność, wymioty, odbijanie i podobne objawy..

Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu "luźnej" części ściany aorty, która utworzyła tętniak i zamknięcie powstałego otworu.. W przypadku dużych wad, po resekcji dużego tętniaka, należy wykonać protezę aortalną - w przeciwnym razie zszycie otworu może prowadzić do napięcia tkanek i niewypłacalności szwów (przecinania nitek) lub, w najlepszym przypadku, zwężenia operowanego obszaru aorty, co wpłynie negatywnie na przepływ krwi w tym miejscu.

Rokowanie w tętniaku aorty

Tętniak aortalny - nozologia, która zawsze powinna być pod ścisłą kontrolą lekarzy. Powód - możliwe komplikacje, które w większości przypadków zagrażają życiu danej osoby. Z biegiem czasu morfologicznie tętniak postępuje (zmieniona ściana staje się cieńsza i cieńsza, zwiększa się występ). Życie i zdrowie pacjenta można uratować tylko poprzez staranne monitorowanie przebiegu choroby i, jeśli to konieczne, natychmiastową interwencję chirurgiczną..

Środki zapobiegawcze

Zapobieganie, dzięki któremu możliwe jest zapobieganie występowaniu tętniaka aorty u zdrowych osób, jest niespecyficzne (czyli skuteczne nie tylko w przypadku tej patologii) i obejmuje:

  • całkowite zaprzestanie palenia;
  • redukcja norm alkoholowych do poziomu "tylko na święta", a raczej całkowita odmowa;
  • wychowanie fizyczne i sport;
  • eliminacja czynników powodujących wzrost ciśnienia krwi (stres, choroba nerek);
  • leczyć i zapobiegać patologii, która przyczynia się do powstawania tętniaka aorty (miażdżyca);
  • natychmiastowa czujność z nagłym, na pierwszy rzut oka, niewytłumaczalnym pojawieniem się zakłóceń w pracy serca, przewodu pokarmowego i układu oddechowego, oraz szybkie badanie przez wyspecjalizowanych specjalistów w celu wykluczenia tętniaka aorty;
  • Regularna jakość, ale nie dla "kleszczy", profesjonalne badania u chirurga naczyniowego i kardiologa.

Jeśli tętniak aorty już jest dostępny, wskazane są środki zapobiegawcze, aby zapobiec powikłaniom tej choroby:

  • dobrze dobrana terapia antykoagulacyjna, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi w świetle tętniaka;
  • znaczna redukcja aktywności fizycznej - w przeciwnym razie mogą spowodować przeciążenie rozrzedzonej ściany tętniaka, co spowoduje jej rozerwanie; czasami całkowite odrzucenie wysiłku fizycznego jest konieczne, dopóki lekarz nie wyjaśni diagnozy i nie oceni ryzyka;
  • leczenie przeciwnadciśnieniowe - dzięki temu można uniknąć nagromadzenia ciśnienia krwi na przerzedzonej ścianie tętniaka, która w każdej chwili może pęknąć;
  • uważna kontrola psychologicznal - u niektórych pacjentów nawet niewielkie sytuacje stresowe popchnęły tętniak aorty do zerwania.

Tętniak zatok Valsalva

Ponieważ nie jest to typowy rodzaj tętniaka, zapomina się o jego istnieniu i wprowadza go w błąd diagnozę (na przykład niezdolność do wyjaśnienia arytmii, które występują "na płaskim podłożu"). Tętniak zatok Valsalvy może być wrodzony (częściej) i nabyty (rzadziej). To wybrzuszenie zatok aorty w postaci torebki lub palca. Ciekawostką jest to, że około 70-80% pacjentów z tętniakiem zatokowym Valsalvy to mężczyźni.

Najczęściej jest to tętniakowaty vyspirai występujący w prawej zatoce wieńcowej. Ale klinika opisuje przypadki uszkodzeń wszystkich trzech zatok wieńcowych..

Często, ułożenie takiego tętniaka występuje w okresie prenatalnym, gdy występuje niedostateczny rozwój wzmacniającego pierścienia włóknistego, ale przy narodzinach wcale się nie manifestuje (a dla diagnostyki instrumentalnej nie ma sensu badanie wszystkich dzieci bez wyjątku). To jest plaga dość młodego wieku - luka takiego tętniaka występuje głównie w przedziale wiekowym od 20 do 40 lat. Często tętniak ujawnia się u młodych ludzi już po fakcie - w przypadku jego zerwania.

Nabytą tętniak Valsalva najczęściej obserwuje się w wieku dorosłym i występuje z powodu innych poważnych chorób. To jest:

  • zmiana kiłowa;
  • gruźlica;
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia (zakaźne zapalenie wyściółki serca).

Przed zerwaniem tętniaka klinika jest nieobecna lub bardzo słaba, ponieważ nie ma zmian ze strony hemodynamiki (przepływu krwi) jako takiej. W niektórych przypadkach torebka tętniakowa naciska na struktury serca ze ścieżkami, które mogą powodować arytmie. Dlatego, jeśli wystąpią przerwy w rytmie serca, należy wykluczyć tętniaka zatok Valsalva..

Objawy kliniczne pojawiają się, gdy pęknięta przepuklina tętniaka pęka:

  • ostry, czasem nieznośny ból za mostkiem;
  • pacjent staje się coraz trudniejszy do oddychania;
  • ciśnienie krwi jest zmniejszone, puls wzrasta;
  • objawy niewydolności serca i obustronnego obrzęku płuc (sinica, zwiększona duszność).

Wykrywanie tętniaka zatokowego Valsalvy nie jest łatwe: tętniak nie pojawia się w zapisie EKG, zmiany EKG odnotowuje się tylko wtedy, gdy jest złamana (badanie EKG wskazuje na przeciążenie przekrojów serca z powodu kropli nadmiaru krwi z torebek wyładowania). W okresie przed pęknięciem tętniaka informacyjnego są:

  • echokardiografia przezprzełykowa;
  • MRI serca;
  • dopplerokardiografia;
  • aortografia, z którą można zobaczyć kontury torebki tętniakowej.

Zabieg jest wyłącznie chirurgiczny - wycięcie tętniaka wycina się, na jego miejsce nakłada się łatkę. Żadnych metod tradycyjnej medycyny, tylko "nie do cięcia", nie zapewni nawet niewielkiej poprawy stanu pacjenta.. Rokowanie komplikuje fakt, że trudno jest zdiagnozować tętniak Valsalvy we wczesnych stadiach jego istnienia..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant