Cechy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci, objawy i leczenie / Chirurgia

U dzieci ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest uważane za najczęstszą chorobę chirurgiczną. Ze wszystkich przypadków ostrego brzucha u dzieci operowano 75% przypadków tej choroby..

Statystyki mówią, że im dziecko jest starsze, tym większe ryzyko ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Tak więc, w wieku od 1 roku do 3 lat, częstość występowania wynosi 0,6 na 1000 osób, od 4 do 7 lat - 2,6 na 1000, a od 8 do 13 lat 8 dzieci na 1000 cierpi na różne formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego..

Przyczyny, ich anatomiczne i fizjologiczne podłoże

Zarówno u dorosłych, jak iu dzieci proces robakowaty znajduje się w okolicy jelita krętego (końcowa część jelita cienkiego) u osób niewidomych (początkowa część jelita grubego). Ten fragment przewodu żołądkowo-jelitowego nazywany jest kątem krętniczo-kątniczym. Wysoka częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w dzieciństwie i jego objawów zależy od jego anatomicznych i fizjologicznych cech.. Wśród wszystkich kategorii wiekowych dzieci, najmniejsze są niuanse ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, młodzi pacjenci w wieku od jednego do trzech lat.

Głównymi czynnikami, które określają charakterystykę przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w dzieciństwie są:

kształt dodatku;
cechy zastawki wyrostka robaczkowego;
większa ruchliwość (ruchliwość) kątnicy, a wraz z nią proces wyrostka robaczkowego.

Wyrostek klatki piersiowej nazywa się zagęszczeniem tkanki, które znajduje się w miejscu wyładowania dodatku (kątnicy) z kątnicy.. Jeżeli treść jelitowa dostanie się do światła wyrostka robaczkowego, zawór wyrostka robaczkowego uniemożliwi mu wyjście w przeciwnym kierunku, na co natrafi:

przekrwienie płynnej treści jelitowej w świetle dodatku;
powstawanie kamieni kałowych, które z kolei mogą wywoływać destrukcyjne (destrukcyjne) zmiany w ścianie wyrostka robaczkowego.

Zwróć uwagę

Niższa częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w wieku od jednego do trzech lat życia w porównaniu z innymi kategoriami wiekowymi wynika z faktu, że w tym okresie życia zastawka jest słabo rozwinięta lub całkowicie nieobecna, dlatego zawartość jelit, raz w jamie wyrostka robaczkowego, pozostawia ją bez przeszkód. . W rezultacie nie ma warunków wstępnych do stagnacji i powstawania kamieni kałowych..

Również u dzieci w wieku poniżej 3 lat kątnica jest bardziej ruchliwa niż w innym wieku - jest to spowodowane dłuższą krezką (błoną tkanki łącznej, którą jelito przyczepione jest do ściany brzucha). Ze względu na nieskomplikowane przemieszczenie, kąt krętniczo-kątny wraz z wyrostkiem robaczkowym ma zdolność swobodnego przemieszczania się w większości jamy brzusznej dziecka, co wpływa na kliniczne objawy patologii. Opcje lokalizacji dodatku dla tych dzieci mogą wyglądać następująco:

zstępujący (dodatek swobodnie zwisający w jamie brzusznej) - w 35% przypadków;
mediana (w linii środkowej jamy brzusznej) - w 26%;
retrocecal (za kątnicą) - w 20%;
boczne (boczne - czyli na samym brzegu jamy brzusznej) - w 15%;
inne opcje - 4%.

W wieku trzech lat wyrostek ma kształt stożka, który pomaga mu szybko pozbyć się treści jelitowych, które przypadkowo dostały się do światła. Począwszy od trzech lat wyrostek wydaje się być wyciągnięty, jego światło staje się jak cylinder, co przyczynia się do zatrzymywania w nim treści jelitowej, aw rezultacie do stagnacji zjawisk, obfitujących w stan zapalny..

W przeciwieństwie do wszystkich powyższych czynników, z powodu których dzieci w wieku poniżej 3 lat cierpią na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego rzadziej niż w innych kategoriach wiekowych, ryzyko zapalenia wyrostka robaczkowego wzrasta, jeśli takie dziecko:

wyrostek ma cienkie ściany;
warstwa mięśniowa procesu jest słabo rozwinięta.

Częsty rozwój ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci wszystkich kategorii wiekowych zależy od takich czynników, jak:

niewielka ilość tkanki limfatycznej dodatek;
tworzenie anastomoz (komunikacja) między naczyniami limfatycznymi jelita grubego a naczyniami limfatycznymi i węzłami narządów wewnętrznych. Oznacza to, że w każdym procesie zapalnym, który rozwija się w jamie brzusznej dziecka, ma on wszelkie możliwości szybkiego dotarcia do wyrostka robaczkowego. Ten wzór dotyczy nie tylko procesu aseptycznego (bez obecności mikroorganizmów), ale także zakaźnego uszkodzenia. A ponieważ z kolei układ limfatyczny narządów wewnętrznych ma rozległe anatomiczne połączenia z tym samym układem innych narządów (w szczególności dróg oddechowych), oznacza to, że proces infekcyjny w dowolnym punkcie ciała dziecka może "odpowiadać" w procesie wyrostka robaczkowego;
niedojrzałość (zarówno anatomiczna, jak i funkcjonalna) zakończeń nerwowych i splotów wyrostka robaczkowego. Wyjaśnia szczególnie ciężkie przypadki młodych pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Istota jest następująca: z powodu niedojrzałości późne zakończenia nerwowe sygnalizują zmianę wyrostka robaczkowego, dlatego objawy mogą nie odpowiadać nasileniu zmian w procesie wyrostka robaczkowego;
niedorozwój większej sieci. Ta struktura tkanki łącznej i tłuszczowej, pokrywająca narządy wewnętrzne, nie pozwala na rozprzestrzenienie się procesu zapalnego z narządu na narząd. W dzieciństwie, duża sieć jest nieco krótka, brakuje jej w dolnej części jamy brzusznej - w szczególności kąt krętniczo-kątniczy. Dlatego proces infekcyjno-zapalny rozprzestrzenia się w podbrzuszu znacznie szybciej niż u dorosłych;
dobrze rozwinięta siatka otrzewnowa naczyń krwionośnych. Duża podaż krwi do obu warstw otrzewnej sprzyja lepszemu wchłanianiu toksycznych substancji do krwi..

Rozwój choroby

Istnieje wiele teorii dotyczących rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Lekarze mają tendencję do dwóch mechanizmów rozwoju tej choroby u dzieci:

neurowaskularny;
stagnacja.

Zgodnie z teorią neurowaskularną ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u młodych pacjentów wynika z konsekwentnego opracowywania następujących czynników:

zaburzenia przewodu żołądkowo-jelitowego;
zmiany w przejściu impulsów nerwowych w aparacie nerwowym wyrostka robaczkowego.

Z powodu zaburzeń układu trawiennego (w szczególności w przypadku zaburzeń w diecie) dochodzi do skurczu mięśni gładkich przewodu pokarmowego i jego naczyń krwionośnych. Dochodzi do procesu robactwa. Ponieważ w dzieciństwie dopływ krwi do wyrostka robaczkowego nie jest tak wyraźny jak w innych częściach przewodu żołądkowo-jelitowego, jego odżywianie jest upośledzone.. Pęd jest dość wrażliwy na brak tlenu i składników odżywczych - to jest wyjaśnienie gwałtownie rozwijającej się śmierci (martwicy) wyrostka robaczkowego. Z powodu niedożywienia wzrasta przepuszczalność błony śluzowej, co oznacza lepsze warunki przenikania mikroflory do tkanek organów, co pogarsza procesy destrukcyjne w procesie..

Zgodnie z teorią stagnacji treść jelitowa wchodzi do światła wyrostka robaczkowego i pozostaje tam.. Powoduje to:

stagnacyjny wzrost ciśnienia w świetle procesu;
pogorszenie limfatyczne.

Czynniki te z kolei prowadzą do obrzęku tkanki wyrostka robaczkowego i zaburzeń odpływu żylnego. Rezultatem końcowym jest niepowodzenie wszystkich normalnych procesów w procesie (wypływ treści jelitowej i krwi żylnej) prowadzi do nacisku na naczynia tętnicze, co oznacza pogorszenie zaopatrzenia w krew i odżywianie tego procesu. Warunki te przyczyniają się do szybkiego przystąpienia do zakażeń drobnoustrojami. W wyniku końcowym ściana wyrostka robaczkowego nie wytrzymuje takich stanów patologicznych, rozpala się i zapada..

Rodzaje zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci są następujące:

katar - zewnętrzna (surowicza) błona jest opuchnięta, a błona śluzowa owrzodzenie;
flegmatyczny - obserwuje się ropne zapalenie wszystkich warstw tego procesu. Dodatek jest napięty i pogrubiony, pokryty białymi włóknami fibryny. W błonie śluzowej obserwuje się nie tylko owrzodzenie ropą, ale także częściowe odrzucenie fragmentów tkanki;
gangrenów - dość często rozwijają się procesy destrukcyjne w dodatku. Proces jest ciemnoszary, "brudny", pokryty ropą i fibryną, w wielu miejscach jego ściana podlega śmierci.

Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

Jeśli zapalenie wyrostka robaczkowego u dorosłych jest w przenośni opisane jako "kameleon w jamie brzusznej", to u dzieci z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest to kameleon dwukrotnie.. Oznacza to, że zapalenie procesu wyrostka robaczkowego u młodych pacjentów może objawiać się w różnych nieoczekiwanych postaciach, gdy nawet doświadczeni chirurdzy pediatryczni nie mogą postawić prawidłowej diagnozy..

Jednak na podstawie objawów klinicznych ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci są następujące objawy:

ból brzucha;
nudności i wymioty;
gorączka;
zaburzenia jelit.

Charakterystyka bólu:

Zaczyna się od górnych pięter brzucha lub od pępka (w drugim przypadku, częściej w wieku trzech lat);
o czasie trwania - stała;
przez charakter - ból;
intensywność - umiarkowana, następnie wzrasta;
po kilku godzinach od wystąpienia choroby może przesunąć się na prawy obszar biodrowy (dolna część brzucha po prawej stronie), ale może również mieć niepewną lokalizację, dziecko nie może dokładnie określić, gdzie ma ból brzucha. Po zmianie bóle mogą nasilać się ze śmiechu, kaszlu, biegania, skakania;
nie znika podczas snu - dziecko śpi niespokojnie, podrzucając i obracając się, grymas pokazuje, że boli nawet we śnie. Co najgorsze, dzieci śpią w pierwszą noc wystąpienia choroby, wtedy ulga w bólu może się zdarzyć ze względu na fakt, że proces destrukcyjny zniszczył zakończenia nerwów wyrostka robaczkowego;
czasem ból przeszkadza dziecku tylko z aktywnymi ruchami - zmiana pozycji ciała, w procesie ubierania, niedokładny przypadkowy brzuch.

Charakterystyka wymiotów:

u dzieci do trzech lat - można obserwować 3-5 razy;
dzieci starsze niż trzy lata - jedno- lub dwuosobowe;
ma charakter odruchowy - to znaczy nie przynosi ulgi.

Charakterystyka hipertermii:

temperatura ciała dziecka w wieku do trzech lat jest gorączka (może wzrosnąć do 38 stopni Celsjusza);
hipertermię u dziecka w wieku od 3 lat - podgorączkowe (w zasadzie równe 37,3 - 37,4 stopni Celsjusza);
u dzieci starszych niż trzy lata występuje rozbieżność hipertermii i pulsu - gdy temperatura wzrasta o 1 stopień, puls przyspiesza o 8-10 uderzeń na minutę. Wyjaśnia to nadal niekompletna ogólna reakcja organizmu dziecka na lokalne zmiany w dodatku..

Opróżnianie cech:

dziecko w wieku poniżej 3 lat ma w niektórych przypadkach biegunkę (do 70% przypadków), chociaż często występują przypadki normalnego opróżniania;
w wieku powyżej trzech lat stolec najczęściej pozostaje prawidłowy. Opóźnione opróżnianie można również zdiagnozować, chociaż jeśli dziecku udało się wyzdrowieć, zauważalne jest, że kał nie jest tak gęsty, jak w przypadku klasycznego zaparcia..

Zwróć uwagę

Opóźniony stolec spowodowany jest odruchowym osłabieniem aktywności jelita grubego (jakby chronił się przed niepotrzebnymi ruchami, a więc jego funkcje osłabły).

Niektóre cechy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci poniżej trzeciego roku życia, które mogą być pomocne w diagnozie:

cięższy przebieg kliniczny niż u dzieci w innych kategoriach wiekowych. Objawy ogólne dominują (czasami w ciągu pierwszych kilku godzin nie można w ogóle zaobserwować miejscowych objawów brzucha). Taki niuans tłumaczy się tym, że układ nerwowy u dziecka jeszcze nie rozróżnia rodzajów i lokalizacji bólu;
w efekcie proces macicy zapada szybciej niż u dzieci starszych niż trzy lata - stan zapalny jest szybciej uogólniony (rozprzestrzenia się) w jamie brzusznej;
bardzo często inne organy jamy brzusznej są zaangażowane w ten proces, dlatego na tle objawów może wystąpić dezorientacja w diagnozie;
bardzo wyraźna zmiana w zachowaniu dziecka - jest niespokojny, płacze, nie śpi dobrze, odmawia jedzenia, chociaż nie może narzekać na ból w żołądku.

Diagnostyka

Tylko na podstawie skarg dziecka nie zawsze można postawić diagnozę ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W rozpoznaniu choroby dane z badania fizykalnego - badanie, dotykanie (percepcja), perkusja (stukanie) i osłuchiwanie (słuchanie fonendoskopu) brzucha - pomoc.

Dane kontrolne są następujące:

apatyczne dziecko - nawet jeśli płacze z bólu, jest powolne;
mały pacjent leży po jego prawej stronie, pochylony w łuk, z nogami wciśniętymi i rękami owiniętymi wokół brzucha;
u dzieci w wieku do trzech lat język jest suchy, pokryty, wilgotny, powleczony;
w większości przypadków brzuch nie jest spuchnięty, bierze udział w akcie oddechem.

Dane palpacyjne brzucha:

zwiększony ból w prawym biodrowym regionie (nawet jeśli dziecko skarżyło się na ból wokół pępka przed palpacją);
napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej;
Objawy są charakterystyczne: podczas badania palpacyjnego przeprowadzanego przez lekarza w prawym biodrowym odcinku dziecko ściąga prawą nogę i odsuwa rękę lekarza prawym uchwytem;
pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej - w szczególności objaw Shchetkina-Blumberga (zwiększony ból podczas usuwania palpacyjnej dłoni dociśniętej do żołądka).

Te osłuchiwanie z rozwojem nieinformatywnego - hałasu jelitowego nie ulega zmianie. Przy znacznym zniszczeniu (zniszczeniu) wyrostka robaczkowego można zaobserwować osłabienie perystaltyki, a przy zapaleniu otrzewnej - tylko kilka dźwięków jelitowych.

Zaleca się przeprowadzenie cyfrowego badania odbytnicy dziecięcej. - jednocześnie, w okolicy odbytnicy po prawej stronie będą występowały wyraźne powikłania, zwłaszcza w okolicy miednicy wyrostka robaczkowego. Również badanie odbytnicy cyfrowej pomoże lekarzowi zorientować się w diagnozie u dziewcząt, jeśli podejrzewa się narządy miednicy..

Skargi i dane z badania fizykalnego pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy. Instrumentalne i laboratoryjne metody badań nie są zaangażowane w rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci tak często, jak w przypadku innych chorób..

Z metod instrumentalnych należy stosować:

badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (a także u dziewcząt, narządów miednicy), zostanie określone formowanie rurowe z rozmazanymi konturami i niejednorodną strukturą, jego średnica jest większa niż 6 mm, a grubość ściany jest większa niż 2 mm. To jest zmodyfikowany proces robakowaty. Ponadto, ultrasonograficzne objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci mogą mieć wolny płyn w obszarze wyrostka robaczkowego (w małych ilościach), płyn w miednicy, pogrubienie ściany jelita ślepego (zwłaszcza w punkcie przejścia do robactwa macicy), letarg, a nawet brak ruchliwości jelitowej.

Z laboratoryjnych metod diagnostycznych informacje są następujące:

pełna morfologia krwi - wzrost liczby białych krwinek i ESR (szybkość sedymentacji erytrocytów).
Przeprowadzono także badanie histologiczne odległego procesu, który wykazuje obecność ropnej i nekrotycznej tkanki, ale odnosi się do diagnostyki pooperacyjnej..

Diagnostyka różnicowa

Ponieważ kątnica wraz z procesem wyrostka u dzieci może zajmować nietypową pozycję (szczególnie w wieku trzech lat), objawy mogą przypominać oznaki innych chorób - przede wszystkim są to:

dyskinezy żółciowe;
kolka jelitowa;
ostre zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (u dzieci w wieku szkolnym);
mesadenitis (zapalenie jelit węzłów chłonnych);
infekcja robakiem.

Jest ważny

Ta ostatnia choroba jest w stanie bardzo dokładnie symulować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (pojawia się ostry ból brzucha, jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego), co znacznie utrudnia diagnozę..

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci

Jeśli objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego dziecka powinny być hospitalizowane. Nawet jeśli objawy są wątpliwe i rodzą pytania, hospitalizacja jest nadal konieczna do dynamicznego monitorowania przez lekarzy. Jeśli objawy nie postępują, obserwację przeprowadza się przez 12 godzin z powtarzanymi badaniami co 2-3 godziny.

Po potwierdzeniu rozpoznania natychmiast przystąpić do leczenia:

konserwatywny;
operacyjny.

Głównym sposobem leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest leczenie chirurgiczne. Metody zachowawcze są pomocnicze i nie mogą zastąpić taktyk chirurgicznych..

Leczenie operacyjne zapalenia wyrostka robaczkowego polega na jego chirurgicznym usunięciu, a następnie drenażu jamy brzusznej.. Jeśli podczas operacji stwierdzono nieznaczne zmiany nieżytowe w wyrostku robaczkowym, to przedstawiono dodatkowe śródoperacyjne badanie jamy brzusznej w przypadku innych patologii:

gruntowna rewizja krezki jelita cienkiego na obecność zapalenia mesadenitis;
badanie jelita krętego, aby upewnić się, że klinika nie została wywołana przez zapalenie uchyłka Meckela - wrodzoną anomalię jelita krętego w postaci procesu;
rewizja narządów miednicy u dziewcząt.

Ponieważ wycięcie wyrostka robaczkowego jest operacją nagłą, która często wykonywana jest kilka godzin po wejściu dziecka do szpitala, metody zachowawcze tradycyjnie odnoszą się do leczenia pooperacyjnego.. To jest:

leżenie w łóżku, ale z przejściem do wczesnego wstawania z łóżka i trybu motorycznego;
opatrunki;
środki przeciwbólowe;
głód o stopniowym przechodzeniu do karmienia (tak szybko, jak gazy uciekają);
terapia antybiotykowa.

Leki przeciwbakteryjne mogą być przepisywane w okresie przygotowania do operacji, aby zapobiec rozwojowi pooperacyjnych powikłań zakaźnych u dziecka..

Cechy ich powołania, w zależności od rodzaju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

z nieżytem - nie pokazano;
z flegmą - przez 24-48 godzin;
z gangrenosem - przez 3-5 dni (w zależności od stanu i czasu trwania hipertermii).

Zwróć uwagę

Obsługiwany uczeń powinien zostać zwolniony przez pewien czas z lekcji wychowania fizycznego i pracy społecznej związanej z aktywnością fizyczną..

Zapobieganie

Nawet przy zachowaniu środków zapobiegawczych, ryzyko ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dziecka pozostaje (jak u dorosłych). Jednak poniższe punkty zapobiegawcze pomogą zmniejszyć ryzyko rozwoju tej choroby chirurgicznej:

zapewnienie dziecku zrównoważonej diety z ograniczeniem tłustej żywności;
rozwój prawidłowych nawyków żywieniowych (odpowiednia dieta, powolne wchłanianie pokarmu i jego dokładne przeżuwanie);
diagnostyka i leczenie chorób przewlekłych.

Prognoza

Dzięki szybkiej diagnozie i leczeniu chirurgicznemu rokowanie na temat zdrowia i życia dziecka jest korzystne.. Pogarsza się w czasie opóźnień (np. Zbyt długa taktyka "zaczekaj-i-zobacz" przyjęta przez młodych, niedoświadczonych chirurgów, niedoszacowująca istniejącego obrazu klinicznego). Rokowania radykalnie się pogarszają, gdy rodzice próbują traktować swoje dzieci w domu. Tego nie można zrobić. Zwłaszcza wyraźne negatywne skutki mogą powodować przyczepienie ciepłej lub gorącej butelki do miejsca bólu w jamie brzusznej.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant