Klinika ropna Appendic, diagnoza, leczenie / Chirurgia

Dodatek to mały narząd i może go powodować wiele problemów. Oprócz zapalenia (zapalenie wyrostka robaczkowego) wywołuje on inny stan patologiczny, dzięki któremu pacjent może znaleźć się w oddziale chirurgicznym - ropień wyrostka robaczkowego.

Definicja rdzenia wyrostka robaczkowego

Ropień wyrostka robaczkowego jest ropnym stanem zapalnym ograniczonej części otrzewnej, spowodowanym zniszczeniem (zniszczeniem) procesu robaka.

Dodatek jest bardzo kapryśnym i nieprzewidywalnym organem.. Chory, potrafi zachowywać się inaczej. Po złapaniu infekcji, wyrostek może stać się stanem zapalnym (stanem zdefiniowanym jako zapalenie wyrostka robaczkowego) iw krótkim czasie (dzień lub dwa) umieścić osobę na stole operacyjnym. I może reagować na zmiany patologiczne w swoich tkankach dość leniwie przez kilka dni, a dopiero potem zaczyna się rozkładać z wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami. Druga opcja i przejawia się w postaci ropnia wysuniętego.

Ropień wyrostka robaczkowego jest następstwem zapalenia wyrostka robaczkowego, jego kolejnego etapu rozwoju. Rzadko zdarza się, że zapalenie w wyrostku robaczkowym nie przejawia się klinicznie, ale obszar otrzewnej w jego sąsiedztwie przeszedł już znaczące zmiany zapalne. W klinice zdarzały się przypadki, gdy objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego dopiero zaczynały pojawiać się powoli, ale dzięki klinicznej intuicji chirurgów pacjent był operowany - a garść ropy wykryto w jamie brzusznej. Taka rozbieżność między zmianami morfologicznymi wyrostka a objawami objawia się:

ze zmniejszoną reaktywnością organizmu (genetycznie zdeterminowaną lub spowodowaną chorobami układu odpornościowego);
w starości i starości;
ze względu na przyjmowanie leków przeciwbólowych, które "rozmazały" klasyczny kliniczny obraz choroby;
w obecności złożonych chorób współistniejących, których objawy dominują, oraz uwagi na temat objawów brzucha nie zwraca się uwagi - w szczególności do czasu badania przez chirurga.

Etiologia

W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego dochodzi dość rzadko - w 1-3% przypadków. Jest to poważne i niebezpieczne powikłanie zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ wskazuje ono na zniszczenie dodatku, który pojawia się, gdy proces jest zaniedbywany. Zaniedbanie z kolei może rozwijać się w takich przypadkach, jak:

późne skierowanie pacjenta do kliniki;
wady w diagnozie;
przedłużony okres obserwacji pacjenta, gdy nie ma wyraźnych objawów wskazujących na chorobę, a chirurdzy stosują taktykę wyczekiwania. Chociaż z niezrozumiałymi objawami brzucha powinien kierować się zasadą: "Wszelkie wątpliwości - na korzyść operacji". Często w takich paradoksalnych sytuacjach wykrywa się chorobę..

Ropień wyrostka robaczkowego rozwija się w następujących postaciach destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego:

flegmatyczny (rozlany ropny);
apostata (z powstawaniem małych niepłynnych ropni na całym wyrostku robaczkowym);
flegmiczny i wrzodziejący (równolegle z ropieniem tworzy się owrzodzenie ścianek wyrostka - zarówno w jednej z warstw ścianek, jak i przez);
gangrenów (następuje szybka śmierć tkanek wyrostka robaczkowego, który wyprzedza inne typy patologicznych zmian w tkankach narządu).

Ropień wyrostka robaczkowego może wystąpić:

w późnym okresie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego;
w przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego, gdy infekcja zaślepiająca prowadzi do ropienia w obszarze nacieka ujścia;
w okresie pooperacyjnym - zarówno po wycięciu wyrostka robaczkowego, jak i po usunięciu już uformowanego ropnia w odcinku wyrostka robaczkowego.

Wystąpienie ropnia w odcinku robaczkowym po operacji może być spowodowane przez następujące czynniki:

w trakcie operacji obszar, w którym znajdował się wyrostek zapalony (lub ropień wyrostka robaczkowego, który już się pojawił) nie był dokładnie oczyszczony;
podczas operacji jama brzuszna była słabo odsączona - rura drenażowa była zbyt krótka, nie dotarła do miejsca uszkodzenia, niedbale ułożona, co spowodowało przemieszczenie lub niewystarczającą średnicę, nieproporcjonalną do stopnia zmiany, w wyniku czego drenaż nie mógł wykonać swojej funkcji wysięku z wysięku zmiany otrzewnowe;
drenaż zatkany, nawet przez krótki czas, który zatrzymał wypływ wysięku, doprowadził do jego lokalnej akumulacji i negatywnego wpływu na otrzewną;
w okresie pooperacyjnym przepisał niewystarczającą terapię antybiotykową lub całkowicie ją zignorował;
po operacji zmniejszyła się reaktywność immunologiczna organizmu;
drobnoustroje okazały się wysoce wirulentne (o dobrze rozwiniętej zdolności infekowania organizmu) i szczepy odporne na antybiotyki (odmiany patogenu).

Ropień wyrostka robaczkowego to stan zapalny septyczny, czyli z obowiązkowym udziałem czynnika zakaźnego. Często prowokowany nie przez jeden gatunek, ale przez skojarzenie kilku rodzajów patogenów. Najczęściej choroba jest spowodowana połączeniem się:

E. coli;
nieklazyjna mikroflora beztlenowa;
kokcy.

Patogeneza

Ropień stawu zazwyczaj tworzy 5-6 dni po wystąpieniu pierwszych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.. Ciało próbuje walczyć z lokalnymi siłami, nie dopuszczając do rozprzestrzenienia się patologicznego procesu na sąsiednie narządy. Wynika to z właściwości ochronnych otrzewnej.. Wytwarza wysięk z przewagą fibryny, z której zaczynają tworzyć się zrosty. Zepsute sznury "sklejają" razem sąsiadujące ze sobą struktury - sam proces zrostowy, kątnicę, pobliskie pętle jelita grubego, fragment większej sieci i otrzewną ścienną. Powstaje rodzaj konglomeratu, od którego trudno jest przeniknąć patologiczny wysięk do innych części jamy brzusznej. Ale z drugiej strony, oddzielając od nich proces zapalny, otrzewna przyjmuje cały ciężar - W lokalnie nagromadzonym wysięku obserwuje się wysokie stężenie czynników zakaźnych, które zaczynają niszcząco wpływać na otrzewną, powodując jej stan zapalny, który bardzo szybko przekształca się w proces ropny..

Dopóki nie nastąpi ropienie, stan ten definiuje się jako naciekanie wyrostka robaczkowego - stadium pośrednie tworzenia się ropni strzałkowej. W korzystnych przypadkach proces może zatrzymać się na etapie uformowanego infiltratu i zacząć odwracać rozwój.. Czynniki, które się do tego przyczyniają:

dobrze rozwinięte naturalne mechanizmy obronne organizmu;
młody wiek;
infiltracja nastąpiła po raz pierwszy (i na odwrót: jeśli proces ustąpił, ale po pewnym czasie ponownie pojawiły się zmiany zapalne w wyrostku robaczym, naciek ponownie się zmienił - szanse na ropienie wzrosły, ponieważ tkanki są już upośledzone);
terapia zachowawcza - antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, fizjoterapeutyczne metody ekspozycji (UHF, mikrofalówka na przedniej ścianie jamy brzusznej w projekcji nacieku). Te ostatnie należy stosować bardzo ostrożnie, tylko jeśli istnieje pewność, że proces nie ulegnie zepsuciu - w przeciwnym razie przyczynią się do jego rozwoju. Podczas ropienia, procedury, w których tkanki się nagrzewają, są ściśle przeciwwskazane..

Jeśli proces zapalny w procesie wyrostka robaczkowego nabrał rozpędu, mechanizmy obronne organizmu nie są wystarczające, aby zatrzymać jego rozwój - przechodzi do otrzewnej, gdy zakażenie się łączy, zostaje zregenerowane do procesu ropnego, rozpoczyna się tworzenie się ropnia koniuszkowego.

Obraz kliniczny

Pod względem rozwoju ropnia wyrostka robaczkowego może być:

typowy - 5-6 dni po pojawieniu się pierwszych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego;
błyskawica szybko - za 2-3 dni.

Naciek wrostu poprzedzający ropień rozpoznaje się od momentu, w którym:

typowe objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ustąpiły (objawy podrażnienia w jamie otrzewnowej są wątpliwe i powracają po wielokrotnym badaniu);
bolesne odczucia zmieniają charakter - od ostrego (na przykład, gdy lekarz sprawdza objaw Shchetkina-Blumberga z uciskiem w prawym biodrowym rejonie i nagłe wycofanie ręki pacjenta może krzyczeć i wykonywać ruchy szarpania wraz z ciałem) zmienia się w tępy, obolały, ciągnący charakter;
podwyższona temperatura ciała spada do normalnych liczb;
ogólny stan jest zbliżony do normalnego;
ścianka brzuszna na dole po prawej znowu bierze udział w akcie oddychania, podczas palpacji ból jest umiarkowany i nie jest już napięty;
w prawym biodrze można zbadać osiadłe trybowanie, które nie ma wyraźnych granic (jego wielkość zależy od tego, jak wyraźny jest proces zapalny w wyrostku robaczkowym i jak szeroko sąsiednie narządy były zaangażowane w tworzenie nacieków).

Jeśli to subiektywne samopoczucie zostanie zastąpione pogorszeniem i bardziej nasilonymi objawami niż obserwowane u pacjenta z atakiem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, oznacza to, że naciek wyrostka robaczkowego rozwija się w ropień wyrostka robaczkowego.. Objawy kliniczne ropnia są następujące:

silny ból w prawym rejonie biodrowym lub podbrzuszu (rzadziej w innych miejscach, w zależności od umiejscowienia ropnia w odcinku wyrostka robaczkowego); bóle są pulsujące w naturze, zwiększają się wraz z obracaniem się w pozycji siedzącej lub leżącej, chodzenia, kaszlu, głośnego śmiechu, a nawet wypuszczania gazu;
hipertermia, zwłaszcza wieczorami, w postaci tzw. "świec" - gwałtowny wzrost temperatury ciała w porównaniu z liczbami dziennymi; w większości przypadków towarzyszy dreszcze i nadmierne pocenie;
tachykardia;
ostre pogorszenie apetytu;
wymioty, nawet przy przyjmowaniu pokarmu;
wzdęcia;
trudności z odprowadzaniem gazów i aktem defekacji. Wyjaśnia je zarówno odruchowe trudności perystaltyki, jak i fakt, że podczas tych procesów skompromitowana otrzewna jest podrażniona i reaguje z bólem, pacjent ogranicza swoje działania, aby zapobiec cierpieniu. Z lokalizacją miednicy, pragnienie opróżnienia odbytnicy, często fałszywe. Gdy lokalizacja ropnia jelitowego, wręcz przeciwnie, wykazuje oznaki całkowitej niedrożności jelitowej - gazy nie wychodzą w ogóle, pacjent nie może wyzdrowieć. Z odbytu wydzielany jest śluz;
z ropniem miednicy mniejszą częstość oddawania moczu;
w wyniku zatrucia - pogorszenia stanu ogólnego, objawia się to letargiem, apatią, zahamowaniem reakcji, osłabieniem zarówno przy próbie wykonania jakichkolwiek ruchów, jak i w spoczynku.

Podczas egzaminu obserwuje się:

blada skóra, z hipertermią gorącą w dotyku;
język jest pokryty białym nalotem;
żołądek pozostaje w tyle podczas aktu oddychania, a następnie zupełnie przestaje brać w nim udział (podczas wdechu i wydechu nie porusza się z powodu narastającego bólu miejscowego).

Wyniki badań palpacyjnych:

przednia ściana brzucha jest napięta i bolesna;
objawy podrażnienia otrzewnej znów są wyraźne;
wyczuwalne bolesne guzy elastyczne, ale jednocześnie zwarte formowanie; czasami można wyczuć zmiękczenie i fluktuację (falujące drgania tkanek pod palcami badacza).

Z perkusją (stukanie) dane dotyczące ściany przedniej brzucha, jak następuje: z powodu obrzęk pętli jelit dźwięk będzie dzwonił, jak przy uderzaniu ściany jamy, w projekcji ropień - głuchy (w tym na etapie infiltracji). Doświadczony lekarz w oparciu o różnicę między dźwiękami perkusyjnymi będzie w stanie w przybliżeniu oszacować granice i wymiary uszkodzenia..

Podczas osłuchiwania (słuchania) jelit:

perystaltyka osłabła, aż do niemożliwości usłyszenia dźwięków perystaltycznych;
na tle perystaltycznej "ciszy" możliwe są dźwięki "przełomów" w postaci pojedynczego hałasu perystaltycznego.

U szczytu objawów klinicznych pacjent może odczuwać nagłą poprawę samopoczucia.. Wskazuje to na spontaniczne otwarcie (przełom) ropnia w jamie jelita. Charakterystyczne są następujące objawy:

lokalne napięcie i ból ustępują;
temperatura ciała spada do liczby podgorączkowych (37,1-37,4 stopni Celsjusza);
zatrzymanie tachykardii;
w kale pojawiają się płynne stolce - duża ilość cuchnącej ropy;
ogólny stan się poprawia - ogólne zwroty tonów, poprawa apetytu, ogólne osłabienie zmniejsza się.

Kiedy ropień przenika do pęcherza, obraz kliniczny jest podobny (z wyjątkiem płynnego stolca), ropa pojawia się w moczu. Gdy ropień włamie się do pochwy, oprócz objawów poprawy ogólnego stanu, obserwuje się ropne wydzielanie z pochwy. Bardzo rzadko może dojść do wyrostka robaczkowego (jeśli jest on zbliżony do przedniej ściany jamy brzusznej).

Jeśli ropień wyrostka robaczkowego włamie się do jamy brzusznej, bardzo krótkotrwała, niewielka poprawa samopoczucia zostaje zastąpiona pogorszeniem z powodu rozwoju zapalenia otrzewnej. - często uogólnione (rozległe) z lokalizacją ropnia w odcinku śródmózgowia. Objawy dalej:

nasilające się objawy podrażnienia otrzewnej;
temperatura zaczyna szybko rosnąć i cały czas utrzymywać wysokie liczby bez "świec";
tachykardia i dreszcze rosną, później można zaobserwować spadek ciśnienia krwi (skurczowego i rozkurczowego);
z powodu rozprzestrzeniania się ropy w jamie brzusznej i pojawienia się wtórnych ognisk ropnych, objawy odurzenia i zaburzenia pracy narządów jamy brzusznej mogą się szybko rozwijać.

Komplikacje

Najczęstszymi powikłaniami (następstwami) ropnia wyrostka robaczkowego są:

miejscowe zapalenie otrzewnej;
rozproszone ropne zapalenie otrzewnej;
zapalenie tkanki łącznej o różnej lokalizacji (w szczególności zaotrzewnowe i miednicze);
ropny parakolit (ropne zapalenie tkanek miękkich wokół pętli jelita grubego);
ropne paranalne zapalenie nerek (ropne zapalenie tkanki nerkowej);
ropień wątroby (pojedynczy lub wielokrotny);
Prawy ropień podskórny;
ropne zakrzepowe zapalenie żyły wrotnej (zablokowanie naczynia z zakażonymi tkankami, które pochodziły z miejsca zmiany - ropień wyrostka robaczkowego);
choroba adhezyjna i klej (uduszenie) niedrożność jelit;
zakaźne zapalenie dróg moczowych;
przetoki przedniej ściany jamy brzusznej.

Diagnostyka

Aby zidentyfikować ropień wyrostka robaczkowego, informacje są subiektywnymi skargami i danymi uzyskanymi podczas obiektywnego badania pacjenta..

Jeśli ropień znajduje się nisko w jamie brzusznej lub jest w jamie miednicy, z cyfrowym badaniem pochwowym i odbytniczym, zanim ropień wyskoczy, czasami można znaleźć jego dolny biegun, plastyczny pod palcami..

Z rozmytym obrazem klinicznym dane laboratoryjne mogą zapewnić znaczącą pomoc diagnostyczną.. Ogólnie obserwuje się badanie krwi:

szybki wzrost liczby leukocytów;
przesunięcie leukocytów w lewo;
wzrost ESR (ROE).

W razie wątpliwości co do poprawności diagnozy ważne jest przeprowadzenie badania krwi kilka razy - w dynamice.

Obecność objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w historii, nasilenie bólu brzucha i nasilenie objawów podrażnienia otrzewnej, nasilenie objawów zatrucia (szczególnie hipertermii, tachykardii i leukocytozy krwi) ułatwia rozpoznanie ropnia wiennego i diagnostyki różnicowej z innymi chorobami jamy brzusznej i jamy brzusznej oraz jamy brzusznej..

Lekarze mogą stosować instrumentalne metody diagnozy w celu wyjaśnienia diagnozy:

podczas badania rentgenowskiego i - grafika ujawniają jednorodne ciemnienie w prawym biodrowym regionie i niewielkie przesunięcie poszczególnych pętli jelita bliżej linii środkowej brzucha; w miejscu, w którym znajduje się rąbek wyrostka robaczkowego, wykrywa się płyn (na typowym poziomie poziomym) i obrzęk pętli jelitowej z powodu ich przelewania gazem;
Ultradźwięki przyciągają w celu ustalenia dokładnej lokalizacji i wielkości ropnia, jak również do identyfikacji płynu w miejscu zapalenia.

Diagnostyka różnicowa

Rdzeń w odcinku wyrostka robaczkowego może powodować zamieszanie w rozpoznaniu, ponieważ rozwija się w miejscu lokalizacji procesu wyrostka robaczkowego, który może być zlokalizowany nie tylko w prawym biodrze, ale także w innych częściach jamy brzusznej.. Najczęściej lokalizacja rdzenia wyrostka robaczkowego jest następująca:

w prawym dole biodrowym;
retrocecal (za kątnicą);
w jamie miednicy, która w obecności objawów u kobiet może powodować podejrzenie patologii ginekologicznej.

Nietypowe położenie wyrostka robaczkowego, a więc ropień wyrostka robaczkowego:

subhepatyczny;
w linii środkowej brzucha;
w lewym dole biodrowym;
między pętlami małych i dużych jelit w dowolnym miejscu jamy brzusznej.

Ze względu na podobne objawy najczęściej ropień w odcinku wyrostka robaczkowego należy odróżnić od:

skręcanie torbieli jajnika;
ropne zapalenie otrzewnej o innym pochodzeniu;
onkogeneza kątnicy;
ropień podtwardówkowy (z wysokim rozmieszczeniem wyrostka robaczkowego)

Pomoc w diagnostyce różnicowej polega na tym, że przed wystąpieniem ropnia w historii ostrych objawów zapalenia wyrostka robaczkowego.

Leczenie: zasady, podejścia, cele

Taktyka leczenia ropnia wyrostka robaczkowego na etapie infiltracji i ropienia - zasadniczo odmienna.

Do chirurgii naciekowej wyrostka robaczkowego jest przeciwwskazane. Cure choroba jest zachowawcza, ale pacjent musi przebywać w szpitalu. Leczenie polega na takich przepisach jak::

ścisły odpoczynek w łóżku;
pierwsze 2-3 dni choroby - przeziębienie na brzuchu w miejscu rzutu nacieku, zaczynając od 3 dni - zabiegi termiczne (w szczególności fizjoterapia);
odżywianie - oszczędna dieta z wyjątkiem błonnika, tłustych, słonych, smażonych, czyli żywności, która podrażnia błonę śluzową jelita i wywołuje zwiększoną ruchliwość;
leki przeciwbakteryjne;
środki przeciwbólowe (w tym środki odurzające) i środki przeczyszczające są ściśle przeciwwskazane;
Aby przyspieszyć resorpcję nacieku w odcinku wyrostka robaczkowego, czasami stosuje się blokady blokujące przed noworodkiem, ale metoda ta została zakwestionowana jako nieaktualna;
planowane chirurgiczne usunięcie procesu wyrostka robaczkowego - wykonuje się 1-2 miesiące później po resorpcji nacieka w odcinku wyrostka. Wykonuje się go, aby zapobiec powtórnemu atakowi ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, co prowadzi do naciekania wyrostka robaczkowego, ropnia koniuszkowego, zapalenia otrzewnej i innych powikłań..

Leczenie ropnia wyrostka robaczkowego - operacyjnie w trybie nagłym, w znieczuleniu ogólnym. Ropień zostaje otwarty, jego wnęka jest oczyszczona (przemyta preparatami antyseptycznymi) i osuszona. Jeśli zdiagnozowano ropień, ale otworzyło się ono w świetle jelita - pomimo znacznej poprawy stanu pacjenta, nadal stosuje się go, aby maksymalnie oczyścić (oczyścić) jamę brzuszną z treści ropnej.

Podczas lokalizacji miednicy ropnia, niektórzy autorzy zalecają otwarcie jej przez ścianę odbytu u mężczyzn i przez tylne pochwy u kobiet. Ale takie techniczne podejście oznacza, że tylko ropa zostanie usunięta, a resztki zniszczonego procesu wyrostka robaczkowego nie zostaną usunięte. Dlatego też, wszędzie tam, gdzie występuje ropień wyrostka robaczkowego, interwencję należy przeprowadzić w normalny sposób - z częścią przedniej ściany brzucha. Etap sanacji jest niezwykle ważny, ponieważ najmniejsze pozostałości wysięku lub ropy w jamie brzusznej mogą wywołać powtarzający się proces, który może rozwijać się trudniej niż pierwotny proces z powodu słabości ciała i upośledzenia tkanek..

Leczenie w okresie pooperacyjnym:

opatrunki;
dokładna opieka i monitorowanie drenażu, zasysanie resztkowej zawartości wysięku jamy brzusznej przez nią i jej mycie; rurki drenujące powinny pozostać w jamie brzusznej, dopóki zawartość nie zostanie uwolniona przez nie - nawet jeśli nie jest ropna, ale surowa;
leki przeciwbakteryjne;
terapia infuzyjna do detoksykacji;
leczenie regenerujące.

Zapobieganie

Ropieńowi dodatkowemu można zapobiec dzięki wczesnemu rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego terminowemu leczeniu chirurgicznemu. Ważne jest również, aby wybrać właściwą taktykę dla infiltracji wyrostka robaczkowego i przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego..

Prognoza

W większości przypadków ropień wyrostka robaczkowego charakteryzuje się bardzo szybkim przebiegiem. Jeśli zostanie rozpoznany w czasie i bez opóźnienia, jama brzuszna zostanie uwolniona od ropy, a leczenie chirurgiczne wspierane będzie przez leczenie zachowawcze. - dzięki odpowiedniej taktyce w przyszłości nie pojawią się żadne zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta.

Ropa w jamie brzusznej obarczona jest szybko rozwijającymi się komplikacjami, więc jeśli trzymasz się taktyki oczekiwania - rokowanie jest skomplikowane, oczekiwanie może prowadzić do licznych komplikacji.. Niektóre z nich stanowią zagrożenie dla życia (rozproszone ropne zapalenie otrzewnej). Późna interwencja przyczynia się do zatrucia organizmu, może być śmiertelna..

Nawet przy korzystnym wyniku operacji może rozwinąć się choroba adhezyjna, ale można zapobiec wystąpieniu zrostów poprzez odpowiednie odkażenie i drenaż jamy brzusznej podczas operacji, a także przepisanie pacjentowi zachowawczej terapii antyadhezyjnej (w szczególności fizjoterapii). Prognozy w tym przypadku są korzystne..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant