W ostatnich latach uwagę zwraca rosnąca częstotliwość mastocytozy. Wydaje się, że przypadki mastocytozy skóry często nie są diagnozowane i są rejestrowane jako inne chroniczne choroby skóry. Nawet przy korzystnym rokowaniu u dzieci standardy leczenia pozostają nierozwiązane..
Lidiya Denisovna Kalyuzhnaya,
Dermatolog,
Czczony pracownik naukowy i techniczny Ukrainy, MD, profesor.
Mastocytoza - diagnostyka złożoności i standardów leczenia
W ostatnich latach uwagę zwraca rosnąca częstotliwość mastocytozy. Wydaje się, że przypadki mastocytozy skóry często nie są diagnozowane i są rejestrowane jako inne chroniczne choroby skóry. Nawet przy korzystnym rokowaniu u dzieci standardy leczenia pozostają nierozwiązane. Mastocytoza
Pierwszy raport z przebarwionych plam z spontanicznym przejściem do elementów urtikarnyh na skórze 2-letniej dziewczynki pojawił się w 1869 roku (Nettlrship E. i Tay W). Warto zauważyć, że zaledwie 8 lat później, w 1877 roku, Paul Ehrlich odkrył i opisał komórki tuczne (komórki tuczne). W następnym roku A. Sangster opisał pacjenta z ciężkim świądem, pokrzywką i pigmentacją i nazwał te objawy “pokrzywka pigmentowa”. P.G. Unna była pierwszą osobą, która powiedziała, że gdy wysypki skórne komórek pokrzywkowych pigmentu reagują na czynniki drażniące, daje to prawo do wywoływania mastocytozy. I dopiero po 60 latach J.M. Ellis po raz pierwszy opisał pacjenta z układową mastocytozą. U około 55% pacjentów mastocytoza występuje w ciągu 2 lat, a w 10% początek choroby występuje w wieku od 2 do 15 lat. W tej patologii preferencje dotyczące płci nie są zaznaczone, a większość pacjentów nie ma skłonności rodzinnych. W literaturze odnotowano około 70 rodzinnych przypadków, w tym 15 bliźniąt jednojajowych (głównie z monozygotycznymi bliźniętami niezgodnymi dla mastocytozy).
Obecnie powstają główne pozycje diagnostyczne do ustalenia diagnozy. “mastocytoza”:
- Manifestacje mastocytozy mogą pojawiać się od narodzin do wieku dorosłego i ograniczać się do skóry (większość dzieci) lub wpływać na różne narządy, takie jak szpik kostny, wątroba, śledziona, węzły chłonne (u dorosłych).
- Mastocytoma jako nudne miejsce lub węzeł obserwuje się głównie u dzieci.
- U dzieci choroba charakteryzuje się prawidłowym przebiegiem i często objawia się pojedynczą lub wielokrotną czerwonawo-brązową plamką (pokrzywka pigmentowa), która zanika w wieku dojrzewania.
- Dorośli z mastocytozą lub nie mają wysypki lub mają czerwonobrązowe plamy i grudki o średnicy 2-5 mm na skórze. U dorosłych choroba trwa przez całe życie.
- Większość dorosłych pacjentów ma uporczywe plamy telangiektatyczne..
- Tarcie wysypek często prowadzi do pojawienia się pęcherzy na ich powierzchni (znaku Dary), który jest bardziej typowy dla dzieci i zależy od gęstości komórek tucznych w tych wysypkach..
- We wczesnym dzieciństwie, z mastocytozą, oprócz erupcji grudkowo-plamkowej mogą pojawić się pęcherze..
- Choroba może być bezobjawowa lub mieć objawy towarzyszące, gdy mediatory komórek tucznych są uwalniane, co jest realizowane w postaci swędzenia, jaśniejszego zabarwienia wysypek, bólu brzucha, biegunki, niedociśnienia i omdlenia.
Objawy mastocytozy
Zarówno u dzieci jak iu dorosłych mastocytozie może towarzyszyć zespół objawów, niekiedy związanych nie tylko ze zmianami skórnymi, ale także z innymi narządami. Taka różnorodność objawów w postaci różnych efektów fizjologicznych jest związana z wydzielaniem przez mastocyty takich mediatorów stanu zapalnego, takich jak histamina, eikozanoidy, cytokiny. Skargi i objawy obejmują swędzenie i stany zapalne, bóle brzucha, biegunkę, dreszcze, zawroty głowy i omdlenia. Zazwyczaj podkreśla się brak objawów płucnych. Skargi na gorączkę, nocne poty, wymioty, utratę wagi, ból kości, dolegliwości nadbrzusza, problemy z myśleniem często służą jako sygnał do pozakomatowej mastocytozy. Śmiertelności związane z nagłym uwolnieniem mediatorów komórek tucznych są rzadkie, ale istnieją pojedyncze doniesienia o takich przypadkach zarówno u dorosłych, jak iu dzieci..
Objawy mastocytozy mogą się pogorszyć podczas ćwiczeń, gorąca i miejscowych obrażeń. Ponadto, alkohol, leki, salicylany i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki antycholinergiczne prowadzą do zaostrzenia objawów mastocytozy. Niektóre anestetyki systemowe mogą nawet wywoływać anafilaksję..
Objawy skórne mastocytozy u dzieci
Przebieg mastocytozy skóry u dzieci może mieć trzy postacie kliniczne:
- samotny mastocytoma,
- pokrzywka pigmentowa,
- rozproszona mastocytoza skórna.
U dzieci mastocytoza rozpoczyna się głównie w wieku 2 lat z pojawieniem się płaskich lub nieznacznie podwyższonych erupcji nad otaczającą skórą. Takie wysypki mogą zaczerwienić się lub przekształcić w pokrzywkę i pęcherze podczas tarcia, po gorącej kąpieli, w wyniku stosowania leków i żywności, które promują uwalnianie histaminy (ryc. 1). Mastocytoza u dzieci manifestowana jest przez pojedyncze czerwonawo-brązowe lub żółto-czerwone plamki i węzły (z mastocytoma) lub różni się od czerwonawo-brązowych do brązowych plamek i grudek (pokrzywka barwiąca, fig. 2, 3). Mastocytoma może być wykryty już w momencie narodzin lub rozwija się w okresie niemowlęcym, stanowi 15-20% mastocytozy u dzieci. Wysypki zwykle pojawiają się na dystalnych kończynach, ale mogą mieć najbardziej zróżnicowaną lokalizację (ryc. 4).
Pigmentowana pokrzywka zwykle objawia się we wczesnym dzieciństwie na ciele, chociaż może wystąpić w dowolnym miejscu, pozostawiając wolną środkową część twarzy, skóry głowy, dłoni i podeszew. Rzadkie objawy u dzieci są plamami teleangiektycznymi. Czasami u niemowląt i dzieci z pokrzywką pigmentową i objawami rozlanej skóry pęcherzyki i pęcherze nie są podatne na bliznowacenie, które są wynikiem uwalniania proteaz surowicy przez komórkę tuczną (ryc. 5, 6). Wykwity pęcherzowe mastocytozy zwykle ustępują po 3-5 latach.
Objawy skórne mastocytozy u dorosłych
Mastocytoza u dorosłych znacznie różni się od mastocytozy u dzieci. W większości przypadków objawy na skórze u dorosłych składają się z czerwonawo-brązowych plamek i grudek o średnicy do 1 cm. Przeważająca lokalizacja tych zmian na ciele i kończynach proksymalnych, rzadziej na twarzy, dystalnych kończynach, dłoniach i podeszwach (ryc. 7). Te erupcje mają tendencję do spontanicznego rozwiązania, ale ostatecznie pojawiają się ponownie. Rzadszą postacią u dorosłych jest teleangiektyczna cętkowana postać. Gęstość mastocytów w mastocytomie i pokrzywce dziecięcej przekracza normę 40-150 razy, a u dorosłych - 8-krotnie. To wyjaśnia gotowość skóry u dzieci do reagowania na czynniki zewnętrzne (znak Darii).
Ogólnoustrojowe objawy mastocytozy
Zaburzenia szkieletu obserwuje się głównie u dorosłych pacjentów, rzadko u dzieci, z reguły są to ustalenia podczas diagnostyki radiacyjnej. Dotyczy to głównie kości czaszki, kręgosłupa i kości miednicy. Wśród dorosłych pacjentów z układową mastocytozą ponad 50% ma rozlane zmiany kostne i tylko 2% jest zlokalizowane. Podstawą patologii jest rozproszona demineralizacja, a następnie osteoskleroza, z czasem przechodzi w mieszane zmiany w postaci osteoporozy z osteosklerozą. U dorosłych pacjentów z mastocytozą z niezwulkanizowaną kością biodrową stwierdzono zwiększoną liczbę komórek tucznych w próbce biopsyjnej, co powoduje zmiany w korowych i beleczkowych częściach kości. Takie dane doprowadziły do hipotezy, że komórki tuczne i ich mediatory są bezpośrednio odpowiedzialne za zaburzenia szkieletowe w tej chorobie..
U 50-60% dorosłych pacjentów obserwuje się splenomegalię. Pacjenci z mastocytozą mogą mieć objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha, biegunka, nudności i wymioty. Ból wywoływany jest przez spożywanie alkoholu, niektórych pokarmów, stres i stymulację mediatorów komórek tucznych. Biegunka u pacjentów z tą patologią jest epizodyczna. W mastocytozie układowej może wystąpić wtórne zapalenie żołądka, a nawet wrzody trawienne. Objawy zaburzeń układu nerwowego obejmują drażliwość, zmęczenie, ból głowy, zmniejszoną uwagę i motywację, ograniczoną pamięć na nadchodzące zdarzenia, niezdolność do efektywnej pracy, trudności w komunikowaniu się z innymi ludźmi. Uważa się, że te objawy są wtórne i są spowodowane przez mediatory komórek tucznych. Elektroencefalogram u tych pacjentów jest prawidłowy lub wykrywane są zmiany toksyczne lub metaboliczne..
Klasyfikacja mastocytozy
Mastocytozę dzieli się na 4 typy (I-IV):
- typ I stanowi największą grupę, obejmuje większość dzieci i wystarczająco dużą liczbę dorosłych pacjentów. Ta kategoria pacjentów ma wysypkę na skórze, ale mogą również wystąpić zmiany systemowe. Przy dość spokojnym przebiegu tego typu mastocytozy można zauważyć jeden lub więcej z następujących objawów:
wzrost liczby mastocytów w skórze;
wrzody żołądka i dwunastnicy;
wtórne złego wchłanianie spowodowane przez infiltrację komórek tucznych w jelicie przy odpowiednim uwalnianiu mediatorów;
zmiany szkieletowe w wyniku wzrostu liczby mastocytów i ich mediatorów;
niestabilność hemodynamiczna w postaci pływów i omdlenia;
mastocytarna infiltracja szpiku kostnego, wątroby, śledziony i węzłów chłonnych.
W przeciwieństwie do mastocytozy u dzieci, u dorosłych objawy pozapadowe, głównie układowe, są charakterystyczne; - w typie II mastocytoza jest związana z chorobami hematologicznymi, gdy zmiany skórne nie są konieczne. Zwykle u takich pacjentów występują wątroby, śledziona i węzły chłonne. Mówimy o starszych pacjentach, a głównymi objawami są gorączka, utrata masy ciała, ogólne złe samopoczucie, uderzenia gorąca, zjawiska żołądkowo-jelitowe. Hematologiczne skojarzenia obejmują: czerwienicę, przewlekłą białaczkę szpikową, przewlekłą białaczkę mielomonocytową, idiopatyczną mielofibrosę, chłoniaka, zespół hipereozynofilowy. Może również występować wtórna mieloblastyczna lub mielomonocytowa białaczka. Wraz ze zmianami hematologicznymi w materiale szpiku wzrasta liczba mastocytów. Rokowanie w takich przypadkach zależy od ciężkości choroby hematologicznej;
- Mastocytoza typu III występuje rzadko, różni się głównie brakiem objawów klinicznych ze skóry. Nacieki mastocytów znajdują się w szpiku kostnym, przewodzie pokarmowym, wątrobie, śledzionie i węzłach chłonnych. Śmierć z taką mastocytozą występuje w ciągu 2-4 lat;
- Mastocytoza typu IV (mastocytowa białaczka) jest również rzadka. W tych przypadkach 10% komórek jądrowych we krwi reprezentowane jest przez komórki tuczne. Należy zauważyć, że pojedyncze mastocyty we krwi są niezwykle rzadkie, więc ich wygląd powinien być ostrzeżony. Większość z tych pacjentów nie ma objawów na skórze. Obraz kliniczny tej postaci charakteryzuje się gorączką, utratą masy ciała, bólem brzucha, biegunką, nudnościami i wymiotami..
Rozpoznanie mastocytozy
Rozpoznanie mastocytozy można potwierdzić przez wykrycie mastocytów w jednym lub więcej narządach. Gdy mastocytoza skóry jest histopatologicznie, w zmianach znajduje się naciek mastocytowy. Badanie prowadzi się przez barwienie leku błękitem toluidynowym (według Giemsy i Leder) lub przez immunohistochemię z użyciem przeciwciał monoklonalnych przeciwko tryptazie lub CD117. W mastocytozie układowej, niezależnie od objawów, obserwuje się podwyższony poziom alfa tryptazy w surowicy..
U pacjentów z ogólnoustojową mastocytozą lub z częstymi objawami skórnymi w dziennym moczu, histamina i jej metabolity są podwyższone. Fakt, że 18% dzieci z pokrzywką pigmentową w próbce z biopsji szpiku ma nacieki mastocytarne, powinien być alarmujący. Oczywiście, takim pacjentom należy poświęcić szczególną uwagę w zakresie eliminowania czynników prowokujących i monitorowania ich stanu aż do wieku młodzieńczego. Należy zauważyć, że u połowy chorych dzieci proces jest rozwiązywany spontanicznie w wieku młodzieńczym, aw kwartale - u osoby dorosłej. A jednak 5% dzieci nadal ma układową mastocytozę..
Leczenie mastocytozy
Przede wszystkim pacjenci powinni uważać na czynniki prowadzące do degranulacji komórek tucznych (alkohol, leki antycholinergiczne, kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki, polimyksyna B). Należy podkreślić, że ciepło i tarcie elementów wysypki może wywoływać objawy miejscowe i ogólnoustrojowe i powinny być wyłączone z codziennego życia takich pacjentów. Konieczne jest ostrzeżenie osób z tą patologią przed ryzykiem zaostrzenia podczas kąpieli w gorącej wodzie, podczas pociera- nia skóry myjką, nosząc obcisłe ubranie. Pacjenci powinni unikać ekspozycji na ekstremalne temperatury otoczenia. Nawiasem mówiąc, u pacjentów z mastocytozą ryzyko i stosowanie środków znieczulających (w tym lidokainy).
W łagodzeniu objawów, antagoniści receptora histaminowego są skuteczni, reprezentując w rzeczywistości leczenie objawowe zaostrzenia. Istnieją doniesienia o skuteczności terapii PUVA 4 razy w tygodniu. Stosowanie miejscowych kortykosteroidów przez 6 lub więcej tygodni usuwa uczucie swędzenia przez długi czas (do 12 miesięcy). W sytuacji bardzo ostrego zaostrzenia kortykosteroidy są stosowane systematycznie, a także awaryjne wstrzyknięcie epinefryny..
Na podstawie kiai.com.ua