Pomimo udowodnionej zależności między otyłością a wieloma chorobami przewlekłymi, na całym świecie gromadzone są kontrowersyjne informacje na temat wpływu wagi na oczekiwaną długość życia. Nowy paradygmat oceny otyłości jest reprezentowany przez Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów. Eksperci uważają, że przy ocenie wpływu masy ciała na zdrowie pacjenta należy wziąć pod uwagę wiele dodatkowych czynników..
Co to jest niebezpieczna otyłość
W 1950 r. Otyłość została włączona do międzynarodowej klasyfikacji chorób Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), głównym kryterium diagnozy był wskaźnik masy ciała (BMI). Zgodnie z klasyfikacją WHO z 2004 r., BMI w zakresie od 18,5 do 24,9 kg / m2 Uważany za prawidłowy, BMI poniżej 18,5 kg / m2 uważany za brak wagi; z nadwagą - BMI 25,00-29,99 kg / m2; BMI 30-40 kg / m2, wskazuje na otyłość i ponad 40 kg / m2 porozmawiajmy o chorobliwej (chorobliwej) otyłości.
Biorąc pod uwagę powszechność otyłości we współczesnym świecie, w artykułach medycznych pojawił się termin "globus", podkreślając znaczenie i globalność tego zjawiska. Według danych WHO w 2008 r. Ponad 1,6 miliarda dorosłych populacji planety miało nadwagę, w tym ponad 500 milionów - otyłość.
Przez kilka dziesięcioleci wyniki znaczącej liczby badań epidemiologicznych wykazały związek między otyłością a nadciśnieniem, chorobą niedokrwienną serca (CHD), niewydolnością serca, cukrzycą typu 2, rakiem, astmą oskrzelową, chorobami układu mięśniowo-szkieletowego, policystyczny jajnik, zespół Pickwicka, bezdech obturacyjny podczas snu, depresja i bulemia.
Wiele badań wykazało, że otyłość przyczynia się do pogorszenia jakości życia, pojawienia się problemów społecznych, psychologicznych i ekonomicznych, zwiększa koszty opieki medycznej..
Jaką wagę ciała uważa się za nadmiar?
Jednocześnie przeprowadzone badania prospektywne w celu oceny wpływu nadmiaru BMI i otyłości na wskaźniki umieralności ujawniły mieszane wyniki. Tak więc w wielu badaniach wskaźniki śmiertelności były powiązane nie tylko z poziomem BMI, ale również z etnicznymi cechami struktury różnych grup docelowych populacji. W 1999 r. E. Calle i in. opublikował wyniki badania, w którym uczestniczyło ponad 1 milion osób w Stanach Zjednoczonych. Badanie wykazało, że śmiertelność w długim okresie jest minimalna, a wskaźnik BMI wynosi 22-26 kg / m2 (z niewielką zmiennością w podgrupach - palacze, osoby niepalące, mężczyźni, kobiety, obecność lub brak chorób przewlekłych) we wszystkich rozważanych podgrupach śmiertelność była wyższa przy BMI mniejszym niż określone wartości. W innym badaniu najniższe wskaźniki śmiertelności odnotowano dla Afroamerykanów z BMI 27 kg / m2 i dla białych Amerykanów - BMI 24-25 kg / m2. W populacji "azjatyckiej" odnotowano minimalne wskaźniki umieralności z BMI 22,5-27,5 kg / m2.
Zatem idealna wartość punktowa BMI nie została zidentyfikowana w planie prognostycznym i istnieje prawdopodobieństwo "indywidualnego prawidłowego" BMI..
Co oznacza "paradoks otyłości"
Ponadto wiele badań wykazało logikę, która narusza logikę "otyłość - ryzyko chorób przewlekłych - ryzyko przedwczesnej śmierci", a termin "paradoks otyłości" stał się szeroko stosowany. Wykazano, że wśród poszczególnych grup ludności (osoby starsze, pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek (CRF) i hemodializą, z niewydolnością serca) przeżycie jest większe wśród pacjentów z nadwagą i otyłością..
Dlatego też, pomimo faktu, że otyłość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków, badanie AFFIRM (badanie kontrolne migotania przedsionków w zakresie kontroli rytmu) wykazało, że całkowita śmiertelność i śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych była mniejsza wśród pacjentów z nadwagą. i otyłość niż u pacjentów o prawidłowej masie ciała. W 2012 r. M. R. Carnethon i in. publikują wyniki metaanalizy 5 dużych prospektywnych badań, w których stwierdzono, że wśród pacjentów, u których rozwinęła się cukrzyca na tle prawidłowego BMI, ogólna śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i inne przyczyny były wyższe niż u pacjentów, u których rozwinęła się cukrzyca z powodu nadmiar BMI lub otyłość. Podobne dane uzyskano w badaniu koreańskim (ponad 16 tysięcy osób w wieku powyżej 20 lat).
Inne ważne badanie przeprowadzono na Tajwanie: C. H. Tseng i in. po skorygowaniu innych czynników wpływających na śmiertelność, ujawniła odwrotnie proporcjonalną zależność między BMI a umieralnością ogólną.
Biorąc pod uwagę niespójność wyników badań i próbę zrozumienia przyczyn "paradoksu otyłości", postawiono różne hipotezy wyjaśniające to zjawisko. Wykazano, że żadna z nich, a mianowicie otyłość brzuszna (obwód talii> 88 cm u kobiet i> 102 cm u mężczyzn), pogarszana przez palenie tytoniu, nie zwiększa ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych o 5,5 razy. Jednak w różnych regionach świata wśród populacji różnych populacji grup etnicznych indeks ten jest bardzo zróżnicowany, a wyniki badań nie odzwierciedlają obecnie tych cech..
Do tej pory nie ma przekonujących danych na świecie wyjaśniających przyczyny "paradoksu otyłości". Wielu ekspertów uważa, że dane na temat "paradoksu otyłości" uzyskanego w badaniach i metaanalizach wynikają z błędów metodologicznych badań (przypadkowe, systematyczne błędy, publikacja). Ponieważ stało się jasne, że BMI jest wątpliwą cechą otyłości i bardzo kontrowersyjnym czynnikiem ryzyka, sformułowano nieco inne podejście do oceny otyłości: czynnikiem ryzyka jest nadmierne BMI połączone z zespołem metabolicznym.
Inni badacze, przyjmując obecność "paradoksu otyłości" za rzeczywisty fakt, próbują zrozumieć przyczyny paradoksu, zdając sobie sprawę, że sama otyłość nie jest czynnikiem sprzyjającym lepszemu przetrwaniu. Wyniki badań sugerują, że BMI nie jest prawdziwym wskaźnikiem anatomicznej masy tkanki tłuszczowej w ciele i nie pozwala na różnicowanie stosunku tkanki tłuszczowej, mięśniowej i kostnej. W związku z tym, w celu diagnozy otyłości i oceny skuteczności jej leczenia, zaproponowano zastosowanie szeregu dodatkowych laboratoryjnych, instrumentalnych i fizycznych metod diagnozowania ilości tkanki tłuszczowej i "metabolicznie prawidłowej" otyłości (metabolicznie otyłość). Ten ostatni obejmuje kombinację następujących objawów: BMI powyżej 25, normalny poziom cholesterolu, ciśnienie krwi i poziom glukozy we krwi, zachowana wrażliwość na insulinę, obwód talii u mężczyzn poniżej 100 cm, u kobiet - 90 cm, dobra kondycja fizyczna (regularne zajęcia fitness).
Co ciekawe, pomimo dość licznych publikacji na temat "paradoksu otyłości", zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, nawet te ostatnie nadal wskazują, że minimalne wskaźniki umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych są obserwowane przy BMI od 20 do 25 kg / m2. Jednocześnie zalecenia te zawierają już informacje o potrzebie zbadania zależności między objętością tkanki tłuszczowej, określanej za pomocą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, a długofalowymi wynikami klinicznymi, oceniającymi zmiany w ilości tkanki tłuszczowej w czasie..
Tak więc dzisiaj nie ma wątpliwości, że otyłość przyczynia się do rozwoju wielu chronicznych chorób niezakaźnych, a BMI jest prostym, wiarygodnym kryterium przesiewowym do oceny normalnej, nadwagi i otyłości. Jednocześnie, pomimo znacznej liczby prospektywnych badań kohortowych przeprowadzonych w ciągu ostatnich 10-15 lat w różnych krajach świata, nie udowodniono, że BMI 25-35 kg / m2 nie uwzględnia etnicznych cech konstytucji, zmian metabolicznych, wielkości talii, współczynnika tłuszczu i tkanka mięśniowa, jest czynnikiem ryzyka większej śmiertelności (w porównaniu do "normalnego" BMI).
Nowy algorytm diagnozowania i oceniania otyłości
W wielu badaniach stwierdzono, że wśród osób z nadmiernym BMI w porównaniu z normalnym lub zredukowanym, istnieje lepszy wskaźnik przeżywalności w obecności wielu chorób przewlekłych (w tym IHD). Czynniki te doprowadziły do tego, że podczas 23. dorocznego kongresu naukowego w 2014 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynolologów rozważało nowy algorytm diagnozowania otyłości, który obejmuje dwa elementy:
- ocena BMI z korektą cech etnicznych w celu identyfikacji osób ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej;
- obecność i ciężkość powikłań związanych z otyłością (Tabela 1)
Choroby i stany związane z otyłością obejmują: zespół metaboliczny, stan przedcukrzycowy, cukrzycę typu 2, dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze, bezalkoholowe stłuszczenie wątroby, zespół policystycznych jajników, bezdech senny, zapalenie kości i stawów, refluks żołądkowo-jelitowy, trudności / niepełnosprawność, aktywny ruch. 2).
Wszyscy pacjenci z BMI ≥ 25 kg / m2 Zaleca się poddanie się badaniu lekarskiemu z pomiarem ciśnienia krwi, wielkości talii, poziomu glukozy glukozowej, profilu lipidowego, elektrolitów, kreatyniny, aminotransferaz wątrobowych.
Uczestnicy konsensusu zgodzili się, że otyłość jest chorobą, ale rozważają niewłaściwe podejście oparte na liczbach. Zdaniem uczestników definicja otyłości powinna opierać się na kompleksowym rozważeniu przyczyn zwiększenia częstości występowania otyłości, na korelacjach patofizjologicznych tego procesu, ocenie ryzyka powikłań i / lub stadium powikłań. Proponuje się rozważyć możliwość zmiany samego terminu otyłość (np. Przewlekła choroba tkanki tłuszczowej - przewlekła choroba oparta na otyłości (ABCD).
W związku z tym dzisiaj następuje zmiana w stosunku do oceny otyłości na podstawie BMI (podejście zorientowane na BMI) do oceny otyłości opartej na obecności lub braku chorób lub stanów chorobowych związanych z otyłością (podejście koncentruje się na powikłaniach). Aby ocenić stan wszystkich pacjentów, zaleca się czteroetapowe podejście:
- badanie z BMI dostosowane do różnic etnicznych;
- ocena kliniczna powikłań związanych z otyłością za pomocą listy kontrolnej;
- ocena nasilenia powikłań przy użyciu określonych kryteriów i
- wybór środków zapobiegawczych i / lub strategii leczenia ukierunkowanych na określone komplikacje.
Zasady korekty otyłości
Głównym celem leczenia jest rozważenie nie zmniejszenia ITM, ale poprawa jakości życia, zapobieganie i leczenie konsekwencji stanów i chorób związanych z otyłością. Zalecenia dotyczące leczenia obejmują modyfikację stylu życia na 0. etapie otyłości; w pierwszym etapie otyłości dodatkowo terapia behawioralna z lub bez terapii lekowej na otyłość. Dobrym efektem jest redukcja wagi o 3-10%. Terapia medyczna w celu korekty wagi jest uważana za odpowiednią dla BMI powyżej 27 kg / m2. W stadium 2 otyłość z BMI powyżej 35 kg / m2 Ponadto rozważa możliwość chirurgii bariatrycznej (różne rodzaje operacji, w tym chirurgia endoskopowa, w celu zmniejszenia objętości żołądka). Dobrym efektem na tym etapie jest zmniejszenie masy ciała o ponad 10%. Jednocześnie zauważa się, że otyłość jest złożonym problemem i nie można jej skutecznie zarządzać za pomocą prostych rozwiązań..
Dlatego pomimo ogromnej liczby badań, które potwierdziły związek nadmiaru BMI i otyłości z przewlekłymi chorobami niezakaźnymi w ciągu kilku dekad, znaczenie prognostyczne BMI nie zostało definitywnie ustalone. Wciąż istnieje wiele nierozwiązanych problemów i kontrowersyjnych kwestii dotyczących oceny i taktyki zarządzania różnymi grupami ludności osób zdrowych i chorych na tle globalnej tendencji do zwiększania liczby osób z nadmiarem BMI. Szeroko dyskutowany "paradoks otyłości" doprowadził do pojawienia się nowego paradygmatu do oceny otyłości wśród endokrynologów z USA. Zgromadzone informacje zasługują na uwagę i dyskusję ekspertów krajowych z tworzeniem zaleceń interdyscyplinarnych (endokrynologów, kardiologów, terapeutów) na temat taktyki zarządzania pacjentami i tych z czynnikami ryzyka dla chorób przewlekłych..
Według materiałów www.lvrach.ru