Zespół sepsy w urologii jest poważnym problemem, ponieważ ten stan jest związany z wysokim poziomem umieralności pacjentów. Jednocześnie wczesne rozpoznanie objawów sepsy może zmniejszyć poziom śmiertelności, pod warunkiem terminowej korekcji zaburzeń w drogach moczowych..
Urosepsis musi zostać zdiagnozowany we wczesnym stadium, szczególnie u pacjentów ze skomplikowanymi infekcjami dróg moczowych (UTI). Zespół układowej odpowiedzi zapalnej (CVR), charakteryzujący się gorączką lub hipotermią, hiperleukocytozą lub leukopenią, tachykardią, tachypneą, jest pierwszym ogniwem w kaskadzie powstawania niewydolności wielonarządowej.
Wraz z rozwojem ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego, śmiertelność pacjentów znacznie wzrasta, ale rokowanie dla pacjentów z urosepsis jest ogólnie bardziej korzystne w porównaniu z sepsą z powodu zakaźnych ognisk innych miejsc.
Leczenie urosepsis powinno obejmować zestaw środków wspierających podtrzymywanie życia organizmu, odpowiednią i terminową terapię antybiotykową, szereg procedur wspomagających (sympatykomimetyki, hydrokortyzon, kontrola glikemii) i korektę zaburzeń układu moczowego (poziom dowodów (CA) 1a, stopień zalecenia (CP) A) . Przywrócenie drożności dróg moczowych jest podstawą pierwszego rzutu leczenia urosepsis (UD 1b, CP A). Ponadto, leczenie pacjentów z urosepsis powinno być prowadzone przez urologa we współpracy z lekarzem intensywnej terapii i specjalistą chorób zakaźnych (UD 2a, SR B).
Urosepsis może rozwijać się na tle zakażeń nabytych przez społeczność i szpitali. Jednakże większości przypadków urosepsy etiologii szpitalnej można zapobiegać poprzez środki mające na celu zapobieganie utrzymywaniu się zakażeń szpitalnych, na przykład skrócenie pobytu w szpitalu, wczesne usunięcie cewnika z pęcherza moczowego, zmniejszenie liczby przypadków nieuzasadnionego cewnikowania, racjonalne stosowanie zamkniętych systemów drenażowych i przestrzeganie zaleceń proste zasady codziennej aseptyki, aby uniknąć zakażenia krzyżowego (UD 2a, CP B).
Tło dla rozwoju urosepsis
ZUM mogą objawiać się bakteriurią z ograniczonymi objawami klinicznymi, sepsą lub ciężką sepsą, w zależności od rozpowszechnienia procesu zakaźnego. Rozpoznanie sepsy ustala się w przypadkach, w których objawom klinicznym zmiany zakaźnej towarzyszą objawy ogólnoustrojowego stanu zapalnego (gorączka lub hipotermia, tachykardia, tachypnea, leukocyturia lub leukopenia). Ciężka sepsa jest określona przez obecność objawów dysfunkcji narządu i wstrząs septyczny - uporczywe niedociśnienie związane z niedotlenieniem tkanek.
Śmiertelność w ciężkiej sepsie sięga 20-42% (według literatury, najczęściej ta patologia jest związana z infekcjami płucnymi (50%) lub brzusznymi (24%), podczas gdy udział UTI stanowi tylko 5% przypadków tej choroby. Stwierdzono także, że sepsa występuje częściej u mężczyzn. Pomimo faktu, że w ostatnich latach częstość występowania sepsy wzrosła o 8,7% rocznie, wskaźniki umieralności z tego powodu zmniejszyły się, co wskazuje na poprawę w zakresie leczenia pacjentów (w latach 1995-2000 śmiertelność w szpitalu zmniejszyła się z 27,8 do 17,9 %). Za wyjątkiem urosepsy, obserwuje się ogólny wzrost częstości występowania warunków septycznych powodowanych przez florę grzybową, a bakterie Gram-dodatnie stały się dominujące w strukturze etiologicznej podczas procesu septycznego, pomimo faktu, że mikroorganizmy Gram-ujemne pozostają wiodącymi patogenami odpowiedzialnymi za powstawanie urosepsis.
Nasilenie urosepsy, podobnie jak inne rodzaje sepsy, zależy głównie od reakcji organizmu. Najczęściej urosepsis powstaje u pacjentów w podeszłym wieku, chorych na cukrzycę, z obniżoną odpornością, otrzymujących chemioterapię lub kortykosteroidy, pacjentów z AIDS.
Przebieg utypsyzy zależy również od indywidualnych cech pacjenta, takich jak kamienie w różnych częściach układu moczowego, niedrożność dróg moczowych na dowolnym poziomie, obecność wrodzonej uropatii, neurogenne zaburzenia pęcherza lub zabiegi endoskopowe. Jednocześnie wpływa na to specyfika patogenów zdolnych do wywoływania stanu zapalnego w drogach moczowych. Ponadto udowodniono, że SSVO może rozwijać się bez udziału czynników zakaźnych (na tle zapalenia trzustki, oparzeń lub szoku nieseptycznego).
Definicja i objawy kliniczne sepsy w urologii
Oprócz identyfikacji objawów choroby, rozpoznawanie ZUM opiera się na badaniu fizykalnym, ultrasonograficznym i rentgenowskim, a także na wynikach laboratoryjnych wskazujących na obecność bakteriurii i leukocyturii. Stosuje się następujące definicje:
Sepsa to ogólnoustrojowa reakcja organizmu na infekcję. Objawy SSVO, które pierwotnie uznano za patognomoniczne dla tego stanu, są obecnie uważane za sygnał. Większość innych klinicznych lub biologicznych objawów sepsy wymaga wyjaśnienia..
Ciężka sepsa jest związana z dysfunkcją narządu..
Wstrząs septyczny objawia się utrzymującą się hipoperfuzją lub niedociśnieniem, pomimo prowadzenia terapii infuzyjnej..
Oporny wstrząs septyczny charakteryzuje się brakiem pozytywnej odpowiedzi na leczenie..
Kliniczne i diagnostyczne kryteria sepsy i wstrząsu septycznego przedstawiono w Tabeli 1..
Fizjologiczne i biochemiczne markery urosepsis
Mikroorganizmy docierają do dróg moczowych wzdłuż wznoszącej się ścieżki, a także poprzez dryf krwiopochodny i limfatyczny.
W przypadku urosepsy patogeny muszą przedostać się do krwioobiegu. Ryzyko bakteriemii wzrasta wraz z ciężkim ZUM, takim jak odmiedniczkowe zapalenie nerek i ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, które ułatwiają wystąpienie niedrożności dróg moczowych. Nadal najczęstszym czynnikiem powodującym sepsę w urologii pozostaje E. coli. W niektórych krajach niektóre szczepy bakterii mogą być odporne na chinolony lub cefalosporyny trzeciej generacji. Niektóre mikroorganizmy (oporny na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA), P. aeruginosa, Serratia spp. I inne) mają oporność wielolekową i są trudne do leczenia. Najczęściej znajdują się u pacjentów upośledzonych (osób z cukrzycą lub immunosupresją), powodujących pojawienie się typowych objawów uogólnionej sepsy, w połączeniu z miejscowymi objawami zakażenia. Zgodnie z literaturą śmiertelność w urosepsis sięga 20-40%.
Cytokiny jako marker odpowiedzi septycznej
Cytokiny są peptydami, które regulują amplitudę i czas trwania utrzymywania się odpowiedzi zapalnej w organizmie. Są one wytwarzane przez różne komórki, w tym monocyty, makrofagi i śródbłonka, w odpowiedzi na bodźce infekcyjne. W ciężkiej sepsie tworzy się nierównowaga w działaniu pro i przeciwzapalnych układów ciała. Cytokiny, takie jak interleukiny 1, 6, 8 i czynnik martwicy nowotworu są zaangażowane w rozwój sepsy. Sepsa jest wskaźnikiem poważnych zaburzeń układu odpornościowego, w szczególności jego niezdolności do zapewnienia eliminacji patogenu i / lub odpowiedniej kontroli nasilenia odpowiedzi zapalnej. W niektórych przypadkach ciężka sepsa może być wyjaśniona przez predyspozycje genetyczne.
Prokalcytonina jako potencjalny marker sepsy
Prokalcytonina jest propeptydem kalcytoniny bez aktywności hormonalnej. Z reguły u zdrowych ludzi nie można ustalić jego poziomu. Podczas ciężkich uogólnionych zakażeń (bakteryjnych, pasożytniczych i grzybiczych) z ogólnoustrojowymi objawami, poziom prokalcytoniny może wzrosnąć do ponad 100 ng / ml. Natomiast w przypadku ciężkiej infekcji wirusowej lub reakcji zapalnych niezakaźnej genetyki poziom prokalcytoniny nie zmienia się lub nieznacznie wzrasta..
Wskazane jest monitorowanie stężenia prokalcytoniny w grupie pacjentów, u których istnieje ryzyko rozwoju etiologii zakaźnej SVR. Wysokie poziomy tego propeptydu lub gwałtowny wzrost jego stężenia we krwi takich pacjentów są podstawą do wyjaśnienia lokalizacji źródła infekcji w organizmie. Równocześnie określenie stężenia prokalcytoniny może pomóc w określeniu natury (infekcyjnej lub niezakaźnej) ciężkiej reakcji zapalnej..
Zapobieganie Urosepsis
Szok wsteczny jest najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów hospitalizowanych z powodu zakażeń szpitalnych i zakażeń szpitalnych (20-40%). Sepsis inicjuje kaskadę reakcji odpowiedzialnych za rozwój ciężkich postaci SSVO, w tym wstrząs septyczny. W leczeniu urosepsy stosuje się podejście zintegrowane, obejmujące wpływ na przyczynę choroby (niedrożność dróg moczowych), środki mające na celu utrzymanie podtrzymywania życia organizmu i odpowiednią terapię antybiotykową. W tej sytuacji oprócz urologa zaleca się włączenie resuscytatora i specjalisty chorób zakaźnych w leczenie pacjenta..
Środki zapobiegawcze o udowodnionej lub prawdopodobnej skuteczności
Najskuteczniejsze metody zapobiegania zakażeniom szpitalnym urosepsis są podobne do tych stosowanych w zapobieganiu rozwojowi innych zakażeń szpitalnych i są następujące:
- Izolacja wszystkich pacjentów zakażonych wieloopornymi szczepami mikroorganizmów w celu zapobiegania infekcji krzyżowej;
- racjonalne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w profilaktyce i leczeniu ustalonych zakażeń, niezbędnych do zapobiegania selekcji odpornych szczepów. Wybór antybiotyku powinien zależeć od cech drobnoustroju panującego w centrum zakażenia;
- skrócenie czasu pobytu pacjentów w szpitalu (udowodniono, że długi pobyt pacjentów w szpitalu przed operacją prowadzi do zwiększenia częstości zakażeń szpitalnych);
- najwcześniej usunięcie cewnika z pęcherza. Jak wiadomo szpitalne ZUM są często spowodowane przez cewnikowanie pęcherza, a także przez stentowanie moczowodów. Profilaktyka antybiotykowa nie zapobiega zakażeniu stentu, które stanowi 100% pacjentów z ustalonym stałym stentem moczowodu i 70% pacjentów, którzy przeszli tymczasowe stentowanie;
- stosowanie systemów drenażowych zamkniętych i minimalizacja ryzyka ich integralności, w tym przy pobieraniu próbek moczu do analizy lub mycia pęcherza moczowego;
- zastosowanie najmniej inwazyjnych metod eliminacji niedrożności dróg moczowych w celu stabilizacji stanu pacjenta;
- dbałość o przestrzeganie prostych rutynowych metod aseptycznych, w tym regularne stosowanie jednorazowych rękawic ochronnych, częsta dezynfekcja rąk, niezbędna do zapobiegania zakażeniom krzyżowym.
Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa
Przed użyciem należy rozważyć potencjalne skutki uboczne antybiotyków. Zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwbakteryjnych w okresie okołooperacyjnym przedstawiono w Tabeli 2..
Środki zapobiegawcze, których skuteczność jest omawiana:
- Wkraplanie antybiotyków lub środków antyseptycznych do cewników i worków drenażowych.
- Stosowanie cewników moczowych z antybiotykiem lub srebrem.
Środki nieskuteczne:
- Ciągłe lub przerywane nawadnianie pęcherza za pomocą antybiotyków lub antyseptyków, które zwiększają ryzyko zakażenia bakteriami opornymi na antybiotyki.
- Rutynowe podawanie leków przeciwbakteryjnych cewnikowanym pacjentom, które przez kilka dni zmniejszają częstość występowania bakteriurii i zwiększają ryzyko infekcji bakteriami wieloopornymi.
Algorytmy leczenia urosepsy
Podstawowe cele terapii celowanej przedstawiono w tabeli 3.
Złagodzenie niedrożności dróg moczowych
Eliminacja jakiejkolwiek niedrożności dróg moczowych z usunięciem ciał obcych, takich jak cewniki lub kamienie, powinna prowadzić do ustąpienia objawów choroby i powrotu do zdrowia. Odtworzenie układu moczowego jest kluczowym elementem strategii leczenia urosepsis..
Terapia przeciwdrobnoustrojowa
Rozpoczęcie empirycznej antybiotykoterapii powinno obejmować szeroki zakres potencjalnych patogenów procesu septycznego. Później jest modyfikowany w zależności od wyników studiów kulturoznawczych. Dawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych ma ogromne znaczenie u pacjentów z zespołem sepsy, u których z reguły jest on wysoki, z wyjątkiem osób z niewydolnością nerek. Środki przeciwdrobnoustrojowe należy przepisać pacjentowi nie później niż 1 godzinę po wstępnej diagnozie "sepsy".
Kryteria diagnozy UTI, zmodyfikowane zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych / Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych, przedstawiono w Tabeli 4.
Terapia skojarzona
Kontrolowanie równowagi płynów i elektrolitów jest jednym z najważniejszych aspektów opieki nad pacjentami z zespołem sepsy, szczególnie powikłanym wstrząsem. Możliwość zastosowania ludzkiej albuminy pozostaje kontrowersyjna. Udowodniono, że wczesna terapia celowana prowadzi do zmniejszenia śmiertelności pacjentów. Korekta objętości krwi krążącej i przepisywanie leków wazopresyjnych mają znaczący wpływ na wynik choroby. Wczesna interwencja w procesy perfuzji tkanek i transportu tlenu za pomocą terminowej terapii infuzyjnej i stabilizacji ciśnienia krwi jest bardzo skuteczna.
Hydrokortyzon (optymalna dawka jest określona) jest przydatna u pacjentów ze względną niewydolnością układu kory nadnerczowo - nadnerczowej.
Dokładna kontrola stężenia glukozy we krwi poprzez podawanie insuliny w dawkach do 50 U / h wiąże się ze spadkiem śmiertelności..
Dostępne dane nie potwierdzają celowości stosowania rekombinowanego ludzkiego białka C u dorosłych i dzieci z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym..
Tak więc, badając problem urosepsy, można dojść do następujących wniosków..
1. Zespół sepsy w urologii jest poważnym problemem, ponieważ ten stan wiąże się z wysokim poziomem umieralności (20-40% pacjentów).
2. Wczesne rozpoznanie objawów sepsy może zmniejszyć śmiertelność z tej patologii, pod warunkiem, że zaburzenia dróg moczowych, takie jak niedrożność lub kamica układu moczowego, zostaną skorygowane w odpowiednim czasie..
3. Racjonalne stosowanie podejść do utrzymania witalności organizmu i odpowiedniej antybiotykoterapii stwarzają najkorzystniejsze warunki dla poprawy przeżycia pacjentów.
Pełna instrukcja dostępna jest w języku angielskim na stronie http://www.uroweb.org/
Na podstawie materiałów http://health-ua.com/