Chirurdzy plastyczni zauważają, że w ostatnich latach wzrosła liczba pacjentów przyjmujących głębokie i bardzo ciężkie oparzenia, co wymaga wysokich kwalifikacji i specjalnego podejścia chirurgicznego do ratowania poważnie spalonych pacjentów. Aktywne taktyki chirurgiczne, w tym wyraźny algorytm działań lekarza, kiedy wchodzi poważny pacjent z oparzeniami, mogą znacząco zwiększyć granice przeżycia takich pacjentów.
Ogromne doświadczenie miejscowego leczenia pacjentów z oparzeniami nagromadzonymi na świecie pozwala obecnie formułować pewne niepodważalne postulaty..
• Miejscowe leczenie oparzeń powierzchownych I-II stopnia, nawet rozległych, nie stwarza poważnych trudności. Leczy się w dowolny sposób podczas leczenia w ciągu 7-12 dni..
• Oparzenia skórne stopnia IIIA wymagają bardziej długotrwałej terapii zachowawczej, co nie wyklucza możliwości zastosowania leczenia chirurgicznego u ograniczonej liczby pacjentów. Takie oparzenia goją się w ciągu 3 do 6 tygodni..
• Głębokie oparzenia IIIB - stopień IV wymaga leczenia chirurgicznego.
• Miejscowe konserwatywne leczenie głębokich oparzeń jest jedynie pomocnicze, ma na celu jak najszybsze przygotowanie rany po oparzeniu w celu przeszczepu skóry - końcowy etap przywracania utraconej skóry..
Opis podstawowej opieki nad poparzeniami
Na etapie przedszpitalnym, w obecności ograniczonych oparzeń, najlepszym opatrunkiem pierwotnym jest suchy aseptyczny opatrunek, z dużymi oparzeniami, standardowe opatrunki konturowe lub sterylne prześcieradła są używane do tych celów. Pierwotny opatrunek nie powinien zawierać tłuszczów i olejów ze względu na późniejsze trudności w ranach toalety, a także barwniki, ponieważ mogą utrudniać rozpoznanie głębokości zmiany. Najskuteczniejszym wydarzeniem na etapie przedszpitalnym jest krioprzetwarzanie powierzchni oparzeń. Osiąga się to przez wylanie zimnej wody nad dotkniętym obszarem przez 10-15 minut lub za pomocą lodu, śniegu w czystym plastikowym worku lub gotowego worka na krio w tym celu. Krioprzetwarzanie zatrzymuje efekt środka termicznego na tkankach ofiary i przyczynia się do korzystnego przebiegu oparzeń w kolejnych.
Po przyjęciu do ośrodka wypalenia, ofiary są poddawane pierwotnej obróbce ran oparzeniowych, których natura i zasięg zależy od obszaru i głębokości oparzenia. W przypadku ograniczonych powierzchniowych oparzeń (nie więcej niż 20% powierzchni ciała) bez objawów poparzenia, zwykle wykonuje się dokładne oczyszczenie ran oparzeniowych, polegające na usunięciu łuskowatego naskórka, ciał obcych, pęcherzy, obfitym myciu środkami antyseptycznymi i nałożeniu opatrunku na maść. W przypadku rozległych oparzeń skóry, którym towarzyszy wstrząs, pierwotne leczenie przy przyjęciu nie jest wykonywane. Pacjent jest owinięty w sterylny arkusz, a opóźniona toaleta podstawowa jest wykonywana po ustabilizowaniu ogólnego stanu. Głębokie oparzenia są traktowane tak samo jak powierzchowne, z tą różnicą, że opatrunki są nakładane za pomocą środków antyseptycznych..
Często, po przyjęciu, może być konieczna pilna interwencja. Podobna sytuacja występuje w przypadku okrągłych oparzeń szyi, kończyn lub klatki piersiowej. W takich przypadkach za pomocą skalpela bez dodatkowego znieczulenia wykonuje się podłużne rozwarstwienie strupa (nekrotomię) w żywych krwawiących tkankach. Tak prosta manipulacja prowadzi do polepszenia dopływu krwi do dotkniętych obszarów, zapobiega pogłębianiu się oparzenia, a w przypadku oparzeń w klatce piersiowej poprawia w znacznym stopniu wydolność oddechową..
Jak leczyć głębokie oparzenia
Miejscowe leczenie głębokich oparzeń ma swoje specyficzne zadania w różnych fazach procesu rany. Krótko po uzyskaniu oparzenia w czasie ostrego zapalenia i ropienia, leczenie ma na celu zwalczanie zakażenia rany i powinno przyczyniać się do przyspieszonego odrzucania martwiczej tkanki. Aby to zrobić, przeprowadzaj częste (do codziennych) opatrunki z roztworami leków zawierających jod (jododron, jodowidon, powidon-jod, itp.), Chlorheksydyna, dioksydyna, furatsilina, poviargola, lavasept, pleurasept, itp..
Aby zwalczyć infekcję, nowoczesna antyseptyczna Miramistin, która jest stosowana w stężeniu 0,01%, poleciła się dzisiaj dobrze (S.V. Smirnov, L.P. Loginov, 2000). W pierwszej fazie procesu rany w obecności mokrego strupa lub podczas aktywnego mechanicznego usuwania, stosuje się opatrunki węglowe. Materiały te mają dobrą zdolność sorpcyjną, co prowadzi do zmniejszenia ropnego wydzielania, suszenia strupów, a w konsekwencji znacznego zmniejszenia zatrucia organizmu. Pod koniec tej fazy procesu rany stosuje się również maści na bazie rozpuszczalnej w wodzie (lewomekol, dioksikol, silvacin, itp.) W celu zwalczania infekcji..
W celu odrzucenia martwych tkanek stosuje się enzymy proteolityczne pochodzenia zwierzęcego (trypsyna, chemotrypsyna, pankreatyna), enzymy bakteryjne (streptokinaza, kolagenaza, termityna itp.), Enzymy roślinne (papaina itp.). Należy pamiętać, że enzymy nie działają na gęsty oparzeliny. Dlatego stosowanie enzymów jest najbardziej widoczne w procesie mechanicznego usuwania martwicy lub w obecności mokrych strupów..
Środki keratolityczne (kwas mlekowy, salicylowy, kwas karbolowy, mocznik) mają ograniczone zastosowanie w naszej praktyce, ponieważ wzmacniają lokalny proces zapalny w ranie, powodując wzrost toksyczności. Narzędzia te są używane przez nas tylko do ograniczonego poparzenia u ofiar, które nie podlegają leczeniu chirurgicznemu z tego czy innego powodu (odmowa operacji, ciężkie współwystępowanie).
Przy zachowawczym leczeniu głębokich oparzeń można spodziewać się spontanicznego odrzucenia nieżywotnych tkanek tylko 4-6 tygodni po urazie. Takie długie okresy przygotowania ran palnych do przeszczepu skóry - ostatni etap leczenia operacyjnego palonych - są niedopuszczalne, ponieważ w tym czasie stan pacjentów może ulec pogorszeniu w wyniku połączenia komplikacji, a wiele z nich staje się problematycznych. Dlatego też, podobnie jak elektrolodzy całego świata, staramy się zakończyć zamykanie ran za pomocą autoprzeszczepów tak szybko, jak to możliwe. Osiąga się to dzięki chirurgicznym metodom leczenia: nekrotomii, nekrotomii i swobodnemu przeszczepianiu skóry. Idealną metodą chirurgicznego leczenia głębokich oparzeń jest radykalne wycięcie nieożywionych tkanek z równoczesnym przeszczepem skóry powstałej wady w ciągu pierwszych 2-3 dni po otrzymaniu oparzeń. Jednak trudność w diagnozowaniu głębokości zmiany, inwazyjność samej operacji, brak zaufania do całkowitego usunięcia martwej tkanki prowadzi do tego, że można ją przeprowadzić tylko na ograniczonej liczbie spalonych z głębokim miejscem oparzenia o nie więcej niż 10% powierzchni ciała..
Przy bardziej rozległych zmianach, chirurgiczne usunięcie strupów oparzeń, z reguły odbywa się w kilku etapach. Zwykle przez 3-5 dni po złagodzeniu szoku po oparzeniu i stabilizacji głównych wskaźników homeostazy w znieczuleniu ogólnym wykonuje się pierwszy etap nekrotomii, w którym część strupów usuwa się za pomocą obrotowego dermatomu lub noża Gumbi. Obszar strupów usuwanych jednorazowo zależy od wieku, stanu pacjenta i łącznej powierzchni głębokiego oparzenia. Zwykle, w przypadku rozległych oparzeń, 1 / 2-1 / 4 strupów usuwa się w pierwszym etapie, pozostałe strupy usuwa się w drugim i trzecim etapie. Operację wykonuje się z obowiązkowym zwrotem śródoperacyjnej utraty krwi. W ciągu ostatnich 8-10 lat nastąpił gwałtowny wzrost liczby ofiar z ciężkim i bardzo ciężkim poparzeniem. W związku z tym wyniszczające operacje (amputacje kończyn) stały się powszechne w szpitalach nagłych..
Częste (do codziennych) opatrunki z roztworami antyseptycznymi, enzymami i antybiotykami są stosowane w celu usunięcia pozostałości nieżywotnych tkanek. Następnie, z początkiem wzrostu tkanki ziarninowej, przenosi się je do opatrunków maściowych (2% maść z furacyliną, lewomekol, dioksylol itp.). Maść Lavendula, zawierająca antyseptyczną miramistynę i enzym pochodzenia bakteryjnego Ultralysin, sprawdziła się dobrze. Miramistin dobrze hamuje gram-ujemną i gram-pozytywną mikroflorę, a ultra-lizyna sprzyja proteolizie i usuwaniu pozostałych martwych tkanek..
W tym samym okresie stosowane są różne maści na bazie dzianiny. Wśród nich na uwagę zasługują jednowarstwowe opatrunki maściowe z 5-procentową maścią dioksydową. Zwykle po 2-3 opatrunkach można było zauważyć zmniejszenie ropnego wydzielania, aktywację wzrostu tkanki ziarninowej, zmniejszenie wysiewu drobnoustrojów ran oparzeniowych. Ważną zaletą tego opatrunku jest również to, że jest łatwo i bezboleśnie usuwany z powierzchni rany przy następnym opatrunku.
W tej samej fazie procesu rany (regeneracji) za pomocą leków stymulujących wzrost granulacji: chusteczki z kwasem hialuronowym, opatrunki balsamiczne itp. Ksenotransplantacja skóry świni nie straciła znaczenia dla tymczasowego pokrycia rozległych powierzchni oparzeń w celu ochrony przed zakażeniem szpitalnym i zmniejszenia utraty białek, elektrolitów i płynów.
Przeszczep skóry w przypadku poparzeń
Wskaźnikiem gotowości rany do zamknięcia jej przy pomocy autotransplantacji jest obecność jasnoczerwonej osłony granulacyjnej z nie-obfitym ropnym wyładowaniem z wyraźnym marginesem marginalnej epitelizacji, brak pozostałości nieżywotnych tkanek..
Warunkiem koniecznym do przeprowadzenia przeszczepu skóry jest brak hipoproteinemii (całkowite białko co najmniej 60 g / l), hipoalbuminemia (stosunek białka co najmniej 1), niedokrwistość (stężenie hemoglobiny co najmniej 90 g / l). Tymczasowym przeciwwskazaniem do operacji jest obecność paciorkowca b-hemolitycznego w ranie. Rzadko uciekamy się do usuwania granulacji przed autodermopaską, ponieważ prawie zawsze udaje nam się osiągnąć dobrą kondycję tego ostatniego i istnieje nadzieja na dobre wszczepienie przeszczepu..
Palić rany na obszarze do 15-20% powierzchni ciała są zazwyczaj zamknięte w jednym etapie, bardziej rozległe rany oparzenia wymagają 2-3-, a czasem 4-5-etapowych operacji. Cięcie przeszczepów skóry wykonuje się za pomocą manualnych lub elektrycznie sterowanych dermatomów w znieczuleniu ogólnym.
Problem braku zasobów dawcy w tym przypadku rozwiązano za pomocą siatkowych autodermotransplantów o stosunku rozciągania od 1: 2 do 1: 6. Powtarzające się cięcie przeszczepów skóry z leczonej strony dawcy pozwala również rozwiązać problem niedoborów zasobów dawcy. Szybka nabłonkowa rana dawcy jest promowana przez nałożenie po zabiegu jednowarstwowych opatrunków maści z maścią 5% dioksydów: z przeszczepem o grubości 0,3 mm, rany dawcy są epitelizowane w ciągu 10-12 dni. Zamykamy wszystkie rany oparzeniowe za pomocą autograftów w ciągu 2-2,5 miesiąca od momentu poparzenia..
W okresie pooperacyjnym miejscowe leczenie również nie straciło na znaczeniu. Mówimy o pacjentach, którzy mają częściowe topienie przeszczepów skóry i powstanie między nimi wielu granulacji rany. W tej sytuacji pomocne są różne gąbczaste powłoki (colaspon, digispon, biotrauma, geshispon, itp.), Które mogą nie tylko stymulować procesy naprawcze, lecz także mieć działanie przeciwzapalne. Niestety, obecnie wiele z nich z powodu trudnej sytuacji gospodarczej w kraju nie jest produkowanych przez przemysł krajowy. Aby zwalczyć nadmiar granulacji zastosuj maść hydrokortyzonem..
Powyższe leczenie chirurgiczne głębokich głębokich oparzeń wpisuje się w koncepcję "aktywnej taktyki chirurgicznej" sformułowanej 40 lat temu przez N.I. Atyasov. W procesie chirurgicznego leczenia wypalonych fizycznych metod wpływania na proces rany (UHF, UFO, laseroterapia, łóżka Klinitron, sufity z promieniowaniem podczerwonym itp.) Nie straciły na znaczeniu. Miejscowe leczenie głębokich oparzeń głębokich odbywa się na tle intensywnej terapii polegającej na przetaczaniu-transfuzjom, co pozwala utrzymać homeostazę w granicach normalnych wartości..
Tak więc aktywna taktyka chirurgiczna pozwoliła poprawić wyniki leczenia ciężko palonego, aby rozszerzyć granice przeżycia w przypadku skrajnie ciężkich oparzeń, aby uratować życie niektórych pacjentów z głębokimi poparzeniami na powierzchni 50-60% lub więcej powierzchni ciała..
Na podstawie rmj.ru