Urazy

Rany postrzałowe - cechy kursu i leczenia

Rana postrzałowa jest naruszeniem integralności twardych i miękkich tkanek, wynikających z działania pocisków na nich, które zostały wystrzelone z broni palnej. Takimi pociskami mogą być pociski, odłamki, kanistry, frakcje o różnym kalibrze (średnicy), a także fragmenty dużych pocisków..

Charakterystycznymi cechami tego typu uszkodzeń są: ciężka reakcja organizmu, masywne uszkodzenie tkanek, częste występowanie powikłań zakaźnych i duża liczba zgonów. Nawet przy pomyślnym wyniku leczenia, leczenie ran po postrzałach jest często opóźnione - działania rehabilitacyjne mogą trwać przez długie miesiące, a nawet lata..

W obecności rany postrzałowej wykonuje się miejscowe leczenie i ogólne środki (często pilne), w tym terapię przeciwwstrząsową..

 

Dane ogólne

Rana postrzałowa to kompleks uszkodzenia tkanki, który występuje po wystawieniu na pocisk wystrzelony z broni palnej. Jest to główny rodzaj obrażeń odniesionych podczas operacji bojowych. Ale w ostatnich latach przypadki ran postrzałowych w czasie pokoju.  

Z natury rany postrzałowe znacznie różnią się od innych rodzajów obrażeń.. Główne różnice są następujące:

  • tworzenie dużej liczby nieżywotnych tkanek;
  • ciężka ogólna reakcja organizmu, aż do rozwoju choroby ran (zostanie to wspomniane później);
  • tendencja do przedłużonego gojenia;
  • częste komplikacje.

Klinicyści mają rany postrzałowe prawie wszystkich narządów i tkanek ciała:

  • naruszenie integralności pni nerwowych, macierzy mięśniowych i naczyń krwionośnych o różnych rozmiarach;
  • złamania kości czaszki, miednicy, kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych;
  • uszkodzenie klatki piersiowej, brzucha i miednicy.
Jest ważny

Rany postrzałowe są klasyfikowane jako obrażenia, które są bardziej prawdopodobne niż inne, które są śmiertelne - natychmiastowe lub otstrochennym.

Leczenie ran postrzałowych jest doświadczeniem specjalistów z różnych wąskich dziedzin medycyny - traumatologów, chirurgów jamy brzusznej, klatki piersiowej i naczyń krwionośnych i innych..

Przyczyny i rozwój patologii

Obrażenia od wystrzałów są wynikiem:

  • wypadki kryminalne;
  • wypadki;
  • próby samobójcze.

Wśród ran postrzałowych jest wiele ich odmian:

  • jako pocisk zranienia - fragmentacja, kula;
  • z natury kanału rany - ślepy (pocisk utknie w tkankach), przez, styczne;
  • penetracja do jamy ciała - penetrująca i niepenetrująca;
  • według rodzaju uszkodzonych struktur - z uszkodzeniem tkanek miękkich, pni nerwowych, naczyń krwionośnych i ich splotów, struktur kostnych i narządów wewnętrznych;
  • przez ilość obrażeń - pojedyncza, wielokrotna;
  • zgodnie ze specyfiką uszkodzenia - łącznie (to wyjaśnia, dwie lub więcej struktur anatomicznych znajdujących się w tym samym obszarze lub w dwóch lub więcej różnych obszarach), połączone (łączą różne czynniki uszkadzające - obrażenia od ognia i radioaktywne, obrażenia od ognia i uderzenia toksyczne substancje i tak dalej);
  • lokalizacja - kontuzje kończyn, miednicy, jamy brzusznej, klatki piersiowej (mogą również wydzielać urazy śródpiersia), szyi, głowy.

Nie obserwuje się pewnych zmian od strony tkanek, wynikających z ran postrzałowych, z innymi rodzajami urazów. Są one następujące:

  • strefa tak zwanej pierwotnej martwicy (martwej tkanki) powstaje wokół kanału rany na całej jego długości;
  • po pewnym czasie po traumatyzacji w tkankach wokół rany postrzałowej powstają nowe plamy martwych tkanek (nazywa się to ogniskami wtórnej martwicy). Często wtórna martwica rozwija się niemal natychmiast po wytworzeniu pierwotnej;
  • kanał rany (ścieżka przejścia raniącego pocisku wystrzelonego z broni palnej) jest nierówny w swoim kierunku;
  • jeżeli była rana postrzałowa, wylot może być większy niż wejście;
  • w samej ranie znajdują się obce struktury, które zostały wciągnięte w nią ze względu na dużą prędkość pocisku - fragmenty odzieży i tak dalej.

W uderzeniu pocisku w tkaninę wydzielają się dwa składniki:

  • bezpośredni cios;
  • zderzenie boczne.

Bezpośredni wpływ to bezpośredni wpływ pocisku na tkaninę.

Zderzenie boczne jest działaniem na tkankę fali uderzeniowej, która pojawia się, gdy pocisk jest przesuwany. Taka fala w ułamku sekundy tworzy strefę wysokiego ciśnienia, z powodu której tkanka jest dosłownie "odrzucana" na bok, przesunięta ze swojej zwykłej pozycji. Ale wtedy powstałe wgłębienie jest natychmiast eliminowane i powstaje fala z podciśnieniem. Istnieje ogromna różnica między takim negatywnym a dodatnim ciśnieniem, które jest powodem zniszczenia tkanek znajdujących się na drodze ruchu pocisku przeciwpożarowego.

Objawy i diagnoza

Objawy ran postrzałowych mogą się różnić w przypadku porażki różnych narządów i tkanek. Głównym objawem jest obecność samej rany - defekt w tkankach ludzkiego ciała.. Rany postrzałowe charakteryzują się takimi znakami jak:

  • ból;
  • krwawienie;
  • dysfunkcja zranionej struktury.

Rozpoznanie rany postrzałowej dokonywane jest na podstawie skarg pacjentów, danych anamnestycznych (fakt strzelania, jeśli zostały potwierdzone), wyników dodatkowych metod badawczych - fizycznych, instrumentalnych, laboratoryjnych (te ostatnie służą do oceny powikłań rany postrzałowej - krwawienia, ropienia itp.).

Obecność rany postrzałowej ustala się podczas rutynowej kontroli..

Rana postrzałowa o dowolnym rozmiarze i położeniu ma trzy strefy - to jest:

  • kanał rany (znany również jako defekt rany) to wgłębienie w tkankach, które uległy bezpośredniemu wpływowi raniącego pocisku, gdy porusza się on przez tkanki;
  • obszar stłuczenia (strefa pierwotnej martwicy) - obszar, w którym powstaje pierwotna śmierć tkanek. Obszar kontuzji znajduje się prawie w całym kanale rany;
  • obszar wstrząsu mózgu (strefa martwicy wtórnej) - odcinek tkanki, w którym próchnica wtórna rozwija się prędzej czy później.

Kanał rany może być:

  • prawda - powstaje z tego powodu, że w pewnym miejscu tkanki są dosłownie wyciągane (ta część nazywana jest również "fabryką" minus);
  • fałsz - powstaje podczas skurczu tkanek, które zostały oddzielone siłą raniącego pocisku (ma to miejsce na przykład w przypadku skurczu mięśni uszkodzonych raną postrzałową).

Gdy uszkodzenie rany postrzałowej może być innego rodzaju, dlatego istnieją trzy rodzaje takich uszkodzeń rany:

  • jama rany jest raną, w której można rozróżnić dno i ściany;
  • kanał rany - uszkodzenie, którego głębokość jest większa niż jego średnica;
  • powierzchnia rany.

W praktyce klinicystów najbardziej powszechne jest naruszenie integralności tkanki w postaci kanału rany. Dwa inne rodzaje uszkodzeń (ubytek i powierzchnia) powstają po wystawieniu na powłoki tkanek, które poruszają się z małą prędkością lub z ranami stycznymi.

Często wzrokowo, bez użycia narzędzi chirurgicznych, widać, że dno i ściany ubytku rany pokryte są martwymi (rzadziej nieżywymi) tkankami.. W tym przypadku rany często występują w jamie:

  • części uszkodzonej tkanki;
  • ciała obce lub ich fragmenty;
  • skrzepy krwi;
  • z raną postrzałową kości - fragmenty kości.

W obszarze stłuczenia tworzą się krwotoki, a same tkanki są namoczone krwią - takie zmiany mogą być również rozpoznane gołym okiem podczas operacji w przypadku opisanej patologii..

Podczas diagnozowania ran postrzałowych lekarz powinien wziąć pod uwagę lokalizację wlotu i założyć na nim, jakie mogą być obrażenia wewnętrzne. Tak więc, z ranami postrzałowymi może wystąpić:

  • złamania;
  • pęknięcie narządów wewnętrznych;
  • łzy fragmentów tkanek.

Jeśli ofiara spóźnia się w klinice, może doświadczyć zmian w tkankach zapalnych i infekcyjnych:

  • przekrwienie (zaczerwienienie) skóry w obszarze wlotu;
  • obrzęk.

Takie zmiany są często obserwowane, ponieważ martwe tkanki w obszarze stłuczenia są doskonałym pożywką dla patogennej mikroflory, która dostała się do rany w momencie uszkodzenia tkanki przez pocisk..

Naruszenie naturalnego koloru tkanek w obszarze rany postrzałowej wynika z faktu, że występują zaburzenia miejscowego krążenia krwi. Po pierwsze skurcze małych naczyń, dalsze rozszerzanie - występuje zastój krwi (zatory). Z powodu zaburzeń mikrokrążenia dochodzi do zaopatrzenia tkanek w tlen i substancje odżywcze, co powoduje rozwój wtórnej martwicy. Wielkości takich wtórnych ognisk martwicy mogą być różne - nie zawsze zależą od rozmiaru pocią- zającego rażenia.

Podczas diagnozowania ran postrzałowych należy pamiętać, że tkanki wokół kanału rany są nierównomiernie uszkodzone, jak również ogniska martwicy. Na przykład ofiara została zraniona w ramię, które w momencie uderzenia pocisku, który ranił, znajdowała się w pozycji zgiętej, ale potem pacjent wyprostował ją - ten ruch może przyczynić się do nierównomiernej martwicy tkanki. Ze względu na te cechy, zakażone wnęki mogą tworzyć się w tkankach, a później, w miarę postępu procesu patologicznego, mogą również wystąpić ropne wycieki..

W przypadku podejrzenia uszkodzenia pni nerwowych, naczyń krwionośnych i ich splotów, narządów wewnętrznych, konieczne są konsultacje z sąsiadującymi specjalistami - neurochirurga, chirurga naczyniowego, chirurga jamy brzusznej, urologa, neuropatologa i innych..  

Instrumentalne metody diagnostyczne służą do lepszego zrozumienia rodzaju obrażeń powstałych podczas rany postrzałowej.. Są one przepisywane w zależności od obszaru uszkodzenia:

  • sondowanie kanału rany - ostrożnie (aż do zauważalnego oporu tkanek) prowadzą sondę (specjalny instrument chirurgiczny w postaci igieł), określa głębokość rany, obecność ciał obcych i fragmentów kości, analizuje ściany i dno;
  • prześwietlenie kończyny dolnej - wykonuje się rany postrzałowe w obrębie uda, podudzia lub dłoni. Należy pamiętać, że trajektoria pocisku może być taka, że ​​wlot znajduje się, na przykład, w obszarze stopy, a pocisk może być wykryty w tkankach piszczeli;
  • Badanie rentgenowskie kończyny górnej - wykonuje się po uszkodzeniu ręki, przedramienia i barku;
  • radiografia klatki piersiowej - wykonuje się ją raną postrzałową nie tylko klatki piersiowej, ale także brzucha i odwrotnie;
  • reewasografia - badanie naczyń krwionośnych w przypadku podejrzenia naruszenia integralności przez pocisk uszkadzający;
  • rezonans magnetyczny (MRI) - pozwala dokładnie ocenić stan tkanki miękkiej, nawet przy wyraźnej głębokości uszkodzenia

i inni.

Liczy się nie tylko ocena stanu tkanki po otrzymaniu rany postrzałowej, ale także ustalenie, czy pocisk pozostał w tkance, czy nie (ten drugi jest znany z rany).

Z metod badań laboratoryjnych wynika, że ​​pełna morfologia ma charakter informacyjny, a stopień utraty krwi ocenia się na podstawie liczby czerwonych krwinek, hemoglobiny i wskaźnika barwy. Ponadto, jeśli pacjent przybył do kliniki późno i rozwinęły się komplikacje infekcyjno-zapalne, można je zidentyfikować i ocenić, zwiększając liczbę leukocytów i ESR. Ogólna analiza krwi jest powtarzana, w dynamice - w szczególności jest ważna dla diagnozy wewnętrznego krwawienia w ranach postrzałowych klatki piersiowej lub brzucha.

Oprócz metod instrumentalnych i badań laboratoryjnych, kontrola jest ważna:

  • puls;
  • ciśnienie krwi;
  • ciśnienie żylne.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ran postrzałowych jako takich w klinice często nie jest przeprowadzana - obecność wady rany i detali wywiadu (fakt strzelania) umożliwiają sprawdzenie, czy uraz został spowodowany przez broń palną. Istnieją jednak wyjątki - w szczególności w dziedzinie medycyny sądowej, gdy ważne jest ustalenie, że dana osoba została ranna..

Komplikacje

Rany postrzałowej mogą towarzyszyć takie komplikacje, jak:

  • szok bólowy - naruszenie mikrokrążenia na poziomie tkanek, które z powodu złożonych mechanizmów wyzwala się w wyniku zespołu bólowego;
  • powikłania infekcyjne - ropień (ograniczony ropień), ropienie (ropienie rozproszone), posocznica jako wtórne powikłanie ropnia lub ropowicy (rozprzestrzenianie się infekcji w organizmie z przepływem krwi i możliwe powstawanie wtórnych ognisk zakaźnych w narządach i tkankach);
  • utrata krwi;
  • wstrząs hipowolemiczny - naruszenie mikrokrążenia, które rozwija się na tle utraty krwi.

Również jako ogólna zmiana może się rozwinąć choroba zraniona - są to zaburzenia wielu narządów i tkanek, które rozwijają się w odpowiedzi na traumatyczne skutki. Jednocześnie pojawiają się awarie metabolizmu, praca układu hormonalnego, układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego. Jednym z objawów choroby ran jest gorączka (jednocześnie obserwowane dreszcze i gorączka) - rozwija się dzięki wchłanianiu patogennej mikroflory, która połączyła się i rozpadając tkanki w tkankę.

Pierwsza pomoc w przypadku ran postrzałowych

W przypadku krytycznego stanu osoby, która doznała rany postrzałowej, pierwsza pomoc zwiększy jego szanse na przeżycie..  

Ofiara leży w pozycji poziomej. Wyjątek stanowi rana postrzałowa klatki piersiowej - osoba poszkodowana musi być w pozycji siedzącej lub półsiedzącej, co ułatwi jej oddychanie.

Jest ważny

Przede wszystkim w przypadku rany postrzałowej ważne jest, aby zatrzymać krwawienie. W przypadku umiarkowanego ciągłego krwawienia należy nałożyć na ranę bandaż uciskowy, a jeśli krwawienie jest obfite, należy założyć opaskę uciskową nad miejscem urazu.

W przypadku ciężkiego zespołu bólowego wstrzykuje się leki przeciwbólowe, co pomoże zapobiec szokowi bólowemu obarczonemu zaburzeniami mikrokrążenia..  

Należy przeprowadzić natychmiastową hospitalizację poszkodowanego do specjalistycznego oddziału kliniki. Jeśli jest opóźnione, to w warunkach polowych prowadzą zapobieganie zakażeniom ran - środki przeciwdrobnoustrojowe są wstrzykiwane domięśniowo, kanał rany jest myty roztworami antyseptycznymi.

Leczenie

Stan ofiary określa, w jakim stopniu iw jakiej kolejności zostaną podjęte środki medyczne w celu wyeliminowania skutków rany postrzałowej..

W warunkach kliniki wykonać chirurgiczne leczenie ran. Przeprowadzane są następujące manipulacje:

  • oczyszczanie powierzchni rany z dużych grubych ciał obcych - są one usuwane za pomocą pincety lub zacisków. Ta manipulacja powinna być przeprowadzona ostrożnie, aby nie doprowadzić do uszkodzenia ścianek naczyń krwionośnych z późniejszym krwawieniem;
  • mycie powierzchni rany roztworami antyseptycznymi (przeprowadzane kilka razy, aż popłuczyny będą czyste);
  • zatrzymanie krwawienia przez podwiązanie uszkodzonych naczyń;
  • cięcie ciężko zabrudzonych i nieżywotnych tkanek. Jeśli zanieczyszczenie jest niewielkie, to próbując zachować tkankę, rana jest obficie przemyta środkami antyseptycznymi;
  • drenaż rany - wprowadzane są do niej rurki z PVC, z których drugi wyprowadzany jest do odpływu patologicznej zawartości rany i resztek roztworów antyseptycznych.

Uszkodzenia narządów wewnętrznych, dużych naczyń i pni nerwowych wymagają przywrócenia ich integralności w warunkach operacyjnych - często w pilnych (pilnych) zamówieniach.

Gdy złamania postrzałowe kończyny wykonują ruchy szkieletowe. 

Równocześnie z chirurgicznymi metodami leczenia rany postrzałowej wykonuje się:

  • zastąpienie objętości krwi krążącej (BCC);
  • transfuzja krwi do celów wymiany;
  • zdarzenie protivoshokovye - w szczególności stosowane leki przeciwbólowe (z silnym zespołem bólowym - narkotyczne środki przeciwbólowe). Tabletki leków przeciwbólowych nie są skuteczne - należy przepisać środki do wstrzykiwania.
Zwróć uwagę

Jeżeli średnica kanału rany jest mała (to znaczy, że raniący pocisk penetruje jedynie warstwy powierzchniowe tkanki), szwy nie nakładają się na ranę postrzałową. Jeśli uformuje się duży ubytek tkanki, brzegi rany zmniejszają się przy pomocy rzadkich pojedynczych szwów.

Należy zauważyć, że istnieją pewne przeciwwskazania do prowadzenia interwencji chirurgicznej w przypadku ran postrzałowych - przede wszystkim:

  • agonalny stan ofiary;
  • szok traumatyczny.

Klasyczne chirurgiczne leczenie ran postrzałowych nie odbywa się w obecności takich uszkodzeń, jak:

  • obrażenia styczne;
  • małe uszkodzenie powierzchni.

W tym przypadku ranę traktuje się antyseptycznie, a następnie nakłada sterylny opatrunek..

Po operacji leczenie zachowawcze jest kontynuowane - opiera się na następujących przepisach:

  • opatrunki;
  • leki przeciwbakteryjne;
  • terapia infuzyjna;
  • terapia zastępcza krwią.

W zależności od stanu ran rany:

  • w ciągu 5-6 dni - odroczona podstawowa;
  • po 10-12 dniach - wczesny wtórny;
  • po 21 dniach - pod koniec drugiego roku.

Rany postrzałowe często goją się dopiero po przejściu przez stadium ropienia, dlatego wszelkie operacje rekonstrukcyjne (interwencje chirurgiczne mające na celu przywrócenie prawidłowej postaci dotkniętych narządów lub tkanek) są przeprowadzane w odległym okresie. To jest:

  • skóry z tworzyw sztucznych;
  • przywrócenie integralności ścięgien;
  • przywracanie integralności pni nerwowych;
  • osteosynteza

i tak dalej.

Zapobieganie

Uszkodzeniu postrzałowemu można zapobiec, stosując się do zaleceń lekarskich, a nie zaleceń lekarskich:

  • nie w obszarach przestępczych;
  • unikaj przebywania w zatłoczonych miejscach, a jeśli jest taka potrzeba, bądź ostrożny;
  • unikaj konfliktów z nieadekwatnymi osobowościami

i tak dalej.

Prognoza

Rokowanie w przypadku ran postrzałowych jest bardzo różne - niektóre ofiary z powodu złożonych urazów nie przeżywają pilnej hospitalizacji w klinice, inne są z powodzeniem leczone i odnawiane bez konsekwencji. Tylko wysoki poziom rozwoju służby ratunkowej i osobistego szkolenia lekarzy, udzielanie natychmiastowej pomocy dla tego typu uszkodzeń może zwiększyć szanse ofiary na przeżycie i późniejsze leczenie bez żadnych konsekwencji..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant