Rozpoznanie i leczenie serca płucnego

Serce płucne jest patologią, w której występuje wzrost wielkości prawego serca (przedsionek i komora) z powodu zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym. Z kolei nadciśnienie w małym kole rozwija się w wyniku zmian w oskrzelach, płucach, naczyniach płucnych i zmianach w kształcie klatki piersiowej..

Przyczyny różnych postaci serca płucnego

Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego powinni pamiętać, że szanse rozwoju serca płucnego są bardzo wysokie ze względu na fakt, że jest on spowodowany dużą liczbą różnorodnych chorób i stanów.. W wielu przypadkach pojawienie się serca płucnego jest wynikiem stanu zaniedbania spowodowanego błędną diagnozą lub niewłaściwą taktyką leczenia. To ostatecznie prowadzi do przeciążenia prawej połowy serca i pojawienia się serca płucnego..

Ta choroba ma miejsce:

• ostry z ciężkim przebiegiem;
• ostry z przebiegiem podostrym (proces uspokaja się, stan jest w połowie drogi pomiędzy ostrym ciężkim i przewlekłym);
• przewlekły.

Każda z form może powstać z tak wielu powodów - można je podzielić na trzy duże grupy:

• choroby układu sercowo-naczyniowego;
• choroby układu oskrzelowo-płucnego;
• zmiany w klatce piersiowej (piersiowo-przeponowe).

Przyczyny sercowo-naczyniowe ciężkiej choroby serca z ciężkim przebiegiem:

• masywna choroba zakrzepowo-zatorowa płuc;
• zator gazowy tętnic (niedrożność gazu blokującego);
• tłustej zatorowości tętnic (zatrzymanie przepływu krwi w wyniku masowej akumulacji cząstek tłuszczu);
• zator tętnic w tętnicach (zatory komórek nowotworowych, które przeniknęły do ​​krwioobiegu przez konglomeraty);
• zator tętnic pasożytniczych (zablokowanie przez gromadzenie jaj pasożytniczych);
• zakrzepica tętnicy płucnej (różni się od choroby zakrzepowo-zatorowej tym, że zakrzep tworzy się w jakiejś części naczynia i zatka ją - podczas gdy zator jest blokadą przez cząstki wprowadzone przez przepływ krwi);
• zakrzepica żył płucnych.

Zmiany w układzie oskrzelowo-płucnym, które mogą prowadzić do rozwoju ostrego serca płucnego o ciężkim przebiegu, to:

• ciężki atak astmy, aż do stanu astmatycznego;
• masywne zapalenie płuc;
• odma opłucnowa (obecność powietrza w jamie opłucnej, w której w normalnym - podciśnienie);
• pneumomediastinum (ogromne nagromadzenie powietrza w śródpiersiu - klatka piersiowa między dwoma płucami).

Najczęściej rozwija się ostre serce płucne o ciężkim przebiegu z powodu zatorowości płucnej (skrzepu) tętnicy płucnej (PE).). Z kolei zatorowość płucna, powodująca wystąpienie serca płucnego, występuje, gdy:

• migotanie przedsionków (częste chaotyczne skurcze przedsionków);
• nadciśnienie;
• zmiany patologiczne w naczyniach krążenia płucnego - przede wszystkim wysokie ciśnienie krwi, przekrwienie i zaburzenia mikrokrążenia;
• patologiczne zmiany w zdolności krzepnięcia krwi - zwiększone krzepnięcie i ucisk układu przeciwzakrzepowego;
• choroba niedokrwienna serca (niedotlenienie mięśnia sercowego);
• wady serca wynikające z rozwoju reumatyzmu;
• flebothrombosis (zmiany zapalne w ścianie żyły z depozytami zakrzepowymi);
• patologie naczyniowe w układzie tętnicy płucnej - ogólnoustrojowa miażdżyca (odkładanie się tłuszczowych blaszek na wewnętrznej ścianie naczyń krwionośnych) i zapalenie naczyń (zapalenie ścian naczyń, a następnie ich niszczenie);
• przewlekła hipodynamia (w szczególności, jeśli potrzebujesz długiego leżenia w łóżku - po urazach, operacjach, stanie śpiączki i tak dalej);
• interwencje chirurgiczne w żyłach kończyn dolnych i miednicy.

Powstaje rodzaj błędnego koła: tętnica płucna cierpi na choroby sercowo-naczyniowe, co z kolei prowadzi do serca płucnego.. W ciągu ostatnich 8-10 lat klinicyści zauważyli wzrost częstości występowania choroby płucnej serca związanej ze zwiększeniem częstości występowania zakrzepowo-zatorowej choroby płuc..

Przyczyny sercowo-naczyniowe ostrego serca płucnego z podostrym przebiegiem:

• zator jednego lub kilku gałęzi tętnicy płucnej (nie głównego pnia);
• zakrzepica tych samych gałęzi, charakteryzująca się częstymi nawrotami;
• zapalenie tętnic układu tętnicy płucnej (proces zapalny w ścianie naczynia różnego pochodzenia - najczęściej bakteryjny).

Zmiany w układzie oskrzelowo-płucnym, które mogą prowadzić do rozwoju ostrego serca płucnego o przebiegu podostrym, są następujące:

• zawał płucny (śmierć jednego z jego odcinków);
• odma płucna (lub zastawka) (stan, w którym powietrze wnika do jamy opłucnej, ale nie może wrócić z powodu bariery w postaci zastawki utworzonej przez pobliskie narządy);
• ostry stan zapalny płuc, obejmujący większość tkanki płucnej;
• ciężka astma oskrzelowa (aż do rozwoju stanu astmatycznego);
• rak zapalenia naczyń chłonnych płuc (zapalenie naczyń limfatycznych płuc z powodu masowej akumulacji w nich komórek nowotworowych spowodowanych przepływem limfy).

Zmiany w klatce piersiowej, które mogą powodować ostre serce płucne podostrym przebiegiem, to przewlekła hipowentylacja (pogorszenie wentylacji płuc), która może wystąpić w takich stanach patologicznych jak:

• zatrucie jadem kiełbasianym (toksyczno-zakaźne uszkodzenie układu nerwowego, występujące po zjedzeniu żywności skażonej patogenami botulizmu);
• poliomyelitis (uszkodzenie rdzenia kręgowego z wirusem polio);
• myasthenia gravis (autoimmunologiczne uszkodzenie mięśni z ich charakterystycznym zmęczeniem).

Przyczyny sercowo-naczyniowe przewlekłej choroby serca płuc:

• pierwotny wzrost ciśnienia w tętnicy tętniczej;
• choroba zakrzepowo-zatorowa gałęzi tętnicy płucnej;
• zapalenie tętnic;
• Zapalenie naczyń - zapalenie ściany naczynia z jego zniszczeniem, w szczególności, alergiczne, zatarcie (z powodu blokady), guzkowe, pochodzenie tocznia;
• zmiany miażdżycowe w ścianie tętnicy płucnej;
• redukcja światła tętnicy płucnej i żył płucnych z powodu ciśnienia zewnętrznego (tętniakowata ekspansja aorty, guzy śródpiersia, i tak dalej);
• nawracające zator;
• wycięcie płuca (usunięcie segmentu tkanki płucnej).

Zmiany w układzie oskrzelowo-płucnym, które mogą prowadzić do rozwoju przewlekłej choroby serca płuc:

• choroby towarzyszące zmniejszeniu światła oskrzeli (astma oskrzelowa, przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli (jak również jej postać ze składnikiem astmatycznym), zwłóknienie płuc (kiełkowanie przez tkankę łączną), rozedma płuc);
• patologie, w których oskrzela są pod ciśnieniem z zewnątrz (zwłóknienie, ziarniniakowatość).

Zmiany w klatce piersiowej, dzięki czemu ogranicza się jej ruchliwość - występuje chroniczne serce płucne:

• kifoskolioza odcinka piersiowego kręgosłupa (skrzywienie przednio-tylne i boczne);
• płuca policystycznego (liczne cysty spowodowane niedorozwojem płuc);
• deformacja klatki piersiowej;
• jamy opłucnowe (mosty tkanki łącznej w jamie opłucnej, które nie pozwalają na pełne rozciągnięcie płuc);
• tak zwany zespół Pickwicka, wywołany przez otyłość - niezdolność do przyjmowania głębokich i częstych oddechów i wydechów;
• niedowład (niepełny paraliż) przepony;
• zmiany nerwowo-mięśniowe - w szczególności, choroba Heinego-Medina;
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (przewlekłe zapalenie stawów kręgosłupa);
• naruszenia skoków klatki piersiowej po nieskutecznej torakochirurgii (zabiegi chirurgiczne prowadzące do zmiany kształtu klatki piersiowej).

W ostatnich latach klinika odnotowała wzrost liczby przypadków przewlekłego serca, co tłumaczy się wzrostem liczby chorób obturacyjnych w populacji.

Postęp choroby

Ostre serce płuc rozwija się w następujący sposób. Choroby krążenia płucnego prowadzą do zwężenia naczyń płucnych na duże odległości i wystąpienia uporczywego skurczu oskrzeli. Z tego powodu następuje spadek ciśnienia w wielkim krążeniu, pogarsza się wentylacja płuc i wymiana gazowa (dwutlenek węgla nie opuszcza tkanki płucnej, a tlen jej nie nasyca). Powstaje błędne koło: z powodu tych zjawisk ciśnienie krwi wzrasta w małym krążku krwi, dzięki czemu prawidłowe części serca (przedsionek i komora) cierpią z powodu przeciążenia i stopniowo rozszerzają się z powodu zastoju krwi w nich. W zaawansowanych przypadkach, ponieważ krew nie spieszy się z opuszczeniem prawego serca, wywiera nacisk na otaczające tkanki, w wyniku czego zwiększa się przepuszczalność naczyń włosowatych płucnych, płyn dostaje łatwy dostęp i przechodzi do pęcherzyków płucnych - jest obrzęk.

W rozwoju przewlekłego serca płucnego ważną rolę odgrywa wzrost ciśnienia w małym krążeniu krwi z powodu zmian patologicznych w płucach.. W procesach obturacyjnych zaburzona jest drożność oskrzeli, w wyniku czego płuca są nie wentylowane (wentylowane) nierównomiernie. Z tego powodu zaburzana jest wymiana gazowa - pozbycie się dwutlenku węgla i natlenienie, naturalnie chore cierpią z powodu zakłócenia podaży tkanek tlenem.

Zarówno w ostrym, jak i przewlekłym sercu, wraz z postępem choroby dochodzi do naruszenia stanu kwasowo-zasadowego tkanek.. Początkowo są one kompensowane przez wewnętrzne rezerwy ciała, ale następuje szybka dekompensacja..

W ostrym ciężkim lub zbyt długotrwałym przewlekłym sercu płucnym w mięśniu sercowym, które cierpi z powodu nadmiernego obciążenia, zaczynają się rozwijać zmiany dystroficzne (niedożywienie), a następnie martwica (martwica), które mogą prowokować zawał mięśnia sercowego.

Objawy

Ostre serce płucne o ciężkim przebiegu rozwija się najczęściej w ciągu 4-5 godzin (rzadziej - 1-2 godziny lub kilka dni). Jego główne przejawy to:

• gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia na tle całkowitego fizjologicznego samopoczucia;
• ból opresyjny w klatce piersiowej, średnia intensywność;
• stan wzbudzony (z powodu ostrej hipoksji);
• objawy ostrej niewydolności serca.

Oznaki ostrej niewydolności serca występują:

• duszność;
• dramatyczna sinica skóry i widoczne błony śluzowe; akrocyjanoza jest szczególnie wyraźna - sinica kończyn palców i nosa, uszy;
• obrzęk żył na szyi;
• powiększenie i tkliwość wątroby;
• niezdolność do wykonywania działań fizycznych;
• możliwe obrzęki kończyn.

Jeśli przyczyną ostrej choroby serca jest choroba zakrzepowo-zatorowa głównego tułowia tętnicy płucnej, wszystkie te objawy mogą pojawić się od kilku minut do pół godziny. W tym przypadku bardzo szybko przychodzą:

• wstrząs z powodu wyraźnych nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym;
• obrzęk płuc.

Jeśli nie podejmie się żadnych działań, rozpocznie się śmierć płuc (martwica).. Objawy zawału (martwicy) płuc w przebiegu ostrej choroby serca:

• wzrost bólu w klatce piersiowej związany z aktem oddychania, zadyszką i sinicą (sinicą) skóry i błon śluzowych;
• kaszel jest przeważnie suchy, ale może pojawić się niewielka ilość plwociny;
• około połowa pacjentów - pojawienie się krwioplucia;
• wzrost temperatury ciała - jest to spowodowane aseptyczną martwicą, w tym przypadku charakterystyczną opornością (opornością) hipertermii na stosowanie antybiotyków;
• osłabienie oddychania.

Ostre serce płucne z podostrym objawia się ostrymi objawami, ale łagodniejsze w porównaniu z ostrymi.. Są to znaki takie jak:

• ból średniej intensywności w klatce piersiowej podczas aktu oddychania;
• duszność, która może dość szybko przejść;
• szybki puls i bicie serca;
• omdlenie.

Przewlekłe serce płucne może być:

• kompensowane;
• zdekompensowane.

Objawy kliniczne patologii zależą od tego..

Włączone etapy kompensacji istnieją oznaki głównej patologii, która sprowokowała wystąpienie przewlekłego serca płucnego - objawy ekspansji prawej połowy serca zaczynają się stopniowo rozwijać, na późniejszych etapach. Są to znaki takie jak:

• duszność, pogarszająca się w niektórych stanach - podczas wysiłku fizycznego, leżąc, wdychając zimne powietrze. Dyspnea w tym przypadku ma podwójne pochodzenie - występuje w wyniku niewydolności oddechowej i niewydolności serca;
• ból w sercu - pojawiają się z tego powodu, że jego prawa połowa z powodu przeciążenia wykonuje więcej niż zwykle praca, a moc pozostaje taka sama. Ból może również wystąpić, ponieważ tętnica płucna jest rozciągnięta;
• blueness skóry i widoczne błony śluzowe;
• nadciśnienie tętnicze;
• niska temperatura ciała.

Warto zauważyć, że wszystkie te objawy pojawiają się bardziej intensywnie, jeśli w płucach występują procesy zapalne.. Charakterystyczną cechą - nawet przy ciężkim zapaleniu płuc u pacjentów z sercem płucnym, temperatura ciała staje się normalna lub, w skrajnych przypadkach, osiąga 37 stopni Celsjusza..

Niektórzy pacjenci mogą doznawać objawów wrzodów żołądka, co występuje z powodu naruszenia składu gazu krwi.

Jeśli przyjdziesz etap dekompensacji, Obserwuje się następujący obraz kliniczny:

• utrzymujący się wzrost obrzęku;
• postępujące powiększenie i tkliwość wątroby;
• pogarszająca się produkcja moczu;
• zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego - bóle głowy, zawroty głowy, szum w uszach, senność, apatia. Takie objawy pojawiają się ze względu na fakt, że struktury ośrodkowego układu nerwowego nie zawierają tlenu w wymaganej ilości i są wystawione na działanie utlenionych produktów..

Rozpoznanie serca płucnego

Rozpoznanie serca płucnego dokonywane jest na podstawie historii choroby, rozwijających się objawów i danych uzyskanych z zastosowania dodatkowych metod badania. W diagnozie lekarz koncentruje się również na obecności chorób, które mogą wywołać rozwój serca płucnego..

Dodatkowe metody badań instrumentalnych i laboratoryjnych stosowane w diagnostyce serca płucnego:

• radiografia klatki piersiowej - na obrazie w chronicznych, odległych przypadkach, prawe sekcje serca są powiększone, a tętnica płucna wybucha. Promienie rentgenowskie mają charakter informacyjny w późniejszych stadiach choroby, ponieważ pogrubienie ścian serca w początkowych stadiach nie jest tak znaczące, że pojawia się na zdjęciu rentgenowskim;
• Ultradźwięki serca - z jego pomocą określa się pogrubienie prawego serca;
• elektrokardiografia - objawy niedokrwienia prawego serca, w niektórych przypadkach - zaburzenie rytmu;
• angiografia płucna - służy do diagnozowania zatorowości płucnej;
• spirometria - podczas niej określa się stopień niewydolności oddechowej i na tej podstawie pośrednio wyciąga wnioski dotyczące stopnia rozwoju serca płucnego;
• koagulogram i wskaźnik protrombiny - określają stan układu krzepnięcia krwi.

Leczenie serca płuc

Środki terapeutyczne dla serca płucnego powinny najpierw zostać skierowane na leczenie choroby, która je spowodowała.. Zastosuj do:

• antybiotyki o szerokim spektrum działania w przypadku masywnego zapalenia płuc;
• leki przeciwnadciśnieniowe do nadciśnienia tętniczego;
• glikozydy nasercowe na choroby serca;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne przeciw zapaleniu naczyń;
• tlenoterapia przewlekłych chorób obturacyjnych (w niektórych przypadkach stosuje się długoterminową tlenoterapię nocną)

i tak dalej.

Objawowa terapia jest pokazana w zależności od warunków powstawania i kompleksów objawów:

• ze zwiększoną lepkością krwi - antykoagulanty zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi. http://www.f-med.ru/nevrologia/img/hart15.jpg W niektórych przypadkach jako alternatywę stosuje się starą, ale skuteczną metodę upuszczania krwi (praktykuje się, gdy stosunek czerwonych krwinek do plazmy przekracza normę);
• w celu ułatwienia usuwania plwociny z dróg oddechowych - leki mukolityczne (rozrzedzające plwocinę)

i tak dalej.

Należy wziąć pod uwagę fakt, że rozwój niewydolności serca u pacjentów z sercem płucnym jest złym sygnałem prognostycznym, który może być śmiertelny.. Dlatego rozwój objawów niewydolności serca wymaga intensywnej terapii intensywnej:

• diuretyki (ze względu na ich działanie moczopędne zmniejsza się obciążenie serca);
• azotany (stosowane w celu poprawy dopływu krwi do prawego serca, które cierpi z powodu zwiększonego obciążenia);
• inhibitory fosfodiesterazy (stosowane w przypadku niedrożności oskrzeli);
• inotropes (są one stosowane w celu pogorszenia kurczliwości serca).

W ostrej chorobie wieńcowej z ostrym przebiegiem i przewlekłą, zaniedbaną postacią, może wystąpić stan szoku, który prowadzi do klinicznej śmierci z powodu zatrzymania krążenia.. W takim przypadku należy wykonać środki resuscytacyjne:

• pośredni masaż serca;
• intubacja oddechowa z wentylacją mechaniczną.

Jeśli taki stan był spowodowany chorobą zakrzepowo-zatorową płuc, konieczne jest zastosowanie procedury awaryjnej, podczas której usunięto skrzeplinę i wstrzyknięto środki trombolityczne z tętnicy płucnej..

Jeśli pacjent ma chroniczne serce płucne, a leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, konieczne jest leczenie chirurgiczne - przeszczep serca (często w połączeniu z przeszczepem płuc). Taka interwencja chirurgiczna jest niezwykle rzadka z powodu braku dawców (na przykład w Ameryce Północnej - 10-15 rocznie), ale jest szansą na kontynuowanie życia pacjenta. Po przeszczepieniu serca i płuc około połowa operowanych pacjentów ma oczekiwaną długość życia 5 lat..

Zapobieganie

Zapobieganie wystąpieniu serca płucnego polega na zapobieganiu i leczeniu chorób powodujących jego wystąpienie. Szczególną ostrożność należy zachować w odniesieniu do zatorowości płucnej.

Rozedma płuc i obturacyjne choroby dróg oddechowych w zaawansowanych stadiach zawsze prowadzą do rozwoju serca płucnego.

Serce płucne: ile z tym żyje?

Rokowanie w ostrej postaci serca płucnego z ostrym przebiegiem i przewlekłą postacią na etapie dekompensacji jest złożone, bardziej korzystne w ostrej postaci z podostrym przebiegiem i przewlekłe na etapie kompensacji. Prognozy i trendy zależą od:

• nasilenie choroby podstawowej;
• stopień nadciśnienia płucnego.

Według różnych źródeł od 10 do 50% pacjentów z tą patologią żyje przez ponad 5 lat (liczba ta wzrasta przy regularnych inhalacjach tlenu).

Nawet przy stosownej diagnozie i odpowiednio dobranej terapii nie następuje całkowite wyleczenie., ponieważ serce płucne jest zasadniczo wynikiem stanów nagłych (zatorowość płucna) lub długiego przebiegu wielu chorób przewlekłych.

Śmiertelność z powodu serca płucnego pozostaje wysoka. Każdego roku na świecie około 20 tysięcy ludzi umiera z powodu serca płucnego, około 300 tysięcy jest hospitalizowanych z powodu tej choroby.. 

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant