Oznaki krwawienia płuc, diagnoza i opieka w nagłych wypadkach / Pulmonologia

Krwotok płucny jest patologicznym stanem, w którym krwawienie następuje przez drogi oddechowe. Zasadniczo krwotok płucny rozwija się z naruszeniem integralności naczyń krwionośnych oskrzeli i płuc. Rzadziej występuje, gdy dochodzi do uszkodzenia narządów śródpiersia, które w większości przypadków są nadal połączone z uszkodzeniem płuc..

Przyczyny i mechanizmy rozwoju

Krwotok płucny może towarzyszyć (komplikować) szereg chorób i stanów patologicznych - nawet tych, które nie wpływają bezpośrednio na układ oddechowy.. Częściej występuje u mężczyzn w wieku średnim i starszym cierpiących na choroby przewlekłe..

Powody naruszenia integralności naczyń krwionośnych układu oddechowego i krwawienia występują, jest ich bardzo wiele. Są to głównie warunki prowadzące do zniszczenia ścian oskrzeli i tkanki płucnej, rzadko - choroby samych naczyń. Krwotoki płucne są najczęściej obserwowane w takich chorobach i stanach patologicznych płuc jak:

niszczące (niszczące) formy gruźlicy;
ropień;
zgorzel;
guzy rozpadające się (rak);
choroby grzybicze, przede wszystkim - aspergilloma wywoływana przez grzyba Aspergillus fumigatus.

Jakie procesy poprzedzają krwotok płucny

Istnieje bardzo duża różnorodność postaci gruźlicy, w których może rozwijać się krwotok płucny - w szczególności:

formy infiltracyjne (charakteryzują się tym, że gruźlica atakuje płuca w postaci pojedynczych ognisk, w których zmienione tkanki mają skłonność do rozpadu);
forma włóknista-jamista (tworzenie wnęki);
postać marskości (kiełkowanie płuc przez tkankę łączną);
przepastne zapalenie płuc (zapalenie płuc wywołane przez prątki gruźlicy i charakteryzujące się tworzeniem ubytków).

Rzadziej dochodzi do krwotoku płucnego w takich chorobach i stanach, jak:

rakowiak oskrzeli (nowotwór endokrynny);
rozstrzeń oskrzelowa z ciężkim zespołem kaszlu;
migrujące ciało obce w tkance płucnej lub w świetle oskrzeli;
zawał płucny (martwica wywołana niedotlenieniem tlenu);
endometrioza (migracja komórek endometrium (wewnętrzna warstwa macicy) do jamy klatki piersiowej, która powoduje krwotok płucny podczas menstruacji);
niewypłacalność szwów po operacjach płuc;
Zespół Goodpasture (odrzucenie komórek własnych pęcherzyków płucnych);
Zespół Wegenera (autoimmunologiczne zapalenie ścian naczyń krwionośnych - w tym oskrzelowe i płucne);
zamknięty uraz płuc i drzewa oskrzelowego;
przełom tętniaka aorty (patologiczne wybrzuszenie ściany) do lewego głównego oskrzela. Jest to rzadka przyczyna krwotoku płucnego, ale w tym przypadku będzie bardzo wyraźna..

Najczęściej krwotok płucny jest obserwowany z powodu zmian naczyniowych krążenia płucnego..

Objawy krwotoku płucnego

Krwotok płucny może się rozpocząć:

z drobną hemoptysią;
nagle, w dobrym lub co najmniej zadowalającym stanie.

Zwróć uwagę

Nie można przewidzieć, kiedy rozpoczyna się krwotok płucny - nie ma przed nim żadnych oznak..

Krew wydalana może być:

szkarłat;
ciemno.

Może się wyróżniać:

doustnie - w większości przypadków;
przez nos - mniej.

Ilość krwi w jej drodze wypływu (przez usta lub nos) nie zależy.

Cechy wyładowania krwi w krwotoku płucnym - może się wyróżniać:

strużka;
wypychania w postaci plucia (w przypadku, gdy membrana zaczyna kurczyć się kurczowo - stan jest podobny do czkawki).

Krew w krwotoku płucnym może zostać uwolniona:

w czystej postaci;
z plwociną i / lub śliną;
w postaci piany.

Krew, która wlewa się do dróg oddechowych podczas krwotoku płucnego, zwykle nie krzepnie..

Niemal natychmiast występują typowe objawy charakterystyczne dla każdego krwawienia:

bladość skóry;
słabość;
zawroty głowy;
letarg;
zwiększone tętno i puls;
obniżenie ciśnienia krwi.

Cechy przepływu

W zależności od ilości wydzielanej krwi, krwotoki płucne dzielą się na:

małe - do 100 ml krwi;
średni - do 500 ml;
duży - ponad 500 ml; są również nazywane obfitymi - nieskrępowanymi.

Istnieje mała postać krwotoku płucnego - krwioplucie. Przejawia się w wielu krwawych żyłach w plwocinie lub ślinie.. Hemoptysis różni się od krwawienia jedynie ilością uwolnionej krwi.. Nie ma wyraźnego rozróżnienia między krwotokiem płucnym a krwiopluciem. Utrata krwi może być taka sama z pojedynczym krwawieniem z drogi oddechowej czystej krwi z drobnymi zanieczyszczeniami i hemoptyzą wielokrotnego użytku, gdy pacjent kaszle w większości plwociną z pasmami krwi, ale z częstym kaszlem spowoduje to ilościowo utratę krwi, jak gdyby krwawienie.

Czysta krew bez zanieczyszczeń może zostać uwolniona ze znacznym krwotokiem płucnym - dosłownie wylewa się z dróg oddechowych, nie mając czasu na wymieszanie z sekretem drzewa oskrzelowego. Ale w większości wypadków z krwawieniem z płuc w wyładowaniu wykrywa się:

ślina;
śluz;
tajemnica drzewa oskrzelowego;
w niektórych przypadkach - cząstki płuc i tkanki oskrzelowej (jeśli krwawienie nastąpiło z powodu ich rozpadu).

W przypadku krwawienia z płuc krew może kaszleć:

jednocześnie;
z przerwami;
ciągle.

Takie niuanse są ważne dla diagnozy chorób, które spowodowały krwotok płucny. Tak więc, gdy ropień płuca przełamie się, wraz z uszkodzeniem tkanki płucnej i przepływającym przezeń naczyniem, krew wyleje się do światła oskrzeli w jednym czasie, a w późniejszych stadiach raka płuc, charakteryzujących się zniszczeniem, będzie ciągle kasłał.

Jest ważny

Nawet pojedynczy zrzut niewielkiej ilości krwawienia z dróg oddechowych oznacza krwotok płucny i wymaga pełnego zakresu środków terapeutycznych..

Bardzo często, przed zwróceniem się o pomoc lekarską, błędnie ocenia się krwotok płucny, który wprowadza w błąd lekarza i wpływa na leczenie.. Są dwie skrajności, kiedy pacjenci i ich otoczenie:

z powodu stresu i strachu, podświadomie wyolbrzymiaj ilość krwi, która została wydalona przez drogi oddechowe;
należy zaniżać dane dotyczące krwi wydzielanej, nie wspominając o tym, że niektórzy pacjenci zostali połknięci lub zassani (wdychani z powrotem do dróg oddechowych).

Z tego powodu ilościowa ocena utraty krwi w krwawieniu z płuc jest przybliżona..

Konsekwencje

Ciężki krwotok płucny może szybko zakończyć się zgonem. Przyczyną śmierci w krwawieniu z płuc może być:

natychmiastowy;
odległy.

Natychmiastowe przyczyny śmierci w krwawieniu z płuc obejmują uduszenie. - nagłe uduszenie z powodu nagromadzenia krwi w drogach oddechowych, co prowadzi do naruszenia wymiany gazowej i pogorszenia zaopatrzenia tkanek w tlen.

Odległe przyczyny zgonu z powodu krwotoku płucnego są w rzeczywistości jego powikłaniami:

aspiracyjne zapalenie płuc (zapalenie tkanki płucnej spowodowane zastojem spowodowanym przez płyn wydalany do płuc);
choroba płucna serca;
"osiadanie" infekcji na skrzepy krwi pozostające w drogach oddechowych, rozwój procesu ropnego z wszystkimi konsekwencjami, a przede wszystkim sepsa - uogólnione zakaźne uszkodzenie ciała.

Rozpoznanie krwotoku płucnego

Nagraj fakt krwawienia z płuc nie jest trudne. Trudniej zainstalować:

który patologiczny proces wywołał rozwój krwotoku płucnego;
źródło krwawienia.

Ponieważ wiele chorób i chorób patologicznych może prowadzić do krwawienia płucnego, nawet przy użyciu nowoczesnych metod instrumentalnych, ich diagnoza może być trudna i być przeprowadzona późno..

Ten stan patologiczny - od kategorii osób, u których rozpoznanie pacjenta pod kątem szczegółów choroby (przyjmowanie historii) jest nie mniej ważne niż metody diagnostyki instrumentalnej i laboratoryjnej.

Informacje niezbędne do dokładnej diagnozy:

kiedy miało miejsce krwawienie, ile krwi się wyróżniało, czy były w nim zanieczyszczenia;
czy wydalanie krwi przez jamę ustną obserwowano wcześniej, jeśli tak, kiedy był ostatni raz, z jaką częstotliwością, gdzie i jak było leczone;
historia chorób układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego, krwi;
czy były jakieś choroby płuc, oskrzeli, serca, naczyń krwionośnych lub naczyń krwionośnych; nadciśnienie, rozstrzeń oskrzeli, zawał mięśnia sercowego są najważniejsze;
czy pacjent ma choroby zawodowe - choroby związane ze szkodliwymi warunkami pracy (na przykład pylica azbestowa płuc spowodowana pracą nad produkcją azbestu)

Zwróć uwagę! Ciemny kolor wybranej krwi jest oznaką krwawienia z naczyń tworzących układ tętnicy płucnej, szkarłatna, jasna krew jest uwalniana podczas krwawienia z tętnic oskrzelowych.

Metody najczęściej stosowane w celu określenia źródła krwotoku płucnego:

radiografia w dwóch projekcjach;
tomografia komputerowa jest metodą bardziej informatywną, ale niedostępną ze względu na brak sprzętu w wielu klinikach;
bronchoskopia.

Wcześniej bronchoskopię uważano za przeciwwskazaną w krwotokach płucnych, z obawy przed urazem dróg oddechowych i pogorszeniem krwawienia. Udoskonalenie sprzętu, umiejętności medyczne i oprogramowanie anestezjologiczne pozwoliło nam z pewnością zastosować tę metodę w diagnostyce krwotoku płucnego.. Dziś jest to jedyna metoda, która pozwala bezpośrednio zobaczyć źródło krwawienia lub przynajmniej określić oskrzela, z którego wydzielana jest krew.. Zastosuj bronchoskopy:

trudne - dzięki niemu możesz ssać krew z drzewa oskrzelowego;
elastyczny - pozwala na sprawdzenie mniejszych oskrzeli.

Jeśli krwawienie zaobserwowano przed hospitalizacją w szpitalu i nie powtórzyło się ponownie - bronchoskopia jest pokazana w ciągu pierwszych 2-3 dni od momentu jej zatrzymania. W tym czasie możliwe jest określenie źródła krwawienia płucnego.. Pacjent nie powinien się martwić - jeśli zostanie prawidłowo wykonany, bronchoskopia nie powoduje krwawienia..

W niektórych przypadkach, w celu określenia źródła krwotoku płucnego, stosuje się arteriografię - badanie rentgenowskie tętnic oskrzelowych za pomocą kontrastu.

Kompletna morfologia krwi pomoże ocenić stopień utraty krwi - w celu zmniejszenia stężenia hemoglobiny, zmniejszenia liczby czerwonych krwinek, zmiany wskaźnika barwy.

Badania te są wykonywane w pilnej (pilnej) kolejności. W trybie nie pilnym, w celu wyjaśnienia rozpoznania, bada się plwocinę, która jest wydzielana do krwi podczas krwawienia z płuc.. Znajdujące się w nim elementy pomogą wyjaśnić diagnozę:

kwasoodporne bakterie podejrzewają gruźlicę z rozpadem, co wywołało krwawienie;
fragmenty tkanki płucnej wskazują na rozpad tkanek nowotworowych lub zgorzeli płuc;
ropne treści wskazują na przełom ropnia, z powodu którego może wystąpić krwawienie płucne.

Diagnostyka różnicowa

W niektórych przypadkach krwotok płucny należy odróżnić od przewodu żołądkowo-jelitowego. Pomoże to wprowadzić następujące niuanse:

w krwotokach płuc krwawienie jest głównie żywe, z domieszką śliny, wydzieliny śluzowej i oskrzelowej oraz krwawieniem z przewodu pokarmowego z domieszką soku żołądkowego, wydzielin jelitowych, cząstek pokarmu;
w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego obserwuje się melenę - półpłynny, ofensywny czarny kał, który nie występuje w krwotoku płucnym;
krwotok płucny jest poprzedzony chorobami dróg oddechowych (w szczególności przewlekłą, długo zdiagnozowaną), żołądkowo-jelitową - patologią przewodu pokarmowego;
krew, która wylewa się ze zbiorników układu oddechowego, ma reakcję obojętną lub zasadową, a krew z naczyń przewodu pokarmowego jest kwaśna.

Krwawienie może pochodzić z górnych dróg oddechowych, ale wrażliwi pacjenci uważają je za płucne, tym samym wprowadzając w błąd kierownika karetki. Takie zamieszanie występuje z powodu znacznej akumulacji wydzielania w drzewie oskrzelowym, a pacjent czuje, że tam zgromadziła się krew. Aby wykluczyć takie krwawienie konieczne jest przeprowadzenie badania przez lekarza otolaryngologa..

Leczenie i opieka w nagłych przypadkach krwotoku płucnego

W przeciwieństwie do zewnętrznego krwawienia zdolność do skutecznego udzielania pierwszej pomocy poza szpitalem jest bardzo ograniczona.. Taki pacjent powinien być natychmiast hospitalizowany w szpitalu - najlepiej nie niezależnie, ale karetką..

Podczas transportu pacjent:

nie należy ograniczać kaszlu (powściągliwość pojawia się z obawy przed utratą większej ilości krwi) - wręcz przeciwnie, należy kaszleć krwią z dróg oddechowych, należy to robić bez wysiłku;
aby poprawić kaszel powinien być w pozycji siedzącej lub półsiedzącej.

Podczas procedur diagnostycznych i środków terapeutycznych w szpitalu pacjentowi należy zapewnić odpoczynek, jeśli nie ma potrzeby wykonywania ruchów, oraz pozycję półsiedzącą..

Krwotok płucny zatrzymuje się za pomocą metod takich jak:

farmakologiczne;
endoskopowy;
Rentgenowskie endowaskularne;
chirurgiczne.

Metoda farmakologiczna to wprowadzenie leków hemostatycznych, a także przeciwnadciśnieniowych. Leki przeciwnadciśnieniowe są podawane w celu wywołania tak zwanego kontrolowanego niedociśnienia - obniżenia skurczowego (górnego) ciśnienia krwi do 85-90 mm. Hg Art. To na tym poziomie ciśnienia krwi powstają lepsze warunki dla zakrzepicy fizjologicznej (krzepnięcia krwi, zablokowania uszkodzonych tętnic) i zaprzestania krwawienia..

Metoda farmakologiczna jest skuteczna w przypadku małego i średniego krwawienia z płuc - z jego pomocą takie krwawienie można powstrzymać u 80-90% pacjentów. Metoda ta jest również stosowana na etapie przedszpitalnym, jeśli nie można szybko hospitalizować pacjenta w szpitalu.

Endoskopową metodą leczenia krwotoku płucnego jest zastosowanie technik hemostatycznych z endoskopem.. Użyj takich metod, jak:

diatermocoagulacja (wypalanie naczyń krwawiących za pomocą dostarczonego prądu elektrycznego);
fotokoagulacja laserowa ("uszczelnianie" krwawiących naczyń przez ekspozycję na wiązkę lasera);
okluzja oskrzeli, przez którą następuje wydzielanie krwi.

Oklęka oskrzeli używa się do znacznego krwotoku płucnego. Zatkanie bronchusa:

"knebel" piankowej gąbki;
cewnik z balonu silikonowego;
poduszka z gazy.

Ta metoda jest stosowana z ostrożnością i kontrolą, aby nie spowodować pogorszenia wentylacji odpowiedniej sekcji płucnej.. W większości przypadków czas okluzji wynosi 2-3 dni.. Z powodu okluzji oskrzeli można:

zapobiegają przedostawaniu się krwi do innych fragmentów drzewa oskrzelowego;
przedłużyć przygotowanie pacjenta do zabiegu;
w niektórych przypadkach trwale zatrzymać krwawienie.

Za pomocą okluzji wewnątrznaczyniowej promieni rentgenowskich krwawiące naczynie może zostać zablokowane. W większości przypadków blokada jest wykonywana po arteriografii oskrzelowej.. Specjalny cewnik wprowadza się do światła naczynia:

kawałki teflonowego weluru;
kulki silikonowe;
gąbka fibrynowa;
skrzepy krwi samego pacjenta (krew autologiczna);
jeżeli naczynie ma dużą średnicę - metalową spiralę, do której przymocowana jest pętla z nici teflonowych.

Jeśli wszystkie te metody nie pomagają lub nie pomagają słabo, a krwotok płucny trwa nadal, uciekają się do interwencji chirurgicznej.. Może być operacja płucnego krwotoku:

awaryjne - są wykonywane podczas trwającego krwawienia;
pilne - wykonywane są natychmiast po zatrzymaniu krwawienia innymi metodami;
odroczone - są stosowane bezzwłocznie, po zatrzymaniu krwawienia, najpełniejszym badaniu pacjenta i przygotowaniu przedoperacyjnym;
planowane - zanim zostaną wykonane, zatrzymują krwawienie, badają i przygotowują do leczenia chirurgicznego, ale w przeciwieństwie do operacji opóźnionych, planowane zabiegi chirurgiczne w przypadku krwotoków płucnych nie wymagają pośpiechu, są wykonywane w najwygodniejszy (pod wieloma względami) czasie.

Przyszłe taktyki, które w niektórych przypadkach są praktykowane w chirurgii, z krwotokiem płucnym, nie są odpowiednie, ponieważ mogą prowadzić do:

powtarzający się krwotok płucny;
zapalenie płuc spowodowane aspiracją krwi;
postęp choroby, który spowodował krwawienie.

Operacje mogą mieć różny stopień radykalizmu.. Najczęściej wykonuje się wycięcie fragmentu płuca, który jest obszarem dotkniętym krwawieniem.

Rzadziej (głównie w przypadku krwawienia z powodu zmian gruźliczych) wykonuje się:

podwiązanie tętnic oskrzelowych;
okluzja (okluzja) oskrzeli;
torakoplastyka (klatka piersiowa z tworzywa sztucznego, dzięki której zmienia się jej kształt i powstają nowe warunki dla jej narządów - w przypadku krwawienia płuca są ściskane po operacji klatki piersiowej, krwawienie ustaje z powodu jego tkanek).

Podczas operacji i we wczesnym okresie pooperacyjnym ważne jest usunięcie krwi i skrzepów krwi z drzewa oskrzelowego, aby zapobiec dodatkowi infekcji i rozwojowi zapalenia płuc. Bronchoskop służy do oczyszczania drzewa oskrzelowego..

Przy wszystkich tych metodach zatrzymywania krwotoku płucnego równolegle przeprowadza się leczenie zachowawcze - pacjentowi podaje się:

krew pełna lub produkty krwiopochodne (świeżo mrożone osocze, masa czerwonych krwinek) - w celu zastąpienia utraconej krwi z powodu krwawienia;
roztwory soli - do wypełnienia płynów ustrojowych;
leki przeciwbakteryjne - aby zapobiec aspiracji płuc;
gruźlica - leki przeciwgruźlicze.

Zapobieganie

Główną prewencją krwotoku płucnego jest zapobieganie występowaniu chorób, które mogą powodować krwawienie, a także szybkie leczenie tych prowokacyjnych chorób, które już istnieją..

Palacze powinni natychmiast porzucić swoje uzależnienie, ponieważ palenie wzmaga każdy patologiczny proces w układzie oddechowym - nikotyna działa destrukcyjnie na ściany naczyń krwionośnych.

Prognoza

Dzięki szybkiemu rozpoznaniu krwotoku płucnego i odpowiedniemu leczeniu na czas, rokowanie jest korzystne dla życia.. Pacjenci, u których wystąpił krwotok płucny, powinni być pod nadzorem lekarza..

Zagrożeniem dla życia jest masowe krwawienie i rozwój jego konsekwencji - przede wszystkim:

dławienie się;
aspiracyjne zapalenie płuc.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant