Otwarte złamanie kości udowej pierwszej pomocy i rehabilitacja / Złamania

Otwarte złamanie kości udowej jest naruszeniem jej integralności, któremu towarzyszy uszkodzenie skóry i na której powstaje komunikat między obszarem złamania a środowiskiem zewnętrznym..

Jest to jeden z najczęstszych rodzajów uszkodzeń otwartych. Urazowi towarzyszy silny ból, obrzęk i deformacja uda. W obszarze uszkodzenia wizualizowana jest rana tkanki miękkiej, w której często widoczne są fragmenty kości..

Leczenie takiego otwartego urazu, z reguły, jest łączone: najpierw przeprowadza się pierwotne chirurgiczne leczenie rany i unieruchomienie uszkodzonej kończyny, a po gojeniu się rany wykonuje się osteosyntezę.

Dane ogólne

Otwarte złamanie kości udowej uważa się za poważne uszkodzenie. Im wyższy, tym trudniejszy.

Ta patologia jest często diagnozowana w połączeniu z innymi urazami - najczęściej jest to:

zamknięte złamania kości tułowia, kończyn górnych i dolnych;
uszkodzenie narządów jamy brzusznej;
urazowe uszkodzenie mózgu;
uraz klatki piersiowej.

Podobnie jak w przypadku innych otwartych złamań, otwarte złamanie kości udowej należy do kategorii złożonych urazów - przy tego typu uszkodzeniach ryzyko drastycznego nasilenia zakażenia tkanek chorobotwórczą mikroflorą, infekcji wszystkich struktur kostnych i dalszego rozwoju ostrego zapalenia kości i szpiku, jak również niektórych innych powikłań..

W trakcie leczenia opisanej patologii mogą wystąpić trudności techniczne w ustalaniu fragmentów kości udowej (należy zachować dostęp do rany na jej opatrunki). Jednocześnie nie jest możliwe przeprowadzenie zaplanowanej ogniskowej osteosyntezy, dopóki powierzchnia rany nie zostanie całkowicie wyleczona..

Pacjenci z otwartymi złamaniami kości udowej są leczeni w szpitalu urazowym..

Powody

Przyczyną otwartego złamania kości udowej jest wpływ na nią wyraźnej siły fizycznej, pod działaniem której nie tylko kość pęka, ale także występuje ostre przesunięcie jej fragmentów względem siebie. Z tego powodu ostre krawędzie fragmentów kości "taranują" mięśnie i skórę, przebijają je. Kość udowa jest jednym z najsilniejszych kostnych elementów ludzkiego ciała, dlatego aby wystąpiło otwarte pęknięcie, należy wymusić zastosowaną siłę.. Wyjątkiem są warunki, w których kość udowa traci swoją siłę i łamie się nawet z nie wyrażonym na niej efektem - to jest:

zmiany wieku - odwrotny rozwój tkanki kostnej, jej starzenie się i wyczerpanie;
osteomalacja - zmiękczenie tkanki kostnej;
osteoporoza - "wypłukanie" jej elementów konstrukcyjnych;
zapalenie szpiku - ropne zmiany.

Najczęściej otwarte złamanie kości udowej występuje, gdy:

spada;
proste guzy ud;
wypadki drogowe;
katastrofy spowodowane przez człowieka;
klęski żywiołowe.

Rozwój patologii

W zależności od sposobu powstania uszkodzenia skóry istnieją dwa rodzaje otwartych złamań kości udowej:

początkowo otwarty - powstaje bezpośrednio w momencie uderzenia czynnika urazowego na kość udową i skórę;
otwórz ponownie - powstały po pewnym okresie czasu po urazie, gdy fragmenty złamanej kości są przemieszczone i powodują uszkodzenie skóry. Może się to zdarzyć, jeśli pacjent nie zostanie właściwie przewieziony do kliniki, jego nieostrożny ruch itd..

Często podczas formowania pierwotne otwarte złamania powstają duże rany, w tym przypadku są często zanieczyszczone, do nich wpadają ciała obce (najczęściej są to fragmenty ubrania ofiary, ziemia, piasek, małe kamienie itp.).

Wtórne złamanie można zdiagnozować wzrokowo - gdy się pojawi, w obszarze złamania występuje rana, przez którą kończy się (często ostry) kość. Ponieważ fragment kości udowej dosłownie przebija skórę, rana jest mała, nie ma w niej ciał obcych, nie ma rozległego zanieczyszczenia..

Zwróć uwagę

Bez względu na rodzaj i zasięg urazu, wszystkie otwarte złamania kości udowej są uważane za zanieczyszczone bakteriami. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku złamań postrzałowych - w tym przypadku powstaje duża liczba nieżywotnych tkanek, ciała obce znajdują się w ranie, lokalny dopływ krwi pogarsza się gwałtownie z powodu kontuzji, a wszystkie te czynniki razem przyczyniają się do zakażenia rany.

Objawy

Objawy otwartego złamania kości udowej są dość proste i mają charakter orientacyjny:

ciężka deformacja stawu biodrowego w miejscu złamania;
naruszenie integralności skóry, obecność powierzchni rany, często - odległość od rany fragmentu kości;
wyraźny obrzęk;
zespół bólowy;
niezdolność do wykonywania funkcji uszkodzonej kończyny dolnej;
krwawienie.

Charakterystyka bólu:

lokalizacja - w obszarze złamania;
pod względem dystrybucji - do sąsiednich części uda;
według postaci - "łzawienie" postaci;
intensywność - silna, wymagająca użycia środków przeciwbólowych (często - środków odurzających);
przez wystąpienie - zdarzają się w czasie urazu. Czasami niektórzy pacjenci odczuwają w momencie urazu, że nic nie czują, ale wtedy rozwija się wyraźny syndrom bólu..

Nasilenie krwawienia zależy od lokalizacji złamania i obecności naczyń krwionośnych w tym miejscu.. Uszkodzenie wielkich statków może zagrażać życiu..

Diagnostyka

Diagnoza może zostać postawiona już podczas badania pacjenta. Aby uzyskać dokładniejszą diagnozę, należy wziąć pod uwagę skargi ofiary, anamnestyczne dane (okoliczności, w których doznał urazu, ich cechy), wyniki dodatkowych metod badania.

Badania fizyczne obejmują:

inspekcja - kiedy jest szacowany rozmiar rany, stopień zanieczyszczenia, obecność krwawienia, obecność w ranie fragmentów kości i ciał obcych;
badanie palpacyjne (badanie dotykowe) - ocenia się elastyczność tkanek, obecność obrzęków, obecność fragmentów kości. Oburzenie z tą diagnozą jest niezwykle ostrożne, gdy jest to absolutnie konieczne..

Klinika stosuje klasyfikację Markovy i Kaplana, dzięki którym systematyzują otwarte złamania według rozmiaru i stopnia uszkodzenia tkanki. Do takiej systematyzacji stosuje się system cyfr i liter. Ta klasyfikacja dotyczy również oceny otwartych złamań kości udowej.. Zgodnie z nim są one oznaczone jako:

I - wielkość rany nie przekracza 1,5 cm;
II - wielkość powierzchni rany może wynosić od 2 do 9 cm;
III - wielkość rany jest większa niż 10 cm;
A jest otwartym złamaniem kości udowej, w którym występuje nieznaczne, ograniczone naruszenie integralności miękkich masywów. Co więcej, żywotność tkanek miękkich jest nieznacznie zachowana lub upośledzona;
B - złamanie, w którym uraz tkanek miękkich jest uważany za uszkodzenie o umiarkowanym nasileniu. W tym przypadku dochodzi do częściowego lub całkowitego naruszenia żywotności tkanek, ale rozwija się ona na ograniczonym obszarze;
B - otwarte złamanie kości udowej, któremu towarzyszą rozległe uszkodzenia tkanek miękkich, ich żywotność zostaje zakłócona w znacznym obszarze.

Oddzielnie, ta klasyfikacja dotyczy typu IV. Wyznacza otwarte złamania kości udowej, którym towarzyszą niezwykle ciężkie obrażenia tkanek miękkich:

zmiażdżenie kontuzji - czasami prawie do stanu "owsianki" tkanki;
zmiażdżenie - naruszenie integralności tkanek w jednej płaszczyźnie;
fragmentacja - tworzenie wielu małych fragmentów, które są utrzymywane razem jako jedna całość tylko dzięki cienkim wstęgom tkanek;
naruszenie integralności głównych (dużych) statków.

Instrumentalnymi metodami badawczymi stosowanymi w diagnostyce otwartego złamania kości udowej są:

RTG dotkniętego biodra - jest to główna, klasyczna metoda, która pozwala określić niuanse złamania;
rezonans magnetyczny (MRI) - wykonuje się w niektórych przypadkach, służy do oceny stanu tkanek miękkich.

Metody badań laboratoryjnych stosowane są głównie w diagnostyce powikłań otwartego złamania kości udowej:

pełna liczba krwinek - z użyciem go do oceny stopnia utraty krwi (poprzez zmniejszenie ilości hemoglobiny i czerwonych krwinek). W momencie przystąpienia do powikłań zakaźnych określa się wzrost liczby leukocytów i ESR;
badanie bakterio-skopowe - w obecności treści ropnej bada się je pod mikroskopem, zidentyfikowano patogen;
badania bakteriologiczne - powodują zasiew patologicznego opatrunku z rany, oczekują wzrostu kolonii, określają rodzaj patogenu.

Ponieważ otwarte złamanie kości udowej wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia struktur nerwowych i naczyń krwionośnych, jeśli podejrzewa się takie naruszenia, konieczna jest konsultacja z neurochirurgiem i chirurgiem naczyniowym..

Diagnostyka różnicowa

Objawy otwartego złamania kości udowej są orientacyjne, dlatego diagnostyka różnicowa nie jest wymagana.

Komplikacje

Główne powikłania otwartego złamania kości udowej są następujące:

zakaźny;
mechaniczne;
krwawienie.

Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zakaźnych wzrasta wraz z:

osłabiona odporność;
zaburzenia z miejscowego krążenia krwi;
obecność martwych i nieżywotnych tkanek w ranie;
ogromne obrażenia.

Infekcyjne powikłania mogą mieć charakter:

beztlenowy - infekcja, która może istnieć w warunkach beztlenowych;
ropny;
zgniły - podczas gdy nie tylko ropienie, ale także rozkład tkanek.

Najczęstsze powikłania infekcyjne złamania kości udowej to:

ropienie rany;
phlegmon - powszechne ropne uszkodzenie miękkich tkanek uda;
osteomyelitis - ropne zakorzenienie kości, tworzenie ropnych patologicznych przejść w kości;
tężec - ostra choroba bakteryjna z uszkodzeniem układu nerwowego, która charakteryzuje się napięciem tonicznym mięśni szkieletowych i napadami uogólnionymi (zwykłymi).

Następujące komplikacje są mechaniczne:

wada kostna;
brak zrostów kości;
tworzenie fałszywych stawów.

Najczęściej mogą wystąpić komplikacje spowodowane:

urazy wysokoenergetyczne (na przykład wypadki drogowe);
poważny stan ofiary po przyjęciu do szpitala.

Jest ważny

Krwawienie występuje, gdy zranione przez fragmenty kości udowej naczyń, które są w pobliżu kaliber.

Leczenie i pierwsza pomoc w otwartym złamaniu kości udowej

Jeśli wystąpiło otwarte złamanie kości udowej, to niezależnie od okoliczności urazu, rozmiaru rany i stanu pacjenta konieczne jest wykonanie pierwotnego zabiegu chirurgicznego (PCO) rany. Optymalny czas to pierwsze godziny od momentu urazu.. Podczas leczenia chirurgicznego przeprowadzane są następujące manipulacje:

usuwanie nieżywotnych tkanek - podejrzane pod względem tekstury i koloru. W tym wyodrębnione małe kawałki kości, a jeśli końce dużych fragmentów są zanieczyszczone, są następnie gryzione przez specjalne maszynki do strzyżenia. Przy wykryciu swobodnie umieszczonych czystych fragmentów kości nie są one usuwane;
mycie rany środkami antyseptycznymi;
inscenizacja drenaży - wprowadzenie rurki PCV do rany, której końce są wyprowadzane;
szycie skóry w razie potrzeby - szycie mięśni, ale szwy na powięzi nie są narzucane.

Jest ważny

Jeśli przy otwartym złamaniu kości udowej zaobserwowane zostanie znaczne uszkodzenie skóry, istnieje ryzyko śmierci tkanki. Dlatego, w celu zapobiegania nekrozie, przed procedurą zszywania na bocznych brzegach rany wykonuje się przeczyszczające nacięcia..

W niektórych przypadkach, zgodnie ze wskazaniami, wykonywana jest pierwotna plastyka skóry..

Pierwotne szwy z otwartym złamaniem kości udowej nie pokrywają się w obecności przeciwwskazań - jest to:

rozległe zanieczyszczenie rany;
jego znaczny zgniecenie, w którym dochodzi do delaminacji tkanek miękkich;
objawy zakażenia - obrzęk tkanek, przekrwienie (zaczerwienienie) skóry na brzegach rany, patologiczne (ropne, ropne lub surowicze) rozładowanie.

Jeśli istnieją przeciwwskazania do nałożenia szwów pierwotnych, to po pewnym czasie stosowane są szwy wtórne:

w 3-5 dni - pierwotne opóźnione;
po 7-14 dniach - wcześnie;
po 14 dniach lub dłużej - późno.

Takie szwy mogą być stosowane, gdy:

zadowalający stan pacjenta;
brak objawów wskazujących na rozwój ostrego ropnego zapalenia.

Jest ważny

Otwarte złamanie kości udowej jest bardziej problematyczne w leczeniu niż zamknięte - obecność zakażonej rany nie pozwala traumatologowi na kontynuowanie natychmiastowej repozycji fragmentów (przywrócenie ich normalnej pozycji względnej). Prowadzenie zamkniętej repozycji jest trudne, ponieważ niemożliwe jest przeprowadzenie szorstkich manipulacji w obszarze rany..

"Otwartość" pęknięcia stwarza również problemy przy zatrzymywaniu fragmentów kości z odlewem gipsowym. Powodem jest to, że przez co najmniej 10 dni powinieneś zapewnić dostęp do rany w celu jej leczenia.

Taktyka leczenia otwartego złamania kości udowej jest wybierana na podstawie:

cechy obrażeń;
stan ofiary.

Ponieważ ryzyko ropienia jest dość wysokie podczas początkowego zakażenia rany, z tego powodu osteosynteza (łączenie fragmentów kości za pomocą urządzeń metalowych) jest rzadko praktykowana. Istnieją również bezwzględne przeciwwskazania do pierwotnej osteosyntezy - jest to:

warunek szoku;
ciężkie krwawienie ze znaczną utratą krwi;
duże, zmiażdżone rany o silnym zanieczyszczeniu.

Jeśli w takich przypadkach nie jest możliwe przeprowadzenie odpowiedniej repozycji (porównanie fragmentów), wówczas stosuje się:

odlew gipsowy;
trakcja szkieletowa.

I dopiero po oczyszczeniu i leczeniu rany, a także poprawie ogólnego stanu pacjenta, następuje tzw. Opóźniona osteosynteza..

Metoda leczenia opisanej patologii za pomocą aparatu rozpraszającego kompresję sprawdziła się dobrze. Jego główne zalety to:

brak struktur metalowych w obszarze pęknięcia, zmniejszając w ten sposób prawdopodobieństwo ropienia;
możliwość swobodnego dostępu do powierzchni rany z niezawodnym utrwaleniem fragmentów kości.

Oprócz operacyjnych, nadal stosuje się konserwatywne metody leczenia otwartego złamania kości udowej:

trakcja szkieletowa;
odlew gipsowy.

Zaletą trakcji szkieletowej jest to, że dostęp do rany zostaje zachowany, a w razie potrzeby można dokonać dodatkowej korekcji (korekcji) położenia fragmentów kości.. Ale są też niedociągnięcia w tej metodzie - jest to unieruchomienie pacjenta na określony czas, dzięki któremu mogą się rozwijać:

zanik mięśni;
przykurcze pourazowe.

"Zaletą" odlewu gipsowego jest to, że ofiara może utrzymać wysoki poziom aktywności ruchowej. Ale taki bandaż ogranicza dostęp do rany..

Pomocnicze metody leczenia otwartych złamań kości udowej to:

terapia przeciwbakteryjna;
uśmierzenie bólu w zespole bólowym;
leczenie fizjoterapeutyczne;
kompleksowa terapia ruchowa w okresie rehabilitacji.

W przypadku wystąpienia szoku traumatycznego (zaburzenie mikrokrążenia, które występuje na tle wyraźnego zespołu bólowego), podejmowane są działania przeciwwstrząsowe (w szczególności przy użyciu glikokortykosteroidów).

Funkcje leczenia u dzieci

Dzieci mają następujące cechy:

wysoka zdolność regeneracyjna - innymi słowy, fragmenty kości dobrze ze sobą współgrają;
słaba odporność na infekcje.

Kiedy podczas początkowego chirurgicznego leczenia rany występuje otwarte złamanie kości udowej, usuwane są tylko następujące obszary skóry:

zmiażdżony;
tłuczone;
z oczywistymi oznakami śmierci.

Jeżeli powstały fragmenty kości, to z reguły nie są usuwane, lecz oczyszczane i porównywane. Nawet jeśli występuje znaczne zanieczyszczenie rany, z fragmentami kości, które są luźne, przeprowadza się następujące manipulacje:

oczyszczone mechanicznie;
dokładnie umyte antyseptykami;
przez pewien czas zanurzony w roztworze środków przeciwbakteryjnych;
ustalać, porównywać krawędzie, w zakresie defektów tkanek kostnych.

Ze względu na większą wrażliwość na powikłania infekcyjne u dzieci, mięśnie uszkodzone podczas otwartego złamania kości udowej są dokładniej badane, ponieważ martwa tkanka mięśniowa jest korzystnym środowiskiem do rozwoju patogennej mikroflory.. Dlatego podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego fragmenty mięśni są wycinane:

nudny
szary odcień;
nie krwawi;
charakteryzuje się niską turgorowością (elastyczność).

Zanieczyszczona podskórna tkanka tłuszczowa jest również wycinana z uszkodzonymi mięśniami..

Inną cechą w leczeniu otwartych złamań kości udowej u dzieci jest porównanie krawędzi rany podczas zamykania bez napięcia., w przeciwnym razie może dojść do śmierci krańcowej. Przy wysokim ryzyku ich wystąpienia są również dokonywane małe cięcia..

Ale repozycja fragmentów kości i ich zatrzymanie odbywa się w taki sam sposób jak u dorosłych:

w początkowej fazie leczenia stosuje się szyny gipsowe lub zamknięte opatrunki gipsowe ze specjalnym okienkiem do opatrunków;
następnie wykonuje się osteosyntezę otwartą, w tym celu stosuje się płytki, szpilki, śruby lub druty..

Zapobieganie

Zapobieganie powstawaniu otwartych złamań kości udowej ogranicza się do takich środków ostrożności i działań, jak:

unikanie niebezpiecznych sytuacji, które mogą być obarczone traumą;
korzystanie z osobistego wyposażenia ochronnego - pasy bezpieczeństwa podczas jazdy samochodem, osobiste wyposażenie podczas jazdy motocyklem itd .;
przestrzeganie zasad ochrony pracy w przedsiębiorstwach.

Istotne jest również wzmocnienie tkanki kostnej - w przypadku ekspozycji na czynnik fizyczny wytrzyma duże obciążenia..

Prognoza

Rokowania dla otwartego złamania kości udowej są różne. Jeśli ofiara była szybka i ze względu na wszystkie zasady przyjęte do kliniki, gdzie otrzymał odpowiednie podstawowe chirurgiczne leczenie rany, a następnie miał właściwą osteosyntezę, to takie złamanie byłoby zatrzymane bez prawie żadnych dalszych konsekwencji dla ofiary.

Prognozy pogarszają się w takich przypadkach, jak:

późna wizyta w klinice;
późne pierwotne chirurgiczne leczenie rany;
podeszły wiek;
obecność współistniejących chorób - w szczególności metabolicznych i endokrynnych.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant