Zator tętnicy płucnej (zatorowość płucna) jest niezwykle poważnym powikłaniem chorób, w których występuje zwiększone tworzenie się skrzeplin w żyłach. Zakrzep krwi przenika do tętnicy płucnej, całkowicie blokując całą lub jedną (lub kilka) gałęzi, powodując charakterystyczny obraz kliniczny.
Naczynia krążenia płucnego
Tętnica płucna jest dużym naczyniem krwionośnym rozciągającym się od prawego przedsionka i przechodzącym do płuc. Przez nią przepływa krew żylna, która w układzie wyrostka zębodołowego jest wzbogacona tlenem i zasila całe ciało tym gazem..
Po opuszczeniu serca tętnica płucna jest najpierw podzielona na prawe i lewe gałęzie, które następnie dzielą się na tętnice lobarskie, następnie na oddzielne gałęzie penetrujące segmenty płuca i dalej, aż duży pień tętniczy staje się siecią mikroskopijnych naczyń włosowatych.
Gałęzie tętnic to te punkty, w których zakrzepy krwi najczęściej utknęły, blokując przepływ krwi. Możliwe jest również blokowanie poza punktami rozgałęzień, ale dzieje się to rzadziej..
Przyczyny zatorowości płucnej
W przeważającej większości przypadków zatorowość płucna jest spowodowana zablokowaniem światła tętnicy lub jej gałęzi z zakrzepem z zatorami powstającymi w głębokich żyłach kończyn dolnych. Rzadko dochodzi do zakrzepów krwi z żyły głównej górnej, nerek, żyły biodrowej i prawego przedsionka z migotaniem przedsionków..
Istnieje wiele czynników przyczyniających się do powstawania żylnych zakrzepów krwi:
- zastój krwi, który występuje głównie przy braku aktywności fizycznej z paraliżem, przedłużonym leżeniem w łóżku, chorobie żylaków, ściskaniu naczyń krwionośnych nowotworami, naciekach, cystach;
- zwiększona krzepliwość krwi, która najczęściej ma charakter dziedziczny, chociaż może być wywołana przez przyjmowanie pewnych leków (na przykład doustne tabletki antykoncepcyjne);
- uszkodzenie ściany naczynia z powodu urazów, interwencji chirurgicznych, zakrzepowego zapalenia żył, jego porażenia przez wirusy, wolne rodniki podczas niedotlenienia, trucizny.
Czynniki te są nazywane triada Virchowa przez autora, który pierwszy je opisał.
Główną przyczyną zatorowości płucnej są flotacyjne skrzepy krwi, czyli zakrzepy krwi przyczepione do ściany jednej z żył i swobodnie "zwisające" w świetle naczynia. Zwiększone ciśnienie wewnątrznaczyniowe spowodowane nagłym wysiłkiem fizycznym lub defekacją może prowadzić do ich rozdzielenia i przeniesienia do układu tętnicy płucnej.
Objawy zatorowości płucnej
Objawy płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej są wysoce zmienne i mniej specyficzne. Nie ma jednego symptomu, w obecności którego można by na pewno powiedzieć, że pacjent miał PE.
Klasyczne uszkodzenie pnia płucnego i / lub głównych tętnic obejmuje:
- bóle klatki piersiowej;
- niedociśnienie;
- sinica górnej części ciała;
- zwiększone oddychanie i
- obrzęk żyły szyi
Pełny zespół objawów występuje tylko u co siódmego pacjenta, jednak u wszystkich pacjentów występują 1-2 objawy z tej listy. A jeśli mniejsze gałęzie tętnicy płucnej są dotknięte, to rozpoznanie zatorowości płucnej jest często ustalane tylko na etapie zawału płuc, to znaczy po 3-5 dniach.
Niemniej dokładne zbadanie historii sugeruje możliwy rozwój zatorowości płucnej u danego pacjenta..
Podczas gromadzenia anamnezy ujawniono:
- obecność chorób, które zwiększają ryzyko powstawania zakrzepów;
- przestrzeganie długiego leżenia w łóżku;
- długie podróże w pojazdach (pozycja siedząca);
- poprzednie uderzenia;
- niedawne obrażenia i operacje;
- przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych;
- ciąża, poród, poronienie, w tym spontaniczne (poronienie);
- epizody zakrzepicy, w tym zatorowości płucnej, przenoszone w przeszłości;
- epizody zakrzepowo-zatorowe wśród krewnych,
Bóle w klatce piersiowej - Jest to najczęstszy objaw zatorowości płucnej, występujący w około 60% przypadków. To on jest najczęściej "winowajcą" błędów diagnostycznych, ponieważ jest bardzo podobny do bólu w chorobie niedokrwiennej serca..
Prawie połowa pacjentów ma poważne osłabienie, najczęściej związane z nagłym spadkiem ciśnienia krwi. Palec skóry obserwuje się u 60% pacjentów. W tym samym czasie następuje wzrost częstości tętna..
Podczas badania pacjent ma ciężką duszność, ale nie przyjmuje wymuszonej pozycji ortopedii (siedzi z rękami na krawędzi łóżka). Osoba ma trudności z oddychaniem: ten stan jest często określany jako "pacjent chwyta powietrze ustami".
Z klęską małych oddziałów objawów tętnicy płucnej na samym początku można usunąć, nieswoiste. Tylko 3-5 dni później pojawiają się oznaki zawału płucnego:
- ból o charakterze opłucnowym;
- kaszel;
- hemoptysis;
- pojawienie się płynu w jamie opłucnej.
Zaangażowanie w proces opłucnowy jest wykrywane podczas słuchania płuc za pomocą fonendoskopu. W tym samym czasie następuje spadek oddychania w dotkniętym obszarze..
Równolegle z rozpoznaniem zatorowości płucnej lekarz musi określić źródło zakrzepicy, a to dość trudne zadanie. Powodem jest to, że zakrzepica w żyłach kończyn dolnych często przebiega bezobjawowo, nawet przy masywnej zatorowości.
Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna
Nie istnieją metody diagnostyki laboratoryjnej, rzetelnie potwierdzające rozpoznanie zatorowości płucnej. Testy krzepnięcia krwi nie dostarczają niezbędnych informacji, chociaż są potrzebne do leczenia. Określenie miana D-dimerów jest bardzo dokładną, ale wcale nie szczegółową analizą. Pomaga w diagnozie tylko wtedy, gdy można z całą pewnością wykluczyć inne przyczyny jej wzrostu. Jednocześnie ta analiza, ze względu na wysoką czułość, może być wykorzystana do monitorowania stanu pacjenta i reakcji jego organizmu na środki terapeutyczne..
Metody instrumentalnej diagnostyki zatorowości płucnej obejmują:
- EKG, które mogą dostarczyć danych o zmianach w mięśniu sercowym;
- RTG klatki piersiowej, który pokazuje pewne pośrednie objawy zatorowości; ta sama metoda pozwala wykryć centrum zawału płucnego;
- echokardiogram pomaga identyfikować zaburzenia hemodynamiczne w jamach serca, wykrywa skrzepy krwi w komórkach, aby ocenić stan strukturalny mięśnia sercowego;
- perfuzyjne skanowanie płuc przy użyciu radioizotopów możliwe jest wykrycie miejsc o zerowym lub zmniejszonym ukrwieniu; jest to dość specyficzna i bezpieczna metoda;
- brzmiące z prawego serca a angiopulmografia jest obecnie najbardziej informacyjną metodą; dokładnie identyfikuje zarówno zator jak i zasięg zmiany;
- tomografia komputerowa stopniowo zastępując poprzednią metodę, ponieważ pomaga uzyskać wszystkie niezbędne dane bez ryzyka poważnych powikłań.
Leczenie zatorowości płucnej
Głównym celem leczenia zakrzepowo-zatorowego płuc jest zachowanie życia pacjenta i zapobieganie przewlekłemu nadciśnieniu płucnemu. Przede wszystkim konieczne jest przywrócenie drożności zablokowanych tętnic, ponieważ prowadzi to do normalizacji hemodynamiki.
Główna metoda leczenia jest lekarska, zabiegi chirurgiczne stosuje się tylko w przypadkach nieefektywności leczenia zachowawczego, z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi lub z rozwojem ostrej niewydolności serca..
Z leków stosowanych bezpośrednio antykoagulanty:
- Heparyna;
- dalteparyna;
- nadroparyna;
- enoksaparyna i środki trombolityczne:
- streptokinaza (charakteryzująca się wysokim ryzykiem powikłań, ale stosunkowo tania);
- Alteplaza - wysoce skuteczna, rzadko powoduje wstrząs anafilaktyczny;
- prourokinase jest najbezpieczniejszym lekiem.
Leczenie chirurgiczne jest operacją embolektomii, czyli usuwania zakrzepu krwi z tętnicy. Przeprowadzić przez cewnikowanie tętnicy płucnej w warunkach sztucznego krążenia krwi..
Zapobieganie zatorowości płucnej
Zapobiegaj rozwojowi zatorowości płucnej, eliminując lub minimalizując ryzyko powstawania zakrzepów. Wykorzystywane są wszystkie możliwe metody:
- maksymalne skrócenie czasu trwania wypoczynku w łóżku;
- wczesna aktywacja pacjentów;
- elastyczna kompresja kończyn dolnych za pomocą specjalnych bandaży, pończoch itp..
Ponadto osoby zagrożone:
- powyżej 40 lat;
- cierpiących na nowotwory złośliwe;
- leżąc;
- poprzednie epizody zakrzepicy.
Ci, którzy mają przejść masową operację, są rutynowo przepisywani antykoagulantami, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi..
Przy istniejącej zakrzepicy żylnej profilaktykę chirurgiczną można prowadzić, stosując następujące metody:
- wszczepienie filtra w żyle dolnej dolnej;
- powikłania (tworzenie gorszej żyły głównej specjalnych fałdów, które nie pozwalają na tworzenie się skrzepów krwi i umożliwiają przepływ krwi;
- cewnik endowaskularny (usunięcie skrzepu krwi z żyły za pomocą wprowadzonego cewnika);
- opatrunki wielkich żył odpiszczelowych lub udowych - główne źródła zakrzepów.
Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej jest dość poważną chorobą, zwłaszcza jeśli duże naczynia są zablokowane. Wczesny początek aktywności fizycznej po urazach i operacjach pomaga zmniejszyć ryzyko tej patologii, a uważna dbałość o zdrowie może pomóc zdiagnozować i leczyć ją wcześniej..
Gennady Andreyevich Bozbey, Emergency Doctor