Objawy Hemothorax, diagnoza, pierwsza pomoc i leczenie

Hemothorax to krwotok do jamy opłucnej. Głównie hemothorax występuje z powodu uszkodzenia narządów i ścian klatki piersiowej i może wystąpić zarówno z uszkodzeniami otwartymi jak i zamkniętymi..

Przyczyny i mechanizmy rozwoju

W zależności od przyczyny hemothorax jest:

• traumatycznyd - z powodu uszkodzenia klatki piersiowej;
• patologiczny - z powodu patologicznego procesu, który rozwinął się w ścianie lub narządach klatki piersiowej;
• jatrogenny - w wyniku interwencji medycznych;
• spontaniczny - kiedy krew spontanicznie wpływa do jamy opłucnej, przyczyny tego zjawiska nie zostały ustalone.

Jatrogenna hemothorax jest w rzeczywistości typem traumatycznym. Najczęściej występuje:

• po operacji - z powodu zbyt dużego mimowolnego uszkodzenia tkanki lub jeśli krwawienie nie zostało odpowiednio zatrzymane;
• podczas nakłucia opłucnej lub toracenteza, jeżeli zostały popełnione z błędami technicznymi lub były czynniki utrudniające wdrożenie;
• w momencie wprowadzenia cewnika do centralnego naczynia żylnego.

Osobno wyodrębnia się następujące formy hemothorax:

• zwinięty w kłębek - obserwowane po zabiegach chirurgicznych, gdy pacjent otrzymuje leczenie koagulacyjne zgodnie ze wskazaniami (ma na celu zwiększenie krzepliwości krwi - w szczególności w celu zapobiegania krwawieniu). Ze względu na koagulanty, krew, która weszła do jamy opłucnej, jest skracana szybciej niż przy normalnym hemothoraxie;
• pneumohemothorax - krew i powietrze jednocześnie gromadzą się w jamie opłucnej. Obserwowane z traumatycznym pęknięciem płuc, topieniem ogniska gruźlicy i uszkodzeniem klatki piersiowej ostrym, masywnym obiektem.

Po przylgnięciu czynnika zakaźnego, takie formy hemothorax są izolowane jako:

• niezainfekowany;
• zainfekowany. Często obserwowane ze skoagulowaną hemothorax, gdy dochodzi do szybkiego "osadzenia się" infekcji w skrzepu krwi dootrzewnowej, a to z kolei wywołuje kolejny ropny proces - pyothorax (ropa w jamie opłucnej) lub opłucna opłucnej (ropne rozproszone zmiany w opłucnej powłoce).

Lista najczęstszych przyczyn hemothorax jest następująca:

• rany klatki piersiowej - najczęściej wystrzał, nóż, kompresja (jeśli ciężki, masywny przedmiot zmiażdżył komorę piersiową);
• złamania żeber (w wyniku wypadku lub zbyt intensywnej resuscytacji płuc i serca);
• tętniak aorty;
• gruźlica płucna;
• nowotwory złośliwe ścian klatki piersiowej lub narządów klatki piersiowej (płuc, opłucnej lub narządów śródpiersia), szczególnie na etapie dezintegracji;
• ropień płuca;
• pogorszenie właściwości krzepnięcia krwi (występuje z koagulopatią, skazą krwotoczną itp.).

Bezpośrednią przyczyną hemothorax jest naruszenie integralności ściany naczyniowej:

• skrzynia;
• łatwe.

Rzadko dochodzi do krwotoku z powodu traumatyzacji naczyń narządów śródpiersia - grasicy (lub tkanki tłuszczowej, która ją zastępuje), tej części aorty, która znajduje się poza koszulą serca, tchawicy, przełyku, dróg limfatycznych, naczyń krwionośnych i struktur nerwowych. Są częściowo pokryte przez płuca, które pod wpływem czynnika traumatycznego przeważnie trafiają..

Hemothorax częściej występuje jednostronnie.. Obustronne uszkodzenie występuje z powodu wyraźnego urazu:

• w pracy (po upadku z wysokości);
• w razie wypadków (w wypadkach drogowych);
• podczas klęsk żywiołowych (ze względu na upadki domów);
• podczas działań wojennych;
• podczas uprawiania sportu (szczególnie metody zasilania).

Obustronna hemothorax w 90-95% przypadków oznacza wyraźne. Uszkodzenie tego skutkuje:

• tętnice międzyżebrowe;
• aorta;
• vena cava.

W takich przypadkach ilość krwi, która wlewa się do jamy opłucnej, może osiągnąć dwa litry lub więcej.. Na początku krew wypełnia kieszenie przeponowe, ale ponieważ przestrzeń jamy opłucnej jest raczej wąska, wypełnia się szybko, krew zaczyna ściskać jedno lub oba płuca, dlatego nie mogą wygładzić.

Objawy hemothorax

Mały krwotok do jamy opłucnej może nie objawiać się klinicznie.. Zdarza się:

• w niespokojnych warunkach patologicznych ściany klatki piersiowej i narządów jamy klatki piersiowej, gdy małe naczynia zostały uszkodzone, a po pewnym krwawieniu samoistnie ustąpiły;
• ze względu na bardziej wyraźne objawy patologicznego procesu, który doprowadził do rozwoju hemothorax i jego objawów zagłusza objawy krwotoku.

Wyraźny hemothorax manifestuje się:

• kliniczne objawy narządów oddechowych;
• wspólne oznaki całego ciała.

Znaki na części układu oddechowego:

• uczucie ucisku i ciężkości w klatce piersiowej. Może się zmniejszyć, jeśli pacjent leży po stronie chorego lub próbuje zająć pozycję półsiedzącą, w której wypływ krwi wpływa do dolnych partii jamy opłucnej, ich nacisk na tkankę płucną słabnie;
• duszność (częste płytkie oddychanie);
• niezdolność do głębokiego wdychania;
• uczucie braku powietrza (z powodu wyłączenia z płukania płuc odciętych od krwi segmentów płuc);
• zwiększone oddychanie (aby zrekompensować uczucie braku powietrza);
• niebieskawy odcień skóry i widoczne błony śluzowe. Jest bardziej wyraźny i wydaje się znacznie szybszy niż w przypadku wysięku, który jest podobny objętościowo do płynu, który wlewa się do jamy opłucnej, ponieważ będzie powodowany nie tylko przez pogorszenie ściśniętej wentylacji płuc, ale także przez krwawienie;
• w późniejszych stadiach ze względu na dodanie infekcji - wzrost temperatury ciała najpierw do liczby podgorączkowych (37,0-37,3 stopni Celsjusza), następnie wyższy, jeśli rozwinie się proces ropny w postaci odmy opłucnowej lub ropniaka opłucnej.

Typowe objawy ostrej utraty krwi, które objawiają się w hemothorax:

• bladość, a następnie sinica skóry i widoczne błony śluzowe (jeśli kompresja płuc objawia się wcześniej niż konsekwencje krwawienia, nie można zaobserwować bladości, natychmiast ustala się sinica);
• nadmierne pocenie się, zimne w dotyku;
• zmiany w hemodynamice (wskaźniki charakteryzujące przepływ krwi przez naczynia) - zwiększona częstość akcji serca i puls, niedociśnienie.

Obustronna odma opłucnowa jest uważana za wyjątkowo niekorzystną. Nawet jeśli niewielka ilość krwi została początkowo wylana do obu jam opłucnowych, krwawienie może się powtórzyć i być bardziej wyraźne, przez co oba płuca są ściśnięte z wylewaną krwią, co doprowadzi do dekompensacji oddechowej. Dzięki masywnej obustronnej hemothorax śmierć może nastąpić dosłownie w ciągu kilku minut od jej wystąpienia..

Powikłania krwotoku do jamy opłucnej

Istnieją:

• wcześnie;
• późno.

Wcześniejsze obejmują:

• ostra utrata krwi;
• ściskanie płuc krwią, co prowadzi do ostrego niewydolność oddechowa;
• wstąpienie infekcji i jej "osiadanie" w skrzepie krwi, który staje się doskonałą pożywką dla mikroorganizmów, w wyniku czego pojawiają się ropne komplikacje - opłucna lub opłucnowy ropień. Zakażenie krwiobiegu w hemothorax jest uważane za bardzo niekorzystny czynnik..

Późne powikłania to:

• powstawanie zrostów w jamie opłucnej, które mogą utrudniać ruch przepony. W niektórych przypadkach tworzenie się zrostów może prowadzić do masywnego przerostu światła jamy opłucnej;
• niewydolność oddechowa, która najczęściej występuje z powodu zrostów w jamie opłucnej.

Nasilenie powikłań zależy od stopnia krwawienia do jamy opłucnej.. W hemothorax występują cztery stopnie krwawienia:

• mały - utrata krwi wyniosła pół litra, krew gromadziła się w zatokach (kieszeniach) jamy opłucnej;
• średnia - do półlitra krwi wlewa się do jamy opłucnej, jej poziom określa się poniżej czwartego żebra;
• suma częściowa - utrata krwi osiąga dwa litry, poziom krwi może osiągnąć drugie żebro;
• ogółem - więcej niż dwa litry krwi są tracone, to całkowicie wypełnia jamy opłucnej i naciska na płuca ze wszystkich stron.

Małe, ale ciągłe krwawienie jest w wielu przypadkach bardziej niebezpieczne niż bardziej wyraźne, ale zatrzymane. W związku z tym istnieją dwa rodzaje hemothorax:

• ze stabilnym kursem;
• wraz ze wzrostem przepływu.

Diagnostyka

W rozpoznaniu hemothorax polegać na objawach - jako objawy układu oddechowego i objawy krwawienia. Ale ponieważ niewielki krwotok do jamy opłucnowej może nie manifestować się klinicznie, aby określić diagnozę, stosuje się dodatkowe metody diagnostyczne:

• instrumentalny;
• laboratorium.

Z kolei są metody instrumentalne:

• nieinwazyjne (bez wprowadzania do jamy opłucnowej);
• inwazyjny (z wprowadzeniem).

Poniższe nieinwazyjne metody instrumentalnego badania pacjenta są najbardziej pouczające w diagnozowaniu hemothorax:

• rentgenoskopia i obrazowanie klatki piersiowej klatki piersiowej (w pierwszym przypadku są one badane na ekranie aparatu rentgenowskiego, w drugim - zdjęcie rentgenowskie);
• USG jamy opłucnej;
• tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny;
• bronchoskopia z biopsją (pobieranie próbek tkanki do późniejszego badania mikroskopowego).

Najbardziej dostępną metodą jest rentgenoskopia i wykresy narządów jamy klatki piersiowej.. W przypadku hemothorax poziom płynu w jamie opłucnowej może być widoczny na ekranie lub migawka (w niektórych przypadkach wzrastająca ilość płynu z ciągłym krwawieniem). Kliniczne objawy krwawienia pomogą potwierdzić, że płyn ten jest krwią..

Metody inwazyjne obejmują:

• przebicie opłucnej - Ściana klatki piersiowej i pokrywająca ją opaska od strony wewnętrznej są przekłute igłą zamocowaną na strzykawce i wykonywane są ruchy ssące, aby zapewnić krwawą zawartość w jamie opłucnej;
• torakocenteza - zasada i cele są takie same, jak podczas dokonywania nakłucia opłucnej, ale w przypadku przebicia ściany klatki piersiowej za pomocą grubszej niż igła, urządzenie jest trokarem, którym jest rurka z ostrym wężem wewnątrz. Kiedy trokar przekłuwa ścianę klatki piersiowej, uzyskuje się otwór o większej średnicy niż w przypadku nakłucia igły, a przez to rurki odwadniające mogą już zostać włożone do jamy opłucnej;
• torakoskopia - wprowadzenie torakoskopu do jamy opłucnej, dzięki któremu można zidentyfikować źródło krwawienia;
• rzadziej - torakotomia diagnostyczna, wykonuje się je, jeśli niemożliwe jest ustalenie źródła krwawienia do jamy opłucnej za pomocą innych metod diagnostycznych (na przykład u pacjentów z ciężkim hemothorax). Często torakotomia diagnostyczna nie kończy się pojedynczym badaniem - po znalezieniu źródła krwawiących chirurgów klatki piersiowej wykonują dalej operację w celu złagodzenia krwawienia..

W diagnostyce hemothorax przy użyciu metod laboratoryjnych, takich jak:

• pełną morfologię krwi - poprzez jej zmiany (w szczególności, poprzez zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny), można ocenić nasilenie utraty krwi;
• Test Petrova - ujawnia zmniejszenie przezroczystości krwi, która wlewa się do jamy opłucnej, co wskazuje, że zawartość krwi jest zainfekowana;
• riville-gregoire - dzięki niej ustala się oznaki krzepnięcia krwi z jamy opłucnej, co pomoże ujawnić zakrzepłą hemothorax;
• cytologia plwociny pod mikroskopem - pomoże zidentyfikować chorobę, która może spowodować krwawienie do jamy opłucnej.

Pomoc w nagłych wypadkach i leczenie hemothorax

Środki terapeutyczne dotyczące hemothorax są podzielone na:

• pierwsza pomoc;
• leczenie szpitalne.

Jeśli podejrzewasz, że hemothorax jest pierwszą pomocą, należy podjąć takie działania:

• wezwać brygadę pogotowia;
• dać ofierze podniesioną pozycję głowy;
• umieścić zimny przedmiot - lód, zimną wodę w dowolnym pojemniku (jeśli nie ma odpowiedniej plastikowej torby pod ręką, woda może być wlana do szklanego słoika) do poszkodowanej części klatki piersiowej (na przykład miejsce obrażeń lub miejsce, w którym padła ofiara).

Leczenie pacjenta z hemothorax w szpitalu dzieli się na:

• konserwatywny;
• inwazyjny.

Metody inwazyjne z kolei są podzielone na:

• przebicie;
• operacyjny.

Terapia zachowawcza ma na celu:

• zatrzymanie krwawienia (podawane są leki hemostatyczne);
• wznowienie objętości krążącej krwi, która zmniejszyła się w wyniku krwawienia do jamy opłucnowej (krew pełna i jej składniki - świeżo mrożone osocze, masa czerwonych krwinek, a także roztwory soli i białka) są wstrzykiwane do krwioobiegu;
• zapobieganie infekcjom krwi, która wlewa się do jamy opłucnej (stosuj preparaty przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania, a także leki przeciwzapalne);
• przyspieszenie resorpcji krwi w jamie opłucnej (w tym celu wykonuje się iniekcje enzymów proteolitycznych - substancji zdolnych do niszczenia białek, a także wstrzykuje się je bezpośrednio do jamy opłucnej).

W przypadku silniejszych stopni krwawienia (w szczególności z objawami wzrastającej niewydolności oddechowej) konieczne jest pilne usunięcie krwi z jamy opłucnowej.. Wykonuje się za pomocą:

• przebicie opłucnej;
• toracenteza.

Manipulacje te są przeprowadzane w obszarze szóstej lub siódmej przestrzeni międzyżebrowej na tylnej linii pachowej.. Nakłucie opłucnej lub torakocenteza musi być wykonane przez lekarza.. Krew zasysa się strzykawką lub medycznym zasysaniem, jamę opłucnową myje się środkami antyseptycznymi, następnie wstrzykuje się do niej środki przeciwdrobnoustrojowe, do miejsca nakłucia przykłada się sterylny bandaż. 

Jeśli pacjent nie czuje się lepiej po nakłuciu opłucnej lub torakocencji, wskazuje na pilną torakotomię.. Taka operacja się dzieje:

• proste - między żebrami wykonuje się nacięcie, przez które przenikają do jamy opłucnej. Przeprowadza się w 7 lub 8 przestrzeni międzyżebrowej na linii grzbietu;
• resekcja - wykonać resekcję żebra (częściowe usunięcie). Długość wyciętego fragmentu wynosi około trzech centymetrów. Do tego typu torakotomii wykorzystano, jeśli nacięcie międzyżebrza nie zapewnia niezbędnego dostępu do jamy opłucnowej. Pacjent nie powinien martwić się resekcją żebra - gdy taki mały fragment zostanie usunięty, ani defekt kosmetyczny nie przejdzie, ani tusza klatki piersiowej nie ucierpi.

Z ciągłym krwawieniem może prowadzić do szerokiego otwarcia klatki piersiowej., aby uzyskać techniczną możliwość zatrzymania krwawienia (ubieranie lub plastik uszkodzonych naczyń).

Po zatrzymaniu krwawienia jama opłucnowa zostaje opróżniona - jeden koniec rurki drenażowej jest w nią włożony, a drugi jest zanurzony w pojemniku z płynem. W ten sposób powstaje tak zwany system syfonowy, który pozwala krwi odróżnić się od jamy opłucnowej, ale także zapobiega przepływowi wstecznemu do jamy opłucnej..

Leczeniu chirurgicznemu musi towarzyszyć konserwatysta.

Zapobieganie

Występowanie hemothorax jest zapobiegane przez unikanie niebezpiecznych sytuacji, które mogą prowadzić do urazu klatki piersiowej:

• gospodarstwo domowe (bójki, nurkowanie w płytkiej wodzie, a także upadek z wysokości - szczególnie takie przypadki stają się częstsze w sezonie żniwnym z drzew owocowych i jagodowych);
• produkcja (zapada się w kopalni);
• podczas poważnej katastrofy (trzęsienia ziemi, tornada, tornada);
• podczas działań wojennych.

Jeżeli doszło do takich urazów, konieczna jest pilna konsultacja z chirurgami klatki piersiowej, którzy niezwłocznie ustalą fakt krwawienia do jamy opłucnej i uciekną się do działań zapobiegających nagromadzeniu krwawienia w jamie opłucnej..

Jest ważny

Należy ćwiczyć ostrzeżenie przed hemothorax i ranami jamy brzusznej.

Ponadto zapobieganie hemothorax polega na zapobieganiu chorobom, które mogą go powodować - przede wszystkim:

• tętniak aorty;
• gruźlica płucna;
• nowotwory złośliwe klatki piersiowej - szczególnie zaniedbane, na etapie dezintegracji.

Aby nie wywoływać jatrogennej hemothorax, zabiegi na klatce piersiowej (w szczególności te wykonywane na ślepo, bez kontroli wzrokowej - obejmują nakłucie opłucnej i torakocencję) muszą być wykonywane bardzo ostrożnie i monitorować, czy doszło do urazu klatki piersiowej z towarzyszącym krwawieniem. . To samo dotyczy chirurgii klatki piersiowej.

Aby zapobiec spontanicznej hemothorax, należy być wrażliwym na wszelkie patologiczne zmiany w narządach oddechowych i oznaki wewnętrznego krwawienia.. Szybko ją naprawiając i stosując środki hemostatyczne, można zapobiec gromadzeniu się krwi w jamie opłucnej, która wystąpiła podczas nieuzasadnionego krwawienia z opłucnej..

Prognoza

Z krwawieniem wewnątrzopłucnowym zaczynając od środka Stopień prognozy może być skomplikowany i zależy od:

• nasilenie zmiany klatki piersiowej, w której wystąpiło hemothorax;
• szybkość i czas utraty krwi;
• terminowość działań diagnostycznych i terapeutycznych.

Rokowanie w przypadku obustronnej hemothorax jest zawsze trudniejsze.. Nawet jeśli krwawienie jest niewielkie, może stać się o wiele bardziej intensywne w każdej chwili. Ponieważ obie połówki klatki piersiowej są dotknięte, nastąpi dekompensacja oddechu. Również nasilenie rokowania zaostrza się w przypadku koagulowanej hemothorax. Najbardziej pesymistyczne prognozy dotyczą obustronnej, pourazowej hemothorax z ciągłym krwawieniem.. Częściej niż inne rodzaje hemothorax prowadzi do:

• śmierć;
• i jeśli pacjent przeżył - do przedłużających się powikłań, dla których ulgi potrzeba więcej czasu i więcej zasobów zarówno z ciała pacjenta, jak i ze strony medycznej.

Prognoza na całe życie jest korzystna, jeśli diagnoza i leczenie hemothorax zostały przeprowadzone w ciągu pierwszych godzin od jego rozpoczęcia.. Po wystąpieniu hemothorax, prognozy dla zdrowia będą korzystne, jeśli pacjent zostanie odpowiednio zrehabilitowany.. Aby uniknąć późnych powikłań (powstawanie zrostów w jamie opłucnej, pogarszający się oddech), pacjenci powinni postępować jak najszybciej:

• regularne pływanie;
• chodzenie po wyścigach;
• wykonywanie specjalnych ćwiczeń oddechowych.

Po doznaniu hemothorax, powinieneś dostroić się do faktu, że powrót do zdrowia będzie długi - czasami potrzeba co najmniej roku, aby całkowicie pozbyć się skutków hemothorax.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant