Zespół pomastektomii powoduje, objawy, leczenie / Mammologia

Zespół pomastektomii jest połączeniem objawów patologicznych, które występują u kobiety po radykalnej mastektomii - całkowite usunięcie gruczołu mlekowego (często z innymi strukturami, takimi jak mięśnie, węzły chłonne i tak dalej). Takie usuwanie jest praktykowane w większości przypadków w przypadku złośliwych chorób piersi..

Zespół składa się z zaburzeń w kończynie górnej i tkanek ściany klatki piersiowej po stronie usuniętego gruczołu. Patologia przejawia się nie tylko w neurologicznych, motorycznych i innych zaburzeniach fizjologicznych, ale także psycho emocjonalnych - pacjenci ci mogą doświadczać depresji o różnym nasileniu..

W niektórych przypadkach konieczna jest operacja w przypadku zespołu pomastektomii..

Zespół pomastektomii: co to jest?

Fizjologicznie zespół postmastema manifestuje się jako obrzęk kończyny górnej części odległej piersi, który jest spowodowany następującymi zaburzeniami:

naczyniowy - związany z upośledzonym przepływem limfy;
troficzne - związane z niedożywieniem tkanek;
neuromotor - związany z naruszeniem unerwienia (wsparcie nerwów).

Zwróć uwagę

Ta patologia jest jednym z najczęstszych powikłań, jakie napotykają lekarze po tym, jak pacjent przeszedł radykalną operację w kierunku złośliwego guza sutka. Zespół ten rozpoznaje się u 16,8-64,6% kobiet poddanych mastektomii..

Częściej rozwija się zespół pomastektomii u pacjentów z usuniętym prawym gruczołem mlecznym..

Pomimo powolnego rozwoju i, jak się wydawało, wystarczającej ilości czasu na postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia, zespół po mastektomii nadal pozostaje jednym z problemów medycyny do tego czasu. Przyczyny - uporczywa niepełnosprawność pacjentów w późniejszych stadiach patologii i zauważalne pogorszenie jakości życia.

Powody

Występowanie zespołu pomastektomii jest spowodowane przez następujące zaburzenia występujące w okresie pooperacyjnym:

traumatyczne;
naczyniowy;
reologia (związana z przepływem krwi).

Takie naruszenia mogą być bardzo różne pod względem nasilenia, ponieważ technika mastektomii, objętość operacji (stopień jej radykalności) i cechy przywracających właściwości tkanek każdej konkretnej kobiety są różne. To jest:

zaburzenie mikrokrążenia;
wycięcie włókien nerwowych;
usunięcie mięśni piersiowych;
zmiany tkanki bliznowatej.

Zakłócenie mikrokrążenia występuje z tego powodu, że przy radykalnym usunięciu gruczołu sutkowego usuwa się struktury limfatyczne, w których zwykle gromadzi się limfę - kolektory pachowe, podobojczykowe i podskórne. Z tego powodu odpływ limfy z kończyny górnej jest utrudniony przez zmianę.. Stan pogarsza się jeszcze bardziej, jeśli proces zapalny rozwija się jednocześnie:

w naczyniach limfatycznych (występuje zapalenie naczyń chłonnych);
w żyłach (powstaje zakrzepowe zapalenie żył - stan zapalny z zakrzepicą).

Kiedy mastektomia nieuchronnie wycina liczne małe gałęzie nerwów, które zapewniają nerwową regulację tkanek miękkich i naczyń w szyi i obręczy barkowej. Z tego powodu procesy regeneracyjne w tkankach są zaburzone, powstaje zespół pijawki (lub syndrom drabiny mięśniowej) - ból i upośledzona wrażliwość, gdy naczynia i nerwy są ściskane w mięśniu przedniowym.

Często konieczne jest usunięcie nie tylko gruczołu mlecznego, ale także części masy mięśniowej klatki piersiowej - w szczególności wykonuje się wycięcie (usunięcie) małych i dużych mięśni piersiowych po stronie usunięcia gruczołu. W rezultacie pojawia się przykurcz - wyraźne ograniczenie ruchów w stawie barkowym. Rozwija się u około 40% pacjentów poddawanych mastektomii..

W wyniku wyraźnego rozwoju tkanki włóknistej dochodzi do zmian w tkankach bliznowatych po mastektomii. Wpływają na obszar ściany klatki piersiowej i pod pachę - następuje ich deformacja. Takie zmiany są szczególnie widoczne, jeśli wykonano przed- i pooperacyjną radioterapię. Zmiany w obrębie blizn są bardziej wyraźne, jeśli okres pooperacyjny jest skomplikowany przez ropienie i martwicę (martwicę) tkanek..

Ponadto stopień rozwoju zespołu postektomii zależy od takich czynników, jak:

rozmiar usuniętego guza;
udział w patologicznym procesie pachowych węzłów chłonnych;
obecność przerzutów - migracja komórek nowotworowych do innych narządów i tkanek;
niepoprawnie wybraną objętość interwencji chirurgicznej;
naruszenie techniki operacyjnej;
niewłaściwe zarządzanie okresem pooperacyjnym;
błędy w wyznaczeniu promieniowania i chemioterapii.

Rozwój choroby

Zespół postmastektomii rozwija się dość wolno - od momentu operacji do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych często mija od 10 do 24 miesięcy. Opisano także przypadki późnego zespołu pomastektomii, które rozwinęły się 10 i więcej lat po operacji..

Rozwój opisanej patologii polega na zmianach parametrów reologicznych (przepływ krwi), a także na reakcji naczyń i wokół tkanek naczyniowych w dotkniętym obszarze..

W naczyniach zapewniających dopływ krwi do tkanek odległych gruczołów mlecznych zwiększa się gęstość płytek krwi, co prowadzi do powstania mikroukładów. Ponieważ dopływ krwi na poziomie tkanek jest zaburzony, obrzęk pojawia się wokół najmniejszych naczyń..

Z uwagi na fakt, że po operacji kobieta nie może całkowicie poruszyć ramieniem (innymi słowy, amplituda ruchów jest ograniczona), cierpi tzw. Mikropompowa funkcja mięśni - przestają "pompować" krew. W rezultacie ruch krwi przez naczynia dotkniętego obszaru gwałtownie się pogarsza. Z tego powodu substancje organiczne i nieorganiczne są gorzej wchłaniane w naczyniach i zaczynają gromadzić się w tkankach, przyciągając wodę - występuje obrzęk.

Wszystkie te patologiczne zmiany są połączone:

zaburzenia odżywiania zakończeń nerwowych;
zwłóknienie tkanki (masywne kiełkowanie tkanki łącznej), które prowokuje radioterapię. Dotyczy to głównie tkanek wokół głównych (dużych) naczyń, z powodu których są one jeszcze bardziej wąskie, a zaburzenia naczyniowe jeszcze bardziej się nasilają..

W zależności od czasu wystąpienia zespołu pomastektomii jest:

wcześnie - pojawia się w okresie do 3 miesięcy po operacji;
późno - rozwija się po 3 miesiącach od daty operacji i więcej.

Zgodnie z różnicą między obwodem ramienia, mierzonym na łokciu chorego i zdrowego ramienia, rozróżnia się stopnie obrzęków:

z różnicą do 2 cm - łatwa;
od 2 do 6 cm - umiarkowany;
więcej niż 6 cm - ciężkie.

W zależności od objawów klinicznych można ocenić zespół po mastektomii:

I stopień - tkanki puchną w okolicy dystalnej (odległej od środka ciała) dotkniętej ręki (czyli w palcach lub całej dłoni). Obrzęk taki występuje od czasu do czasu. Objętość dotkniętej kończyny górnej przekracza objętość zdrową o mniej niż 25%. Występuje spadek temperatury skóry dłoni;
II stopień - oprócz szczotki, miękkie tkanki przedramienia puchną, podczas gdy skóra jest trudna do złapania w fałdzie. Wzrost objętości dotkniętej kończyny górnej w porównaniu z prawidłową wynosi od 25% do 50%. Obniżenie temperatury skóry dłoni i przedramienia;
III stopień - obrzęk pokrywa miękkie tkanki stawu barkowego, jest obserwowany w sposób ciągły, nie znika. W tym samym czasie tkanki są gęste, ponieważ powłoki i podskórny tłuszcz są poddawane stwardnieniu - obserwuje się ich zasadnicze kiełkowanie z tkanką łączną. Skóry nie można uszczypnąć. Objętość kończyny górnej części zmiany jest zwiększona o 50-70%. Spadek temperatury skóry obserwuje się w części dłoni i przedramienia;
IV stopień - kończyna górna opuchnięta, zdeformowana, ruchy ograniczone do niemożliwości ich wykonania. Na skórze pojawiają się owrzodzenia - konsekwencja zaburzeń troficznych (związanych z odżywianiem tkanek). Objętość dotkniętej kończyny wzrosła o 70% i więcej. Temperaturę skóry dłoni, przedramienia i ramienia zmniejsza się..

Objawy obrzęk po mastektomii

Główne objawy zespołu pomastektomii to:

obrzęk tkanek miękkich;
ból;
zaburzenia skóry;
zaburzenia wrażliwości;
zaburzenia ruchu.

Jest ważny

Obrzęk tkanek miękkich ramienia i ściany klatki piersiowej jest wiodącym objawem zespołu pomastektomii, dlatego też był nazywany obrzękiem pomastektomii (MIP)..

We wczesnych stadiach, pacjent martwi się obrzękiem palców i dłoni, który pojawia się późnym popołudniem (zwłaszcza po wysiłku fizycznym) i towarzyszy mu uczucie ciężkości. Charakterystyczne jest, że kobietom trudno jest założyć lub zdjąć pierścień. Do rana obrzęk znika całkowicie.

Wraz z dalszym rozwojem opisywanej patologii obrzęk pokrywa tkanki miękkie wyższych lokalizacji - przedramię, ramię, obręcz barkową. Przy znaczącym postępie, tkanki miękkie połowy szyi i górnej części klatki piersiowej (w szczególności regionu nadobojczykowego) mogą pęcznieć od strony zmiany..

W początkowych etapach obrzęku skóra pozostaje normalna. W miarę postępu choroby skóra staje się blada z niebieskawym odcieniem, sucha, złuszcza się, trudno jest przyjąć fałd, ponieważ tkanki podskórne stają się gęste.

Upośledzona wrażliwość (parestezje) występuje u ponad 50% pacjentów - to jest:

odrętwiałe uczucie;
czołganie.

Ból pojawia się w miarę postępu zespołu po mastektomii. Ich cechy:

lokalizacja - całe ramię od strony zmiany;
w dystrybucji - promieniujące (dawać) w ramię, szyję, ścianę klatki piersiowej od strony klęski;
z natury - może być zarówno głupi, jak i ostry, płonący;
intensywność, początkowo nieistotna, wraz z postępem choroby;
na wystąpienie - może być krótkotrwały (dla nudnego i palącego bólu) i przedłużony (dla nudnego bólu).

Jest ważny

Naruszenia ruchów kończyny górnej z zespołem pomastektomii mogą być od niewielkiej do prawie całkowitej utraty zdolności motorycznych. Są zaostrzone przez rozwój obrzęku..

Rosyjscy naukowcy zaproponowali rozróżnienie między takimi stadiami choroby, jak:

przedkliniczne - nie ma żadnych subiektywnych skarg, objawy nie pojawiają się w ciągu dnia, obwód ramienia nie ulega zmianie, skóra jest normalna. Wzrost objętości uszkodzonego ramienia wynosi nie więcej niż 150 ml;
pierwsza - występują skargi na umiarkowaną ociężałość i ból ręki, wieczorem pojawia się przerywany obrzęk poszczególnych odcinków ramienia lub całego ramienia, skóra staje się blada, można ją uchwycić tylko w szorstkiej fałdzie. Zwiększenie objętości ramienia od strony zmiany wynosi 150-300 ml, obwód ramienia wynosi 1-2 cm;
umiarkowane naruszenia - skargi są takie same, obrzęk jest stale obserwowany, do rana nie przechodzą. Skóra jest blada z niebieskawym odcieniem, trudno ją uchwycić w fałdzie. Górna kończyna po stronie zmiany jest zwiększona o 300-500 ml objętości i o 4-6 cm wokół łopatki;
wyraźne zaburzenia - pacjent skarży się na dość wyraźne zaburzenie bólu i wrażliwości. Tkanki są nie tylko obrzękłe, ale gęste, dłoń staje się zdeformowana, brzydka, występuje częściowa utrata funkcjonalności. Objętość dotkniętej kończyny jest zwiększona o 500-700 ml, wzrost obwodu ramienia wynosi do 6 cm;
obarczony obrzękiem pomastektomii - pacjent jest dręczony przez silny ból w ramieniu, jest praktycznie niezdolna do wykonywania jakichkolwiek czynności, powinna być wspierana na bandażu. Obserwowane zaburzenia troficzne - w szczególności niebieskie oczyszczenie i owrzodzenie skóry. Objętość ramienia zwiększa się o 700 ml i więcej, obwód ramienia przekracza 6 cm..

Diagnostyka

Rozpoznanie odbywa się na podstawie skarg, anamnezy (wyjaśniono fakt przeniesienia mastektomii) oraz wyników dodatkowych metod badania (w szczególności badania).

Podczas badania fizykalnego stan kończyn górnych po części wykonanej mastektomii ocenia się wizualnie i palpacyjnie - i określa się:

zabarwienie skóry;
stopień suchości;
temperatura skóry;
wrażliwość skóry;
objętość w porównaniu do zdrowej objętości dłoni;
pokrycie przez staw łokciowy;
amplituda ruchu kończyny w stawie barkowym.

Stosuje się metody instrumentalne w celu ustalenia, na jakim poziomie rozwinęły się zaburzenia w łożysku naczyniowym, jaki jest stopień zaburzeń w tkankach i funkcjonalność uszkodzonego ramienia.. Są to metody badawcze, takie jak:

limfografia - środek kontrastowy wstrzykuje się do układu limfatycznego, wykonuje się zdjęcia rentgenowskie, ocenia stan naczyń limfatycznych - w szczególności określa się obszary stagnacji limfy i ocenia szybkość ich ruchu;
limfoscynografia kończyn górnych - Izotopy są wprowadzane do łożyska limfatycznego, następnie układ limfatyczny jest badany za pomocą specjalnego tomografu, a stan układu limfatycznego oceniany jest kolorem. Metoda prawie wypierała limfografię;
skanowanie dwustronne - jest to połączone badanie ultrasonograficzne i dopplerowskie prędkości przepływu krwi, drożności naczyń tętniczych i żylnych oraz stanu tkanek dotkniętej części ciała;
electroneuromyography - mierząc potencjały elektryczne, oceniając stan aparatu nerwowo-mięśniowego dotkniętej kończyny;
tomografia komputerowa (CT) - sekcje komputerowe pozwalają ocenić zmiany w tkankach;
rezonans magnetyczny (MRI) - możliwości i cele są takie same jak przy stosowaniu CT.

Metody laboratoryjne stosowane w diagnostyce zespołu pomastektomii to:

koagulogram - pozwala ocenić skłonność do zakrzepicy;
wskaźnik protrombinowy - cele jego definicji są takie same jak analiza koagulogramu.

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe zespołu pomastektomii przeprowadza się z chorobami, które mogą wywoływać limfostazę. Często to:

łagodne i złośliwe nowotwory układu limfatycznego;
zapalenie żyły - zapalenie ściany żylnej;
zakrzepowe zapalenie żył - zapalenie ściany żylnej w połączeniu z zakrzepicą w świetle żyły.

Komplikacje

Najczęstszymi powikłaniami zespołu pomastektomii są:

ponadgatunkowe zapalenie ścięgien - zapalenie ścięgna i pochewki ścięgna (rodzaj sprzęgła pokrywającego ścięgno) mięśnia wypełniającego łopatkę;
przewlekłe zapalenie kaletki - zapalenie worków kończyny górnej (szczelinowe ubytki, które znajdują się w mięśniach);
przykurcz kończyny górnej - jej trwałe unieruchomienie. W rzeczywistości jest to powikłanie wtórne, ponieważ przykurcz w 40% przypadków jest powikłany przewlekłym zapaleniem kaletki maziowej, co jest bezpośrednim powikłaniem zespołu pomastektomii;
Skala zespołu nosa - rozwija się u ponad 99% kobiet po mastektomii;
zapalenie brachiopleksytu - zmiany zapalne splotu ramiennego (zbiór włókien nerwowych, które odbiegają od nerwów rdzeniowych);
zaburzenia polineuropatyczne - uszkodzenie nerwów obwodowych kończyny górnej z występowaniem wiotkiego paraliżu (zaburzenia ruchowe), zaburzeń troficznych, zaburzeń wrażliwości;
róży - stan zapalny powierzchniowych warstw skóry. Rozwija się z III-IV stopień patologii;
Zespół Stuarta Trivsa - powstawanie węzłów chłonnych naczyń krwionośnych (złośliwego guza naczyniowego), których powstanie w tym przypadku powoduje wyraźną długoterminową stagnację limfatyczną.

Z powodu zespołu pomastektomii kobiety mogą doświadczać:

obniżona samoocena;
nerwica - zespół przedłużających się zaburzeń psychogennych, które powstają w wyniku przedłużającego się wyczerpania ośrodkowego układu nerwowego;
zespół depresyjny - depresja psychiczna. Depresja o różnym nasileniu występuje u około 25% wszystkich kobiet z zespołem pomastektomii..

Leczenie

Celem leczenia zespołu pomastektomii jest:

złagodzenie odpływu limfy z dotkniętej kończyny górnej;
odnowienie ruchów w stawie barkowym.

Głównym jest leczenie zachowawcze, a mianowicie:

stymulacja fizycznej i fizjologicznej dotkniętej ręki;
wizyty lekarskie.

W celu fizycznej i fizjoterapeutycznej stymulacji dotkniętej ręki zaleca się:

sprzętowa kompresja pneumatyczna (ściskanie) dłoni od palców i dłoni do obręczy barkowej;
ćwiczenie;
noszenie bandaży;
metody fizjoterapeutyczne - ultradźwięki, laseroterapia lekka i niskopoziomowa, elektromiostymulacja;
ręczny i mechaniczny drenaż limfatyczny;
masaż.

Podstawą leczenia uzależnień od narkotyków są:

benzopyron - eliminuje obrzęk i stan zapalny;
angioprotekory - chronią ściany naczyń krwionośnych;
stabilizatory kapilarne - poprawiają przepływ krwi przez małe naczynia;
środki przeciwpłytkowe - zapobiegają adhezji płytek krwi i tworzeniu się skrzepów krwi;
psychoanaleptyki i enzymy proteolityczne - likwidują zespół bólowy i zaburzenia neuro-motoryczne;
środki uspokajające - przepisywane w zaburzeniach emocjonalnych.

W leczeniu zespołu pomastektomii stosuje się metodę chirurgiczną, ale rzadko. Celem operacji jest wyeliminowanie pomastektomii limfy. Aby to zrobić, odbędzie się:

rzeźbienie tkanki bliznowatej, zastąpienie wad własnymi tkankami pacjenta;
tworzenie zespoleń limfodialnych;
złagodzenie zrostów żyły podobojczykowej i pachowej.

Leczenie chirurgiczne jest dość skomplikowane, ponieważ przeprowadza się je w kilku etapach, jest traumatyczne i trudne do wykonania..

Zapobieganie

Aby zapobiec wystąpieniu zespołu pomastektomii, potrzebne są:

właściwy wybór rodzaju i zakresu operacji w przypadku złośliwych nowotworów sutka;
zgodność z techniką i algorytmem działania;
pod koniec pierwszego tygodnia po leczeniu operacyjnym - wdrożenie ćwiczeń do wznowienia ruchów w stawie barkowym, począwszy od trzeciego tygodnia - samodzielny masaż;
unikanie intensywnego wysiłku fizycznego i uścisk dłoni;
ochrona rąk przed mastektomią przed urazami w życiu codziennym lub w pracy.

Prognoza

Rokowania dla zespołu pomastektomii mogą być różne..

Występujące zaburzenia są dość odporne na leczenie, ale wczesne leczenie może zmniejszyć intensywność obrzęku i utrzymać prawidłową funkcję ręki. W zaawansowanych warunkach trudniej jest wyeliminować zmiany, które wystąpiły jako przejaw syndromu pomastektomii. Trudności w leczeniu mogą również wynikać z faktu, że kobieta rozwinęła stan depresyjny z powodu zespołu po mastektomii i nie jest zainteresowana leczeniem..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant