Przyczyny okluzji przewodu żółciowego, objawy i leczenie / Chirurgia

Blokada dróg żółciowych - pogorszenie lub całkowite ustanie ich drożności z powodu jakichkolwiek mechanicznych przeszkód w przemieszczaniu żółci z wątroby do pęcherzyka żółciowego, a stamtąd do dwunastnicy. Patologia jest znaczącą częścią chorób nie tylko dróg żółciowych, ale także przewodu pokarmowego jako całości..

Choroba ta jest nieprzyjemna, aw trudnych przypadkach - niebezpiecznym powikłaniem wielu chorób przewodu żołądkowo-jelitowego. Prowokuje ona do rozwoju tak zwanej żółtaczki obturacyjnej (jest ona również nazywana subhepatyczną), stanu, który prowadzi do żółknięcia skóry i błon śluzowych z powodu faktu, że żółć z powodu bariery nie może swobodnie wchodzić w dwunastnicę i jej elementy ( w tym pigmenty) przenikają do krwi.

Powody

Zatkanie dróg żółciowych jest częstym określeniem.. W szerszym, stosowanym sensie, niedrożność dróg żółciowych, zwana blokadą, może wynikać z ducha rodzajów mechanicznych efektów na nich:

przeszkody od wewnątrz;
wyciskanie.

Zapychanie dróg żółciowych od wewnątrz najczęściej może:

gromadzenie śluzu;
kamienie;
nowotwory;
konglomeraty pasożytów;
znacznie pogrubiona błona śluzowa.

Ściskanie dróg żółciowych na zewnątrz może najczęściej:

zrosty;
blizny;
guzy;
sąsiadujące z obrzękniętą lub wypartą tkanką.

Obecność kamieni (kamieni) w przewodach - klasyczna przyczyna blokady przewodu żółciowego, która od lat jest na szczycie przyczyn choroby. Wpływa to na sposób:

wewnątrzwątrobowy;
pozawątrobową - wspólne wątrobowe, torbielowate i wspólne drogi żółciowe (ta ostatnia jest również nazywana choledochus).

Choroba kamieni żółciowych (ICD) jest bardzo częstą chorobą tych, które powodują niedrożność (zablokowanie) dróg żółciowych: dotyka do 20% wszystkich ludzi.. Kobiecy seks cierpi częściej niż mężczyzna, trzy razy. Bardzo często ostra niedrożność dróg żółciowych występuje niemal natychmiast po ataku kolki żółciowej, zespołu bólowego związanego z ruchem kamieni wzdłuż dróg żółciowych..

Często drożność dróg żółciowych cierpi z powodu jednego z czynników - albo z powodu zablokowania od wewnątrz, albo z powodu kompresji z zewnątrz. W kilku przypadkach efekt tych czynników można zaobserwować jednocześnie - na przykład z kamieniem jednego z kanałów i przywieraniem w jamie brzusznej (tkanka łączna).

Bariera mechaniczna, która uniemożliwia wlewanie żółci do dwunastnicy, może być:

częściowy;
pełny.

Stopień jego rozwoju zależy od ekspresji objawów klinicznych i od tego, ile cierpi pacjent..

Patologie, które najczęściej przyczyniają się do zablokowania dróg żółciowych i zakłóceń w przemieszczaniu żółci do dwunastnicy, są następujące:

cysty (rozszerzenie pęcherzopodobne) dróg żółciowych;
ostre, przewlekłe lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia dróg żółciowych (zapalenie błony śluzowej dróg żółciowych);
ostre, przewlekłe lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (zapalenie błony śluzowej pęcherzyka żółciowego);
zmiany bliznowate jednego lub kilku przewodów żółciowych;
zwężenia (zaciskanie, ściskanie lub zgniatanie) dróg żółciowych;
ostre, przewlekłe lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki (zapalenie trzustki);
łagodne i złośliwe nowotwory trzustki i jej przewodów;
łagodne i złośliwe nowotwory układu wątrobowo-żółciowego (wątrobowo-żółciowego);
różne rodzaje zapalenia wątroby;
marskość wątroby;
powiększone węzły chłonne szczeliny portalowej (miejsce wkroczenia naczyń krwionośnych);
inwazja pasożytnicza (bąblowica, lamblioza);
naruszenie integralności dróg żółciowych, które mogą wystąpić w czasie urazu (upadek, uderzenie pod prawym łukiem żebrowym itp.) lub operacja na drogach żółciowych.

Podkreśla się również kilka czynników, które zwiększają ryzyko procesu, takiego jak zablokowanie dróg żółciowych. To jest:

nadwaga i otyłość;
zbyt szybka utrata masy ciała (w wyniku diet lub chorób osłabiających);
zakaźne zmiany układu wątrobowo-żółciowego i trzustki - szczególnie jeśli są obserwowane na tle wyraźnego osłabienia układu odpornościowego.

Rozwój choroby

Rozwój blokady dróg żółciowych nie występuje jednocześnie - składa się z wielu ogniw. W większości przypadków proces rozpoczyna się od zapoczątkowania zapalenia w drogach żółciowych.. Prowadzi to do tego, że ich błona śluzowa stopniowo gęstnieje, gromadzi się w wyraźnych fałdach, co z kolei prowadzi do zwężenia przekroju poprzecznego (prześwitu) przewodów. Ponieważ żółć ulega zmianie w procesie patologicznym, równolegle do niej tworzy się drobno rozproszony osad, następnie piasek, a na końcu kamienie. Jeśli co najmniej jeden kamień wpadnie w "pułapkę" fałd zgrubiałej błony śluzowej przewodów, to nie może niezależnie poruszać się w kierunku od choledochusa do dwunastnicy i chodaków (w całości lub w części).

W tych warunkach droga odpływu żółci jest zablokowana, przez co zaczyna gromadzić się w drogach żółciowych, naciskać od wewnątrz na ich ściany i rozciągać je. Gdy już znajdzie się w pęcherzyku żółciowym, zastój żółci również dociska jej ścianę i pogarsza stan zapalny błony śluzowej. Z kolei kamienie obecne w pęcherzyku żółciowym wchodzą do kanału torbieli i nakładają się na jego światło.. W miarę jak żółć gromadzi się coraz bardziej w pęcherzyku żółciowym, powstaje obrzęk, a gdy zakażenie jest połączone, ropniak (ropne zapalenie).

Jest ważny

Jedną z najbardziej niekorzystnych zmian w układzie dróg żółciowych jest zaburzenie ze strony wspólnego przewodu żółciowego. Oznaką tego procesu jest to, że błona śluzowa choledochu zaczyna tworzyć białawą substancję śluzopodobną, która nazywa się białą żółcią..

Żółć, gromadząc się w kanałach wewnątrzwątrobowych, prędzej czy później zaczyna naciskać na komórki wątroby i niszczyć je. Kwasy żółciowe i bilirubina (pigment żółciowy) dostają się do krwi ze zniszczonych komórek.

Zwróć uwagę

Bilirubina bezpośrednia charakteryzuje się właściwościami destrukcyjnymi - może znacznie uszkodzić komórki wielu tkanek organizmu..

Ponieważ kwasy żółciowe "uciekają" do krwi, są uwalniane w mniejszych ilościach do dwunastnicy. Ze względu na brak wchłaniania jelitowego rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, D, E, K, co z kolei prowadzi do zmniejszenia liczby płytek krwi, aw konsekwencji do pogorszenia krzepnięcia krwi. Dlatego wraz z postępem niedrożności dróg żółciowych u pacjenta może wystąpić krwawienie - żołądkowe, maciczne i tak dalej.

Jeśli żółć nadal pozostaje w stagnacji w kanałach wewnątrzwątrobowych, nieuchronnie prowadzi to do znacznego uszkodzenia tkanki wątroby i ostatecznie wywołuje rozwój niewydolności wątroby..

Objawy niedrożności dróg żółciowych

Objawy niedrożności dróg żółciowych mogą pojawiać się i rosnąć stopniowo, ale występuje również ostry początek choroby. Często przed wystąpieniem pierwszych objawów dochodzi do zakażenia dróg żółciowych..

Typowe skargi pacjenta to:

ból brzucha;
gorączka;
swędząca skóra;
z postępującą patologią - utrata masy ciała.

Charakterystyka bólu w blokowaniu dróg żółciowych:

rozwijać się w postaci napadów;
zlokalizowane pod odpowiednim łukiem przybrzeżnym;
może napromieniować (dać) prawemu barkowi, prawemu obojczykowi, prawej połowie szyi;
z natury - skurcze w postaci skurczów;
siłą - znacznie intensywne.

Jest ważny

Pacjent podczas ataku takich bólów dosłownie pędzi, próbując przyjąć pozycję, która złagodziłaby jego stan, a po ataku charakteryzował jego stan, że podczas niego jest on gotowy do "wspinania się po ścianie".

Stopień wzrostu temperatury ciała zależy od:

ile żółci naciska na ściany dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego;
jak ciężka jest połączona infekcja.

Wzrost temperatury ciała może wynosić od 3,7 do 39 stopni Celsjusza.

W wyniku zniszczenia komórek wątroby wszystkie funkcje wątroby są zaburzone, po stosunkowo krótkim czasie wystąpi ostra niewydolność wątroby - całkowita niezdolność wątroby do wykonywania wszystkich czynności. BNajbardziej narażona na detoksykację wątroby jest zdolność neutralizowania toksycznych substancji w organizmie. Znaki wskazujące to są następujące:

poważne osłabienie;
gwałtowny spadek wydajności - fizyczny i psychiczny;
zwiększone zmęczenie;
stopniowe pogarszanie się funkcji absolutnie wszystkich narządów i układów - przede wszystkim mózgu, serca, płuc, nerek.

Wystąpienie takich objawów po wystąpieniu objawów ze strony dróg żółciowych jest złym sygnałem prognostycznym.. Jeśli przed "wyłączeniem" funkcji detoksykacji wątroby nie zostaną podjęte żadne działania ratunkowe, może to doprowadzić do śpiączki i śmierci..

Komplikacje

Często powikłania zatkania dróg żółciowych występują, gdy pacjent nie jest poddawany leczeniu chirurgicznemu na czas.. Zasadniczo, blokada może prowadzić do komplikacji, takich jak:

sepsa (rozprzestrzenianie się infekcji w organizmie);
encefalopatia bilirubiny (pokonać bilirubinę, której ilość jest zwiększona, tkanka mózgowa);
marskość wątroby;
ostra (z całkowitą blokadą) lub przewlekła (z częściową blokadą) niewydolność wątroby.

Diagnostyka

Skargi na blokadę dróg żółciowych są dość typowe i pozwalają lekarzowi postawić diagnozę z dużym prawdopodobieństwem.. Potwierdzenie diagnozy pomoże pacjentowi w badaniu danych fizycznych - badaniu, badaniu palpacyjnemu (palpacyjnemu), perkusji (stukaniu) i osłuchiwaniu (słuchanie fonendoskopu) jamy brzusznej, a także instrumentalnych i laboratoryjnych metodach diagnostycznych.

Dane kontrolne są następujące:

skóra, widoczne błony śluzowe i twardówka stają się żółtaczkowane;
drapanie jest widoczne na skórze (swędzenie z powodu swędzenia);
mocz jest ciemny, kolor piwa (ze względu na fakt, że nerki usuwają zwiększoną ilość bilirubiny);
kał - bezbarwny, z powodu zablokowania przewodu żółciowego kwasy żółciowe są nieobecne w jelicie. Zwróć uwagę
Jeśli blokada jest częściowa, wówczas odbarwione części stolca mogą naprzemiennie z częściami stolca o normalnym kolorze..
wraz z postępem patologii oznaczało wycieńczenie pacjenta.

Dane palpacyjne brzucha:

ból w prawym podżebrzu poza napadem;
podczas ataku pacjent nie dotyka brzucha z powodu wyrażonego bólu;
w zaawansowanych przypadkach z głębokim palpacją możesz poczuć duży i napięty pęcherzyk żółciowy.

Te perkusje i osłuchiwanie nie mają charakteru informacyjnego..

Aby potwierdzić rozpoznanie niedrożności dróg żółciowych za pomocą szeregu metod diagnostyki instrumentalnej, należy:

ultradźwięki pęcherzyk żółciowy i przewody (ultrasonografia lub ultrasonografia) - podczas tego można zobaczyć kamienie. Inne czynniki prowadzące do zablokowania dróg żółciowych można lepiej uwidocznić za pomocą innych metod badania;
tomografia komputerowa drogi żółciowe (CT) - skan komputera przewodu żółciowego, który w obecności kamieni i rozszerzania przewodu żółciowego pomoże wyjaśnić ich niuanse;
rezonans magnetyczny (MRI) cholangiografia trzustki - metoda o podobnych możliwościach diagnostycznych co CT;
przezskórna cholangiografia przezwątrobowa - środek kontrastowy wstrzykuje się do układu dróg żółciowych i pobiera się rentgen. Metoda pozwala wyjaśnić przyczynę żółtaczki zaporowej, lokalizację kamieni i nasilenie niedrożności dróg żółciowych;
dynamiczna scyntygrafia Układ wątrobowo-żółciowy - badania z wykorzystaniem izotopów radioaktywnych wprowadzonych do tego układu, które na obrazie tworzą kolorowy obraz wątroby i dróg żółciowych. Na podstawie oceny odcieni kolorów należy ocenić stan miąższu wątroby i dróg żółciowych. Metoda pozwala ocenić naruszenie prądu żółci;
wsteczna cholangiopankreatografia - podczas tego, za pomocą endoskopu, środek kontrastowy jest wstrzykiwany do przewodów i pobierany jest prześwietlenie. Możliwości diagnostyczne są podobne do czynności przezskórnej cholangiografii przezwływowej. Jeśli uwidoczni się guz, który ściska choledoch, wówczas podczas tej metody diagnostycznej wykonuje się biopsję tkanek nowotworowych - fragment ich fragmentu zbiera się do badania pod mikroskopem. Jeśli kamień został znaleziony w świetle przewodu żółciowego, jest po prostu usunięty podczas procedury diagnostycznej, która w rzeczywistości staje się diagnostyczna i terapeutyczna;
laparoskopia - podczas tego, używając sondy ze zintegrowaną optyką, lekarz może wizualnie wykryć powiększony, zatłoczony i napięty pęcherzyk żółciowy, a także rozszerzone, zdeformowane i napięte drogi żółciowe.

Z laboratorium wykorzystano następujące metody diagnostyczne:

pełna liczba krwinek - ujawnia wzrost liczby leukocytów, zmniejszenie liczby erytrocytów i płytek krwi;
testy biochemiczne wątroby - wykazują one wzrost poziomu bilirubiny bezpośredniej, a także fosfatazy alkalicznej, aminotransferaz, amylazy (rozkładających się węglowodanów) i lipaz (rozkładających się lipidów);
oznaczanie czasu protrombinowego - wydłuża się, co oznacza pogorszenie zdolności krzepnięcia krwi, w tym przypadku z powodu uszkodzenia wątroby, które z kolei występuje z powodu niedrożności dróg żółciowych;
coprogram - analiza kału pod mikroskopem. W kale ujawniają znaczną ilość tłuszczu i brak kwasów żółciowych;
badanie biopsji guza pod mikroskopem - określ naturę guza.

Leczenie blokady dróg żółciowych

Ponieważ oznaki nawet nieznacznego zablokowania dróg żółciowych mogą sygnalizować rozwój poważnych konsekwencji, taki pacjent powinien zostać hospitalizowany w oddziale chirurgii..

Zastosowane metody leczenia:

operacyjny;
konserwatywny.

Zachowawcze metody leczenia w celu blokowania dróg żółciowych są uważane za pomocnicze - taktyka chirurgiczna ma fundamentalne znaczenie. Mogą zdarzyć się przypadki, gdy blok dróg żółciowych przeszedł sam (na przykład, skrzep śluzu lub kamień nazębny opuścił kanał niezależnie), ale nie oznacza to wyleczenia - wcześniej lub później blokada się powtórzy. Dlatego jego przyczyna powinna zostać wyeliminowana..

W ciężkim stanie pacjenta operacja może być niebezpieczna, ale leczenie chirurgiczne nie jest anulowane, ale przenoszone, dopóki stan pacjenta nie ulegnie poprawie i ustabilizuje się.. W każdym przypadku pacjent otrzymuje leczenie zachowawcze:

głód (dieta numer 0);
inscenizacja sondy nosogastrycznej;
terapia antybakteryjna - stosuj antybiotyki o szerokim spektrum działania;
infuzja dożylna wlewu kroplowego roztworów, głównie do celów detoksykacji. Jednocześnie wstrzykuje się elektrolity, preparaty białkowe, świeżo mrożone osocze itp .;
przeciwskurczowe - w celu wyeliminowania skurczowej części patologii;
terapia witaminowa - wstrzykiwanie zastrzyków kompleksów witaminowych.

Ponieważ wymagane jest natychmiastowe zmniejszenie wypływu żółci, stosuje się nieinwazyjne metody (nieoperacyjne), takie jak:

ekstrakcja (ekstrakcja) kamieni z dróg żółciowych przez sondę, a następnie drenaż przez sondę nosową (wkładaną przez nos);
przezskórne nakłucie (przebicie) pęcherzyka żółciowego;
cholecystostomia (nałożenie zespolenia między pęcherzykiem żółciowym a środowiskiem zewnętrznym);
choledochostomia (nałożenie zespolenia między głównym przewodem żółciowym a środowiskiem zewnętrznym);
przezskórnego drenażu przezwątrobowego.

Przy normalizacji stanu pacjenta zaleca się bardziej radykalną interwencję, która usunie przyczynę blokady dróg żółciowych.. Wykonaj dwie techniki:

laparoskopia - interwencje z użyciem laparoskopu (sonda ze zintegrowaną optyką);
laparotomia - operacja otwarcia brzucha.

Podczas endoskopowej metody można przeprowadzić:

bougienage (ekspansja) dróg żółciowych, zwężona z powodu bliznowacenia lub obrzęku;
wprowadzenie do stentu dróg żółciowych - Specjalna tuba, która pomoże utrzymać normalny prześwit dróg żółciowych;
powiększenie zwieracza dziwnego (miejsca zbiegu do dwunastnicy wspólnego przewodu żółciowego i trzustkowego) - w przypadku zwężenia zwieracza;
cholecystektomia - usuwanie pęcherzyka żółciowego kamieniami

i tak dalej.

Metoda endoskopowa jest mniej traumatyczna. - z nim wszystkie manipulacje są przeprowadzane przez kilka małych otworów w ścianie brzucha. Nie stosuje się go w skomplikowanych przypadkach, gdy konieczne jest przejście na otwartą metodę działania, podczas której chirurg ma większą swobodę działania. Również otwarta metoda działania zostaje przeniesiona, jeśli użycie endoskopu nie przyniesie rezultatu z przyczyn technicznych. Podczas metody otwartej wykonywane są takie same operacje, jak podczas laparoskopii.

Zapobieganie

W celu uniknięcia niedrożności dróg żółciowych należy zapobiegać występowaniu chorób wątroby i dróg żółciowych - w pierwszym rzędzie choroba kamicy żółciowej. W tym celu konieczne jest:

zdrowe dobre odżywianie;
przestrzeganie zdrowego trybu życia w ogóle, co zapobiegnie wielu chorobom, które powodują bariery dla żółci - nowotwory, blizny, zrosty, zwężenia i tak dalej.

Aby uchronić się przed występowaniem chorób przewodu pokarmowego, które z kolei mogą powodować niedrożność dróg żółciowych, dieta powinna być obserwowana nie sporadycznie, od czasu do czasu, ale przez całe życie. Jego najważniejsze kanony to:

punktualny posiłek - śniadanie, obiad, kolacja;
przestrzeganie proporcji spożycia żywności (w szczególności unikanie wchłaniania dużych ilości pokarmu wieczorem);
obowiązkowe wprowadzenie do codziennej diety gorących płynnych pokarmów (zup);
całkowite odrzucenie niezdrowej żywności - hot-dogi, frytki, smażone placki uliczne, markowe napoje gazowane;
wykluczenie z diety żywności, szkodliwe, głównie dla dróg żółciowych - tłuszczowe (tłuste mięso, śmietana, barszcz), smażone, ostre (z dużą ilością czerwonej i czarnej papryki i innych przypraw), ekstraktywne (takie, które zwiększa wydzielanie enzymów trawiennych a w szczególności buliony nasycone żółcią).

Jeśli już wystąpiły choroby wątroby i dróg żółciowych - należy je zdiagnozować i leczyć w odpowiednim czasie, ponieważ prędzej czy później doprowadzą do zablokowania dróg żółciowych.

Prognoza

Rokowanie dla niedrożności dróg żółciowych jest korzystne, jeśli pacjent jest szybko diagnozowany i pomaga.. Rokowanie jest trudne, gdy:

rak wspólnego przewodu żółciowego - pogarsza przebieg choroby i komplikuje leczenie;
przystąpienie do infekcji i rozwój procesów ropnych w woreczku żółciowym i drogach żółciowych;
pośpieszne leczenie chirurgiczne w przypadku ciężkiego stanu pacjenta, jeśli nie przeprowadzono leczenia infuzyjnego;
samodzielne leczenie w domu za pomocą "sprawdzonych" metod ludowych.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant