Chirurgia

Zapalenie jelit - co to jest? Objawy, konsekwencje, rokowanie

Zawał jelitowy nazywany jest martwicą (martwicą) odcinka ściany jelita, co następuje z powodu wyraźnego pogorszenia lub całkowitego zaprzestania przepływu krwi przez krezkowe (krezkowe) naczynia, które odżywiają jelita. Z kolei może dojść do zaburzeń przepływu krwi w tych naczyniach z powodu ich zablokowania lub skurczu, co spowoduje głodzenie dostarczanych przez nie tkanek..

Dane ogólne

Zasadniczo zawał jelitowy występuje z powodu ostrej postaci upośledzonego krążenia krezkowego. Liczba przypadków patologii w ciągu ostatnich 10 lat wzrosła, a teraz jest to jeden z problemów chirurgii przewodu żołądkowo-jelitowego wraz z innymi powszechnymi patologiami, które są zawarte w grupie chorób ostrego brzucha - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej i tak dalej.

Istnieje również trend, który zwiększa liczbę przypadków krezkowych zaburzeń krążenia krwi, które występują na tle poważnych chorób układu sercowo-naczyniowego - zarówno ostrych (zawał mięśnia sercowego), jak i przewlekłych (miokardiopatia, nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca).

Zwróć uwagę

Zawał jelita występuje najczęściej w wieku podeszłym - średni wiek takich pacjentów wynosi 70 lat. Ale ostatnio wzrosła liczba przypadków zawału jelit w młodym wieku (tendencja ta jest również nazywana odmłodzeniem). Obecnie co dziesiąty pacjent, u którego zdiagnozowano zapalenie jelit, ma mniej niż 30 lat. Kobiety częściej chorują niż mężczyźni (w 60% przypadków).

Jeśli pod koniec XX wieku były pojedyncze przypadki pacjentów z zawałem jelitowym, to w chwili obecnej choroba występuje w 0,63% wszystkich przypadków klinicznych. Jest to spowodowane:

  • wzrost liczby osób starszych;
  • wzrost liczby przypadków chorób układu krążenia w młodym wieku. Problem umieralności z powodu zawału jelitowego pozostaje również nierozwiązany, ponieważ chirurdzy stają przed problemem chirurgicznego leczenia choroby, co jest problematyczne w grupie wiekowej pacjentów ze względu na związane z wiekiem zmiany w organizmie i dużą liczbę współistniejących chorób..

Długotrwałe problemy w leczeniu tej choroby - trudna diagnoza. Bez angiografii bardzo trudno jest postawić diagnozę - i ta metoda diagnostyki ze względu na brak sprzętu nie ma zastosowania we wszystkich szpitalach. Błędna diagnostyka prowadzi do przedoperacyjnego przygotowania - z tego powodu rozwinęły się nieodwracalne zmiany w jelitach, które w najlepszym przypadku komplikują pracę lekarzy, okres rehabilitacji i konsekwencje choroby, aw najgorszym, prowadzą do śmierci pacjenta.. Jeśli leczenie rozpocznie się w późnym stadium choroby, śmiertelność w zawale jelit osiąga, według różnych źródeł, od 50 do 100% (pomimo faktu, że metody diagnozowania i leczenia tej choroby wciąż się poprawiają). Przy rozległym zawale jelitowym konieczna jest resekcja dużych objętości jelita - jeśli wykonywana jest na późnym etapie, prowadzi to do uporczywej niepełnosprawności pacjenta..

Powody

Powody, dla których rozwija się zawał jelitowy można podzielić na trzy grupy:

  • zakrzepowe - z powodu zablokowania naczyń krezki przez zakrzep (zakrzep krwi, który utworzył się w pewnym miejscu, a w nim zablokował światło naczynia). Tętnice krezkowe są częściej blokowane, rzadziej - żyły;
  • zatorowy - z powodu zablokowania naczyń krezki przez jakiekolwiek formacje, które zostały przeniesione przez krwioobieg;
  • niewyłączne - spowodowane przez nie zatykanie naczyń krezki i ich inne stany patologiczne.

Tworzenie się skrzepów krwi, zatykających naczynia krezkowe, może prowadzić do takich przyczyn, jak:

  • zwiększone krzepnięcie krwi (może to prowadzić do wielu chorób);
  • czerwienica (zwiększone tworzenie krwinek czerwonych w wyniku zwiększonej proliferacji szpiku kostnego);
  • niewydolność serca (prawie każdy rodzaj choroby sercowo-naczyniowej może do niej prowadzić);
  • ostre zapalenie trzustki;
  • uraz jelit;
  • guzy jelit;
  • hormonalne leki antykoncepcyjne.

Ponieważ zator, spowodowany przepływem krwi i zatykanie naczyń krwionośnych, może być:

  • zerwane skrzepy krwi - najczęściej;
  • pęcherzyki powietrza - na przykład mogą dostać się do krwioobiegu z powodu nieprawidłowo wykonanej iniekcji dożylnej;
  • skupiska pasożytów;
  • fragmenty tkanki tłuszczowej.

Następujące przyczyny mogą powodować import zatorów utrudniających przepływ naczyń krezkowych:

  • migotanie przedsionków (chaotyczny skurcz włókien mięśnia sercowego, który również zaburza normalny przepływ krwi przez naczynia krwionośne);
  • powstawanie zakrzepu ciemieniowego w zawale (martwica mięśnia sercowego) i tętniak aorty (wysunięcie ściany);
  • znaczące zaburzenia układu krzepnięcia krwi.

Poza blokadą naczyń krezkowych, przyczyny nie powodujące obturacji mogą spowodować pogorszenie przepływu krwi przez nie:

  • pogorszenie czynności serca, przez co cierpi na przepływ krwi całego organizmu - w szczególności dopływ krwi do jelita;
  • skurcz naczyń krezkowych;
  • zmniejszenie ilości krążącej krwi - może się to zdarzyć z różnymi krwawieniami, odwodnieniem, posocznicą, masywnymi oparzeniami i tak dalej;
  • pogorszenie ogólnego przepływu krwi w różnych warunkach wstrząsu.

W niektórych przypadkach można znaleźć kombinację tych czynników..

Przebieg choroby

Gdy przepływ krwi do naczyń krezkowych (krezki) ulega pogorszeniu, dopływ krwi do ściany jelit stopniowo się pogarsza - dlatego w pogorszeniu przepływu krwi wyróżnia się trzy etapy:

  • odszkodowanie - przepływ krwi jest upośledzony, ale odżywianie tkanek ściany jelita nie cierpi;
  • subkompensaty - na tle pogarszającego się pogorszenia przepływu krwi, tkanki nie otrzymują już tlenu i składników odżywczych we właściwej ilości;
  • dekompensacjaoraz - z powodu wyraźnego upośledzenia przepływu krwi występuje głodzenie tkanek ściany jelita.

Z punktu widzenia rozwoju objawów klinicznych występują trzy stadia zawału jelita, sukcesywnie przechodzące w siebie nawzajem:

  • niedokrwienie (głód tlenu);
  • atak serca (martwica ściany jelita);
  • zapalenie otrzewnej (zapalenie otrzewnej wywołane kontaktem z produktami martwicy ściany jelita).

Najbardziej korzystne dla leczenia - etap niedokrwienia: Zmiany, które nastąpiły w jelicie podczas tego procesu, są odwracalne i mogą być skutecznie leczone. Objawy, które pojawiły się podczas stadium niedokrwienia, związane są z faktem, że organizm reaguje odruchowo na pogorszenie dopływu krwi do ściany jelita.

Podczas etap zawału tkanki jelitowe stają się martwe. Nawet jeśli przepływ krwi zostanie przywrócony na tym etapie, martwica i tak trwa. Na tle destrukcji (zniszczenia) tkanek dodaje się infekcję, której działanie pogłębia rozpad tkanek ściany jelita..

Stadium zapalenia otrzewnej - najbardziej niekorzystny. Infekcja w świetle jelita zaczyna penetrować ścianę jelita do jamy brzusznej. Tkanki ściany jelita nadal się rozpadają, produkty rozpadu wywołują stan zapalny otrzewnej.

Objawy zawału jelitowego

Objawy zawału jelitowego zależą od jego stadium.

Etap niedokrwienia trwa przeważnie do sześciu godzin. Objawami, które się objawiają są:

  • ból brzucha;
  • nudności i wymioty;
  • biegunka.

Charakterystyka bólu:

  • głównie zespół bólu pojawia się nagle, chociaż jego stopniowe wystąpienie jest możliwe;
  • lokalizacja zależy od tego, która część jelita jest zaangażowana w proces.
Zwróć uwagę

Po pokonaniu bólu jelita cienkiego w regionie okołopuszczalnym przeszkadza ślepa i wstępująca część okrężnicy - w prawej połowie brzucha, poprzecznej okrężnicy i zstępującej części okrężnicy - w lewej połowie brzucha;

  • w intensywności - bardzo silny;
  • z natury, najpierw w formie ataków napadów, a następnie - na stałe.

Etapy zawału i zapalenie otrzewnej charakteryzują się takimi objawami, jak:

  • znaczące nasilanie się pogorszenia stanu ogólnego pacjenta;
  • bóle brzucha zmniejszają się, a następnie zanikają całkowicie, co jest złym znakiem prognostycznym - wskazuje na martwicę tkanek jelitowych, w tym zakończenia nerwowe;
  • wzdęcia brzucha i pogarszanie się wydzielania gazów, a następnie może nastąpić jego całkowite ustanie.

Wraz z postępem choroby wzrasta odurzenie - pacjent staje się całkowicie obojętny na swój stan i wydarzenia wokół niego. Stan pacjenta pogarsza się krytycznie, a nawet po zapewnieniu opieki medycznej, zaczynają się konwulsje, zapada w śpiączkę, a następnie śmierć..

Diagnostyka

Objawy zawału jelit są charakterystyczne nie tylko dla tej choroby. Dlatego do diagnozy ważne jest zastosowanie badania fizykalnego (badanie, sondowanie, podsłuchiwanie i słuchanie brzucha z fonendoskopem), a także instrumentalne i laboratoryjne metody diagnostyczne..

Na egzaminie znajdują się następujące znaki:

  • w początkowych stadiach choroby, skóra i widoczne błony śluzowe o normalnym kolorze, wraz z postępem choroby - blade;
  • język suchy, biały pokryty;
  • wraz z postępem choroby i początkiem stadium zapalenia otrzewnej brzuch jest spuchnięty i nie bierze udziału w akcie oddechem.

Podczas badania palpacyjnego (brzusznego) brzucha występują następujące objawy:

  • w początkowych stadiach badanie tych palpacji nie odpowiada odczuciom pacjenta - nawet jeśli pacjenci skarżą się na silne bóle w żołądku w spoczynku, żołądek, podczas dotykania, nie jest bolesny i łagodny;
  • charakterystyczne napięcie wzdęcia brzucha ściany brzucha odnotowano w późniejszych stadiach choroby;
  • w późniejszych etapach z głębokim wyczuwaniem można poczuć gęstą bolesną formację w postaci cylindra, który nie porusza się zbytnio - jest to obrzęk dotkniętej części jelita.

Gdy uderzenie brzucha charakteryzuje się:

  • podczas stukania w normalne części jelita, dźwięk będzie dzwonił, jakby stukając w bęben, nad martwymi odcinkami jelita - tępy, jakby stukał w drewno;
  • tępy odgłos, gdy stukanie w przednią ścianę jamy brzusznej może wystąpić z powodu puchliny brzusznej - w ciągu kilku godzin po wystąpieniu choroby może wytworzyć się swobodny płyn w jamie brzusznej.

Gdy osłuchanie brzucha ujawniło następujące dane:

  • w początkowej fazie choroby słyszy się zwiększony hałas perystaltyczny;
  • wraz z postępem choroby perystaltyka ustępuje w ciągu zaledwie kilku godzin, a wraz z martwicą ściany jelita, znika całkowicie.

Instrumentalne metody diagnostyczne, które potwierdzają rozpoznanie zawału jelitowego, to:

  • ogólna fluoroskopia i grafika narządy jamy brzusznej - pouczające w późniejszych stadiach choroby, gdy widoczne są tak zwane łuki jelitowe, które mogą tworzyć się podczas zawału jelitowego.
Zwróć uwagę

Radiografia z kontrastującą małą informacją, a ponieważ wymaga pewnego czasu (dlatego diagnoza jest opóźniona), nie jest zalecana w diagnostyce zawału jelitowego.

  • badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej (Ultradźwięki) - metoda pozwala wykryć oznaki zawału jelit - zagęszczoną ścianę jelit i płyn puchlinowy w jamie brzusznej;
  • skanowanie ultrasonografem w kolorze duplex (rodzaj ultradźwięków) - jedyna niezawodna metoda USG, którą można wykorzystać do zdiagnozowania blokady tętnic i żył krezkowych;
  • wielopunktowa spiralna tomografia komputerowa (MSCT) - daje więcej informacji o stanie jelita i krezce, które można wykorzystać do podejrzenia zawału jelit;
  • tomografia rezonansu magnetycznego naczynia krezkowe (krezkowe) - stosując tę ​​metodę ocenia się stan naczyń krezkowych i stwierdza się w nich skrzepliny i zator;
  • angiografia naczyń krezkowych - najdokładniejsza metoda badań, ponieważ podczas niej ocenia zmiany bezpośrednio w naczyniach krezkowych. Metoda pozwala określić dokładną lokalizację zmian patologicznych w naczyniach krezkowych;
  • diagnostyczna laparoskopia - Wykorzystując sondę ze zintegrowaną optyką wprowadzoną do jamy brzusznej poprzez małe nacięcie ściany brzucha, można wizualnie ocenić charakterystyki pętli jelitowych - kolor, pulsację, wzór naczyniowy i wyciągnąć wnioski na temat stanu naczyń krezkowych. Obecność laparoskopu w klinice w pewnym stopniu rekompensuje niezdolność do wykonywania angiografii: korzystając z danych z laparoskopii, można dokładniej określić taktykę leczenia w przypadku podejrzenia zawału jelitowego - w szczególności wyznaczyć awaryjne leczenie operacyjne (w trybie nagłym).
Jest ważny

Laparoskopia jest przeciwwskazana do znacznego wzdęcia pętli jelitowych oraz w skrajnie ciężkim stanie pacjenta..

Metody badań laboratoryjnych mogą być stosowane jedynie jako uzupełnienie ogólnego obrazu diagnostycznego - a mianowicie:

  • pełna liczba krwinek - pokazuje rosnący wzrost liczby leukocytów;
  • test krwi utajonej - pozytywny jest rozwój stopnia martwicy ściany jelita;
  • badanie mikroskopowe tkanek fragmentów jelita, zdalny podczas operacji - pomaga potwierdzić rozpoznanie zawału jelitowego.

Diagnostyka różnicowa

Z powodu podobnych objawów, różnicowe (charakterystyczne) rozpoznanie zawału jelitowego powinno być prowadzone z takimi chorobami, jak:

  • ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
  • okluzja naczyń krezkowych;
  • wrzód żołądka lub dwunastnicy, powikłany perforacją lub penetracją (przejściem procesu wrzodowego do sąsiednich narządów);
  • pęknięcie torbieli zlokalizowanych w jamie brzusznej lub małej miednicy;
  • martwica wątroby;
  • niedrożność dróg żółciowych;
  • uciskana przepuklina między jelita;
  • zapalenie otrzewnej o innym pochodzeniu (w szczególności ropne);
  • ostre zapalenie trzustki (w szczególności ropne);
  • martwica trzustki (panconekrosis).

Leczenie zawału jelitowego

Zawał jelitowy jest leczony za pomocą metod:

  • konserwatywny;
  • operacyjny.

Ponieważ rozpoznanie zawału jelitowego jest trudne i często diagnoza jest wykonywana na późniejszych etapach, dlatego niemożliwe jest wpływanie na zmienione tkanki wyłącznie metodami zachowawczymi, leczenie chirurgiczne przeprowadza się prawie we wszystkich przypadkach. Zachowawcze metody pozwalają na:

  • zawiesić rozwój procesu martwiczego w jelitach;
  • przygotować pacjenta do operacji;
  • zapobiegać rozwojowi powikłań;
  • ułatwić okres rehabilitacji pooperacyjnej.

Jako leczenie zachowawcze stosuje się:

  • fibrynolityki - leki, które mogą rozpuszczać skrzepy krwi;
  • dożylne kroplówki do infuzji - przeprowadzane jest przede wszystkim w celu detoksykacji (eliminacji produktów martwicy ściany jelita z organizmu) i poprawy odżywiania tkanek. W tym celu wstrzykuje się elektrolity, roztwory soli, świeżo mrożone osocze krwi i tym podobne;
  • jeśli niedobór tlenu w ścianie jelit nie jest spowodowany zakrzepami krwi lub zatorami, wówczas zastosuj przeciwskurczowe - w celu poprawy przepływu krwi;
  • terapia antybiotykowa - aby zwalczyć infekcję, która dołączyła, a także aby zapobiec zapaleniu otrzewnej, a jeśli już się rozwinęła, aby ją powstrzymać.

Leczenie zachowawcze jest znacznie bardziej skuteczne przed wystąpieniem zapalenia otrzewnej.. Wszystkie metody zachowawcze są najskuteczniejsze, jeśli rozpoczynają się w ciągu pierwszych dwóch do trzech godzin po wystąpieniu pierwszych objawów.. Przygotowanie pacjenta przed zabiegiem z zastosowaniem leczenia zachowawczego powinno być przeprowadzone tak szybko, jak to możliwe..  

W tej patologii tylko interwencja chirurgiczna jest uważana za radykalną, podczas której skrzepy krwi i zator są pobierane z łożyska naczyniowego krezki. Również podczas zabiegu pokazano usunięcie (wycięcie) martwego odcinka jelita. Przeprowadza się go przy wychwytywaniu zdrowych części jelita, ponieważ zewnętrzne objawy ściany jelit mogą pozostawać w tyle za zmianami na poziomie tkanek. Jeśli usuniesz tylko martwą część jelita, nie doprowadzi to do prawidłowych wyników, ponieważ nie eliminuje przyczyny choroby - naczynia krezki są zablokowane.

Jest ważny

Jeśli operacja została przeprowadzona później niż w 24. okresie od wystąpienia objawów, to podczas operacji martwica ściany jelita jest stwierdzona w 95% przypadków klinicznych. Usunięcie martwego odcinka jelita nie może zapobiec śmierci.

Jeśli podczas operacji usunąłeś znaczną część jelita i pacjent przeżył, następnym zadaniem lekarzy jest podjęcie decyzji o diecie pacjenta, która może być:

  • połączone - częściowo pozajelitowo (przez usta) i częściowo pozajelitowo (wprowadzanie substancji odżywczych do krwioobiegu);
  • wyłącznie pozajelitowo.

W większości przypadków ci pacjenci są karmieni przez pozajelitowe podawanie białek, tłuszczów i węglowodanów przez całe życie..

Zapobieganie

Nie ma konkretnych metod zapobiegania zawałowi jelitowemu. W rzeczywistości tej złożonej i niebezpiecznej chorobie można zapobiec, stosując się do metod zapobiegania wszystkim chorobom i schorzeniom, które mogą prowadzić do ataku serca jelita, a jeśli wystąpią, do szybkiego i kompetentnego leczenia..

Poniższe środki są najważniejszymi środkami zapobiegawczymi:

  • okresowe badanie stanu układu krzepnięcia krwi, wraz z jego pogorszeniem - korekta w czasie;
  • zapobieganie chorobom szpiku kostnego, które mogą powodować jego wzrost, aw konsekwencji wzrost produkcji komórkowych elementów krwi, co zwiększa ryzyko zakrzepicy;
  • wczesne wykrywanie i terminowe leczenie chorób układu krążenia (w szczególności migotanie przedsionków, zawał mięśnia sercowego i tętniak aorty), szybkie badanie kliniczne takich pacjentów (rejestracja);
  • terminowe wykrywanie i właściwe leczenie ostrego zapalenia trzustki i nowotworów jelit;
  • unikanie obrażeń jelit;
  • monitorowanie medyczne hormonalnych środków antykoncepcyjnych i ogólnie leków hormonalnych;
  • prawidłowy zastrzyk dożylny;
  • ostrzeganie, a jeśli tak się stanie, właściwa taktyka chorób i stanów prowadzących do krwawienia, odwodnienia, sepsy, stanów wstrząsowych i innych powikłań oraz konsekwencji, które mogą prowadzić do zaburzeń miejscowego przepływu krwi.

Prognoza zawału jelita

Rokowanie w przypadku zawału jelitowego uważa się za niekorzystne, chodzi o późną diagnozę, aw konsekwencji o nieskuteczność późnego leczenia chirurgicznego. Ponadto prognozy ulegają pogorszeniu w obliczu następujących czynników:

  • szybka infekcja;
  • poprzednie choroby jelit;
  • długotrwałe przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego;
  • starość;
  • waga pacjenta jest poniżej normy.

W niektórych przypadkach można uratować pacjentów, ale prognozy dla zdrowia będą wątpliwe, ponieważ utrata fragmentu jelita prowadzi do niepełnosprawności pacjenta..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant