Objawy przepuklin przeponowych i leczenie / Chirurgia

Przepuklina przeponowa - przemieszczenie narządów jamy brzusznej w jamie klatki piersiowej, które występuje w przełyku otworu przepony (dlatego choroba ma inną nazwę - przepuklina otworu przełykowego przepony). Jest to przewlekła choroba z nawracającymi nawrotami, znacząco pogarszająca jakość życia ludzkiego..

Przepuklina przeponowa jest częstszą chorobą, niż mogłoby się wydawać. Występuje u 0,5% populacji, ale połowa pacjentów nie ma kliniki, nie chodzi do lekarzy, a przepuklina przeponowa pozostaje nieokreślona..

Przyczyny

Przepuklina przeponowa powstaje z tego powodu, że błona tkanki łącznej rozciąga się pomiędzy przełykiem a otworem przepony, przez który przełyk przechodzi z jamy klatki piersiowej do jamy brzusznej..

Przyczyny, dla których poszerzenie przełyku przepony jest powiększone, nie są w pełni zrozumiałe.. Czynniki wpływające na osłabienie błony i obluzowanie otworu przełykowego przepony:

genetyczna niewydolność tkanki łącznej błony;
zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej;
skłonność do czkawki - konwulsyjne skurcze przepony;
skłonność pacjenta do refluksu - powrót pokarmu z żołądka do przełyku;
związane z wiekiem zmiany błony między przełykiem a przeponą, dzięki czemu traci swoją elastyczność;
przemieszczenie przełyku w górę.

Z kolei przemieszczenie przełyku występuje, gdy:

dyskinezy przewodu pokarmowego (zaburzenia naturalnego skurczu mięśni);
stany patologiczne samego przełyku - blizny, guzy, zwężenie światła.

Czynnik genetyczny potwierdza fakt, że przepuklina rozworu przełykowego często występuje u osób z innymi wrodzonymi zaburzeniami tkanki łącznej - z:

płaskie stopy;
Zespół Marfana (tacy pacjenci są wysokie, z długimi kończynami i wyciągniętymi palcami).

Najczęstszy czynnik wpływający na słabość błony - zmiany związane z wiekiem. Młodzi ludzie mogą cierpieć na częste choroby układu oddechowego i narządów trawiennych, którym towarzyszy kaszel, refluks i wymioty, ale nie chorują one z przepuklinami przeponowymi. Z drugiej strony, przypadki przepukliny otworu przełykowego przepony gwałtownie wzrastają po 60 latach - nawet jeśli tacy pacjenci w młodszym wieku nie mieli wrzodów lub zapalenia oskrzeli, przestrzegali właściwej diety i nie cierpieli na refluks, odbijanie się, wymioty lub czkawkę.

Bezpośrednia przyczyna najczęściej wywołuje występowanie przepukliny przeponowej - zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej. Jest obserwowany w takich stanach i procesach jak:

ciężkie wzdęcia;
częste i długotrwałe choroby układu oddechowego, którym towarzyszą częste napady kaszlu;
przewlekłe choroby przewodu żołądkowo-jelitowego, któremu towarzyszą częste wymioty;
wolny płyn w jamie brzusznej (wodobrzusze);
ogromne guzy w jamie brzusznej;
ciąża.

Najczęstszą przyczyną zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej jest kaszel..

Postęp choroby

Przed przejściem do żołądka przełyk przechodzi do jamy brzusznej przez otwór przełykowy przepony, z którym jest połączony na obwodzie przez błonę tkanki łącznej. Dzięki temu zapewnia szczelność pomiędzy jamą brzuszną a jamą klatki piersiowej. Membrana ta jest dość elastyczna - kiedy ciśnienie rośnie w jamie brzusznej, jest w stanie rozciągnąć.

Ze względu na częste skurcze (lub wrodzoną niewydolność), elementy tkanki łącznej przepony błony przełykowej wkrótce ulegają zużyciu i przestają działać jako amortyzator - szczelność klatki piersiowej i jamy brzusznej jest zerwana. Podczas kolejnych wzrostów ciśnienia w jamie brzusznej, narządy brzucha naciskają na osłabioną błonę - po pewnym czasie nie są już w stanie utrzymać narządów jamy brzusznej, które wnikają do jamy klatki piersiowej wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej. Jest więc przepuklina otworu przełykowego.

Najczęściej występującymi rodzajami przepuklin są:

przesuwne - gdy obszar, w którym przełyk przechodzi do żołądka i fragment żołądka wchodzi do jamy klatki piersiowej;
para przełyku - połączenie żołądkowo-przełykowe pozostaje w jamie brzusznej, ale część żołądka przenika przez otwór przełykowy i znajduje się nad przeponą.

W większości przypadków przepuklina ślizgowa jest określana przypadkowo - u 40% pacjentów ma prześwietlenie klatki piersiowej z innego powodu..

Często przepuklina otworu przełykowego nie jest obserwowana jako osobna choroba, ale jest zaliczana do tak zwanych triad, stanów, gdy pacjent ma jednocześnie patologie z różnych narządów i układów. Jako przykład można podać triadę Kastena: oprócz przepukliny z przełykowym otwarciem przepony obserwuje się przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i dwunastnicy..

Dlatego jeśli u pacjenta występuje nieprawidłowość w woreczku żółciowym, żołądku lub jelitach, przydatne będzie zbadanie go pod kątem obecności przepukliny rozworu przełykowego.

Objawy przepukliny przeponowej

Najczęstsze i charakterystyczne objawy, zgodnie z którymi pacjent może być podejrzany o przepuklinę przełyku otworu przepony, są następujące:

ból;
objawy refluksu - powrót zawartości żołądka do przełyku.

Ból powstaje:

gdy część żołądka przenika do jamy klatki piersiowej, jego zakończenia nerwowe są ściskane;
w przypadku refluksu towarzyszącego przepuklinom przeponowym kwaśna zawartość żołądka wchodzi do przełyku i podrażnia jego błonę śluzową;
z powodu ciągłego refluksu ściany przełyku są rozciągnięte, a zakończenia nerwowe są podrażnione;
mniejszy ból występuje z powodu skurczu przełyku i fragmentu żołądka, który wszedł do jamy klatki piersiowej przez przełykowy otwór przepony.

Charakterystyka bólu w przepuklinie przeponowej:

przez sensację - głupia;
intensywność - umiarkowana, pacjenci są w stanie tego doświadczyć; silne bóle są niezwykle rzadkie;
zlokalizowane najczęściej w górnej trzeciej części mostka;
może rozprzestrzeniać się wzdłuż przełyku;
w niektórych przypadkach oddaje i między łopatkami;
rośnie, gdy próbuje się oprzeć.
W większości przypadków pojawia się ból:
po jedzeniu (szczególnie obficie);
podczas lub po ćwiczeniach;
podczas kaszlu;
z wzdęcia;
w pozycji leżącej.

Charakterystyczne jest, że taki ból znika po:

odbijanie;
wymioty (czasami pacjenci w celu ulgi powodują to sztucznie);
głęboki oddech;
przejście do pozycji pionowej;
pobieranie wody lub roztworów alkalicznych.

Znaki refluks:

Belching - wyjście gazu z żołądka przez usta, często z cząstkami jedzenia;
niedomykalność - rzucanie małej porcji jedzenia z żołądka do przełyku, a stamtąd do jamy ustnej; w rzeczywistości wymioty są minimalne;
trudności z podawaniem pokarmu przez przełyk;
ból podczas połykania jedzenia;
zgaga;
czkawka;
pieczenie i bolesność w języku.

Belching - Najczęstszą oznaką refluksu. Jego cechy w przepuklinie przeponowej są następujące:

obserwowany prawie natychmiast po jedzeniu;
jest bardzo wyraźny, dźwięczny;
podczas wdychania w jamie ustnej wyczuwalny jest kwaśny smak (z powodu kwaśnych treści żołądkowych), często o gorzkim smaku (z powodu domieszki żółci).

Regurgitation z przepukliną przeponową ma takie cechy:

najczęściej obserwowane po jedzeniu (szczególnie w pozycji leżącej);
w połowie przypadków może zakłócać noc (tzw. objaw mokrej poduszki nocnej);
zwracanie pokarmu jest obserwowane, i jeśli wielokrotnie, po krótkim czasie, kwaśna zawartość żołądka;
najczęściej występuje niewielka objętość treści żołądkowej - od 10 do 20 ml, ale jeśli objawy przepukliny przeponowej zaostrzają się, objętość pożywienia, która jest zwracana, może być 2-3 razy większa.

Dysfagia rozwija się w wyniku upośledzonej drożności przełyku, ale nie jest to stały objaw przepukliny przeponowej. Charakterystyka dysfagii:

pacjent skarży się na nieprzyjemne uczucie ucisku za mostkiem podczas połknięcia - często charakteryzuje je "jak stawka jest warta";
taka trudność w przejściu pokarmu przez przełyk jest spowodowana przez wzięcie zbyt gorącej lub zbyt zimnej cieczy, jedzenie w pośpiechu lub w stresującej sytuacji;
obserwuje się fizjologiczny paradoks: w dysfagii pokarm stały przechodzi przez przełyk, choć z trudnością, ale znacznie łatwiej i szybciej niż płyn lub półpłyn.

Ból za mostkiem pojawia się tylko w obecności refluksu.

Zgaga - jest to jeden z najbardziej znaczących objawów przepukliny przeponowej. U niektórych pacjentów jest to główny objaw przepukliny przeponowej. Charakterystyka zgagi z przepukliną przełyku otworu przepony:

odprawiane natychmiast po posiłku;
bardziej wyraźne, jeśli pacjent zajął pozycję leżącą;
bardzo często występuje w nocy, nawet jeśli minęło kilka godzin po jedzeniu;
często, z powodu subiektywnej percepcji, nie do zniesienia, pacjenci twierdzą, że łatwiej im znosić ból niż zgagę podczas przepukliny.

Czkawka zaobserwowano u niewielkiej liczby pacjentów z przepukliną przeponową (według różnych źródeł - od 3 do 7%). Ale pod nieobecność lub brak innych objawów może sugerować obecność przepukliny. Czkawka ze względu na to, że przepuklinowy występ drażni nerw przeponowy, z powodu którego rozpoczyna się chaotyczne, szalejące skurczenie przepony. Charakterystyka czkawki z przepukliną przeponową:

sprowokowany przez jedzenie;
objawia się długotrwałymi napadami trwającymi kilka godzin, aw ciężkich przypadkach nawet kilka dni.

Palenie i ból w języku przejawia się w ostrym refluksie - wrzucanie kwaśnej zawartości żołądka do jamy ustnej, co powoduje oparzenie błony śluzowej języka. Takie treści mogą również dostać się do krtani, powodując chrypkę.

W większości przypadków przepuklina przeponowa przebiega bezobjawowo. Przede wszystkim dotyczy to opcji, gdy tylko fragment żołądka przenika do jamy klatki piersiowej. (przepuklina okołoprzełykowa). Przepuklina ślizgowa jest klinicznie bardziej wskazująca, aw niektórych przypadkach manifestuje się ból i objawy refluksu.

W tym samym czasie powikłania są bardziej charakterystyczne dla przepuklin okołofalowych..

Powikłania przepukliny przeponowej

Oprócz faktu, że przepuklina przeponowa może być wykryta przez przypadek, często jest diagnozowana z powodu powikłań.. Istnieje wiele rodzajów powikłań przepukliny rozworu przełykowego.. Najważniejsze z nich to:

naruszenie;
solarium;
krwawienie z przewodu pokarmowego;
owrzodzenie przełyku;
zwężenie i / lub skrócenie przełyku;
perforacja przełyku (tworzenie otworu w ścianie tego narządu);
przemieszczenie błony śluzowej żołądka do przełyku;
przewlekłe zapalenie (zapalenie żołądka), a następnie wrzód tego fragmentu żołądka, który z powodu dyslokacji często kończy się w jamie klatki piersiowej;
zaburzenia odruchowe w sercu - tzw. odruchowa dławica piersiowa;
anemia.

Naruszenie jest najtrudniejszym i najniebezpieczniejszym powikłaniem przepukliny w przełykowym otwarciu przepony.. Występuje, gdy narząd jamy brzusznej, po wejściu przez przełykowy otwór przepony, nie może się wycofać i jest ściskany w worku przepuklinowym, jak również na obwodzie worka, ze względu na kurczenie się elementów tkanki łącznej błony między otworem a przełykiem.. Oznaki nadużycia:

zwiększony zespół bólowy;
nudności i powtarzające się wymioty z krwią;
zaburzenia układu sercowo-naczyniowego - ciężka duszność, przyspieszone bicie serca, gwałtownie obniżone ciśnienie krwi, niebieska skóra pacjenta;
dolna część klatki piersiowej wydaje się puchnąć, opóźniona w oddychaniu;
RTG klatki piersiowej są przesunięte do zdrowej strony.

Najbardziej wskazujący objaw naruszenia przepukliny przeponowej - ból. Ich cechy są następujące:

ból gwałtownie wzrasta, staje się intensywny;
bóle są w większości zaburzone na górnym poziomie jamy brzusznej, ale mogą być odczuwalne w lewym podżebrzu i są podawane w obszarze między łopatkami;
z natury bólu, na początku wyglądają jak skurcze, potem stają się trwałe;
zespół bólu nie ustępuje z powodu jedzenia, picia lub bycia w jakiejkolwiek pozycji; w rzadkich przypadkach ból ustępuje nieco w pozycji pacjenta po lewej stronie.

Solarium - to jest porażka splotu słonecznego. Sam splot jest splotem wegetatywnych włókien nerwowych, które w wielu przypadkach dotknięte są po raz drugi z powodu innych chorób - w tym przypadku z powodu przepukliny przeponowej. Objawy przepukliny przeponowej powikłanej solarium:

bóle stają się bardziej intensywne, palące;
ból wzrasta, jeśli naciskasz na splot słoneczny;
ulga w bólu występuje, gdy pacjent przyjmuje pozycję kolana-łokcia lub pochyla się do przodu.

Krwawienie prędzej czy później komplikuje przepuklinę przeponową. Około 20% pacjentów cierpi na silne krwawienie, a około 25% cierpi na ukryte krwawienie. Najczęstszą przyczyną krwawienia z przepukliną przełyku otworu przepony są owrzodzenia i erozja przełyku i żołądka. Mechanizm takiego krwawienia jest następujący:

żołądek lub pętla jelitowa często migruje z jamy brzusznej do klatki piersiowej i pleców;
powoduje to uraz naczyń przechodzących przez i pod błoną śluzową;
po pewnym czasie uraz powoduje naruszenie integralności ścian naczynia, rozpoczyna się krwawienie.

Często krwawienie komplikuje przepuklinę przeponową spowodowaną wymiotami.

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego z przepukliną przeponową:

w wymiocinach pojawiają się smugi krwi;
stolec jest ciemny, półpłynny;
pogorszenie stanu ogólnego pacjenta - osłabienie, apatia, ospałość;
pogorszenie czerwonej krwi.

Przy przepuklinach przełyku przepony anemia najczęściej rozwija się nie z powodu ostrego, masywnego krwawienia, ale z powodu trwałego ukrycia. Jest to niedokrwistość z niedoboru żelaza..

Rzadziej występuje niedokrwistość z uwagi na to, że z powodu stałego przemieszczania się w jamie klatki piersiowej górna część żołądka, w której wytwarzana jest witamina B12, ulega zanikowi..

Należy zwrócić szczególną uwagę na nagłą anemię u wcześniej niezdrowej osoby, ponieważ może ona być jedyną oznaką przepukliny rozworu przełykowego (przypominam, że takie przepukliny są często bezobjawowe). W rzeczywistości nie jest to nagłe, jest poprzedzone powtarzającym się utajonym krwawieniem. Ukryte oznacza, że nie ma widocznego wypływu krwi z przewodu pokarmowego, krew może tylko zmienić kał (staje się półpłynny i ciemny jak smoła - dlatego oficjalnie wydaje się być "odchodami typu smołowatego").

Objawy niedokrwistości, które powodują skomplikowaną przepuklinę przeponową są dość typowe dla ogólnej anemii:

ogólne osłabienie;
częste zawroty głowy;
ciemnienie i "leci" przed oczami;
bladość skóry i widoczne błony śluzowe.

Ale fakt, że ta niedokrwistość jest niedoboru żelaza i wskazuje przepuklinę przeponową w przypadku braku innych objawów, o czym świadczy tak zwany zespół sideropenia, który obejmuje:

sucha skóra;
kruchość i plamienie paznokci z powodu naruszenia ich odżywiania;
perwersja smaku i zapachu.

Niedokrwistość jest potwierdzona przez pogorszenie się badania krwi - niska zawartość:

czerwone krwinki;
hemoglobina.

Diagnostyka

Ponieważ w większości przypadków przepuklina rozworu przełykowego jest bezobjawowa (co najmniej nieskomplikowana), Ważne we wczesnej diagnozie tej choroby są dodatkowe metody badania - głównie instrumentalne:

radiografia kontrastowa;
fibroskopia;
przełykomanometria.

Radiografia za pomocą środka kontrastowego jest najważniejszą metodą w diagnostyce przepukliny przeponowej.

Pacjentowi podaje się zawiesinę siarczanu baru, która wypełnia żołądek, przełyk i pozwala określić ich kontury na zdjęciu radiologicznym. W szczególności, część żołądka, która spadła do jamy klatki piersiowej, kształt, wymiary i krzywe przełyku, a także położenie przełykowego otworu przepony, który na zdjęciu rentgenowskim jest pokazany jako "karb" na konturach żołądka.

Radiografia z kontrastem pozwala również na identyfikację i wyjaśnienie szczegółów podczas szczypania przepukliny przeponowej - określa ją charakterystyczna "bańka" z powietrzem.

Fibroscopy - badanie za pomocą sondy, wyposażony w specjalną optykę, która pomaga widzieć przewód pokarmowy od środka i identyfikować zmiany, które nastąpiły w wyniku przepukliny przeponowej:

zapalenie, erozja, krwawienie, wrzody przełyku i żołądka;
skrócenie przełyku, które określa się, określając zmniejszenie odległości od kłów pacjenta do żołądka (mierzone za pomocą samej sondy).

Ze względu na tworzenie przepony przeponowej nad przeponą ustala się strefę podwyższonego ciśnienia, którą mierzy się podczas przełyku. Dekodowanie danych pomiarowych pomoże określić stan otwarcia przełyku przepony.

Nie ma laboratoryjnych metod badania o szczególnym znaczeniu w diagnostyce przepukliny otworu przełykowego przepony. Badanie krwi pomoże wykryć niedokrwistość i, w przypadku braku różnego rodzaju objawów, podejrzewać utajone krwawienie, które może wskazywać na obecność przepukliny przeponowej.

Leczenie przepukliny przeponowej

Jeżeli niewielki fragment żołądka dostanie się do jamy klatki piersiowej bez konsekwencji klinicznych dla pacjenta - nie przeprowadza się specyficznego leczenia. Wystarczy dostosować dietę i ćwiczenia, aby pacjent mógł uniknąć dyskomfortu, jeśli w ogóle, w przypadku jego braku - aby zapobiec występowaniu takich wrażeń..

Jeżeli podczas powtarzanego badania instrumentalnego obserwuje się postęp choroby (zwiększenie średnicy otworu przełykowego przepony, wydłużenie czasu przebywania struktur jamy brzusznej w jamie brzusznej, występowanie dolegliwości), należy przepuklić taką, aby uniknąć ryzyka naruszenia. Celem operacji jest zwężenie poszerzonego otworu przełykowego przepony i jej wzmocnienie..

Gdy przepuklina przepona jest dławiona, jeśli objawy nie zmniejszają się lub nawet nie zwiększają, operacja jest wykonywana w trybie nagłym..

Zapobieganie

Aby zapobiec występowaniu przepukliny przeponowej, należy wyeliminować przyczyny jej występowania i czynniki prowokujące. - przede wszystkim choroby układu oddechowego z częstym kaszlem, choroby żołądkowo-jelitowe z wymiotami, wzdęcia, płyn w jamie brzusznej. Często przepuklina przeponowa ustępuje po porodzie.

Prognoza

Przy właściwym podejściu medycznym rokowanie jest korzystne.. Naruszenia przepukliny przeponowej z wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami (w szczególności nekrozy z duszną zawartością) występują znacznie rzadziej niż naruszenia w innych rodzajach przepuklin.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant