Ginekologia

Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu, wskazania, przeciwwskazania

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest jednym z najbardziej popularnych rodzajów znieczulenia, które łagodzi jedynie ograniczoną przestrzeń. Takie znieczulenie przeprowadza się w różnych częściach rdzenia kręgowego - wybór zależy od tego, w jakim obszarze ciała ma być wykonywana interwencja chirurgiczna..

Jak działa znieczulenie zewnątrzoponowe

Wstrzyknięty anestetyk (lek o działaniu znieczulającym) wchodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej przez przestrzeń zewnątrzoponową. Tam blokuje impulsy nerwowe, które przechodzą przez rdzeń kręgowy. Dokładnie taka jest utrata czułości i rozluźnienie mięśni, i jest obecna tylko w tej części ciała, w której impulsy zostały wyraźnie zablokowane. Na przykład podczas cesarskiego cięcia znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa..

Ten rodzaj znieczulenia można wykonać na dwa sposoby:

  • długie znieczulenie - przez cewnik, małe dawki leków znieczulających są okresowo wstrzykiwane, stosowane do pooperacyjnego łagodzenia bólu lub w ciężkim / skomplikowanym naturalnym porodzie;
  • pojedyncze wstrzyknięcie środka znieczulającego - w takich przypadkach cewnik nie jest stosowany, wstrzykuje dużą dawkę leku, ten rodzaj znieczulenia zewnątrzoponowego jest stosowany do cięcia cesarskiego.

Jak znieczulenie zewnątrzoponowe

Przed rozpoczęciem tego rodzaju znieczulenia w celu wykonania planowanych operacji pacjent jest specjalnie przygotowany:

  • wyjaśnić zasadę działania znieczulenia zewnątrzoponowego, możliwe konsekwencje;
  • przez 10-12 godzin pacjent nie powinien spożywać jedzenia, a przez 2 godziny - wody;
  • wykryli obecność / brak reakcji alergicznej na leki;
  • zmierzona temperatura pacjenta, tętno i ciśnienie krwi;
  • krew pacjenta jest badana - analiza ogólna, koagulogram, grupa krwi i czynnik Rh.

Dopiero po takim procesie przygotowawczym możliwe jest bezpośrednie znieczulenie zewnątrzoponowe.. Etapy procedury:

  • cewnik wprowadza się do żyły obwodowej przez nakłucie, pacjent jest połączony z systemem infuzyjnym;
  • założyć maskę tlenową, mankiet do pomiaru ciśnienia krwi;
  • Przygotowywany jest niezbędny instrument: środek znieczulający (najczęściej stosowany to lidokaina), gaziki nasączone alkoholem, sól fizjologiczna, igła do punkcji ze specjalną prowadnicą, taśma samoprzylepna, strzykawka i cewnik;
  • umieszczamy / ustawiamy pacjenta - powinien siedzieć lub leżeć na boku, głowa powinna być przechylona tak bardzo, jak to możliwe;
  • określa się dokładną lokalizację znieczulenia zewnątrzoponowego;
  • dezynfekcja gazikiem nasączonym alkoholem;
  • przebicie jamy nadtwardówkowej i wprowadzenie leku.

Uwaga: Do obowiązków anestezjologa należy nie tylko wprowadzenie leku znieczulającego do jamy nadtwardówkowej, ale także dalsze monitorowanie stanu pacjenta - kontrola ciśnienia, tętna, oddychania.

Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu

Najczęściej rozważany rodzaj znieczulenia stosowany jest w praktyce ginekologicznej / położniczej.. Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego to:

  1. Cesarskie cięcie. Może to być planowane z przyczyn medycznych (ciąże mnogie lub istniejące cesarskie cięcie w historii) i nagłe (przedwczesne porody, nagłe pogorszenie stanu kobiety i / lub płodu).
  2. Ciąża z powikłaniem przewlekłego niedotlenienia - dziecko nie ma wystarczającej ilości tlenu w macicy.
  3. Historia chorób somatycznych u kobiet, występująca w postaci przewlekłej - na przykład cukrzyca, astma, choroby serca i naczynia krwionośne.
  4. Ogólna aktywność występująca w trybie atypowym.
  5. Kiedy kobieta rodzi, próg bólu jest zbyt wysoki..
  6. Zmiana bicia serca płodu o nagłej naturze, która wystąpiła podczas procesu.
  7. Nieprawidłowa pozycja płodu.

Gdy znieczulenie zewnątrzoponowe jest przeciwwskazane

Rozważany rodzaj znieczulenia uważany jest za dość poważną procedurę, dlatego istnieją kategoryczne przeciwwskazania do niego. Ponadto "pracują" na znieczulenie zewnątrzoponowe, prowadzone nie tylko w ginekologii, ale także we wszystkich innych zabiegach chirurgicznych.

Przeciwwskazania do rodzaju znieczulenia to:

  1. W sali operacyjnej brakuje niezbędnych zapasów. Dotyczy to na przykład aparatu do wentylacji płuc, który może być niezbędny, jeśli powikłania wystąpią podczas operacji.
  2. Niskie ciśnienie krwi u pacjenta. W szczególności podawanie znieczulenia w jamie nadtwardówkowej jest przeciwwskazane u pacjenta z ciśnieniem 100/60 mm Hg. Art. i poniżej. Wynika to z faktu, że w rozważanym rodzaju znieczulenia nacisk naturalnie maleje.
  3. Zdiagnozowano choroby zakaźne. W ogóle nie ma znaczenia, jaką formę przyjmą - w przypadku przewlekłego lub ostrego, wymagane jest leczenie..
  4. Patologiczne zmiany w badaniach krwi - na przykład mała liczba płytek krwi, zaburzenia krwawienia, wysoka liczba białych krwinek.
  5. Patologie kręgosłupa, lub anomalie jego rozwoju. Jest to obecność przepuklinowej przestrzeni międzykręgowej lub, na przykład, osteochondrozy, pogarszanej przez silny ból.
  6. Wszelkie stany zapalne i / lub ropne skóry w miejscu, w którym ma nakłuć przestrzeń nadtwardówkową.
  7. Zdiagnozowane arytmie serca.

Zalety i wady znieczulenia zewnątrzoponowego przy cięciu cesarskim

Podobnie jak w przypadku każdej procedury medycznej, ten typ znieczulenia ma swoje zalety i wady. Ponieważ najczęściej znieczulenie zewnątrzoponowe jest stosowane do cięcia cesarskiego, rozważymy zalety i wady tej konkretnej opcji..

Korzyści:

  • praca układu sercowo-naczyniowego pozostaje względnie stabilna, podczas gdy w znieczuleniu działanie jest zahamowane;
  • wstrzyknięty środek znieczulający nie dostaje się do krwiobiegu, więc nie ma toksycznego wpływu na płód;
  • rurka dotchawicza nie jest włożona (jest to konieczne do przeprowadzenia znieczulenia ogólnego), co oznacza, że ​​nie ma podrażnień dróg oddechowych;
  • znieczulenie zewnątrzoponowe można zasadniczo przeprowadzić z pełnym żołądkiem (jest to ważne w przypadku cięcia cesarskiego);
  • nie powoduje rozwoju niedotlenienia (braku tlenu) u matki i płodu;
  • możliwość długotrwałego znieczulenia - najpierw znieczulenie podaje się podczas naturalnego porodu, następnie (jeśli jest to absolutnie konieczne) dodaje się znieczulenie i wykonuje się cięcie cesarskie.

Uwaga: zarówno lekarze, jak i kobiety w samych porodzie uważają jedną z najważniejszych zalet znieczulenia zewnątrzoponowego podczas cięcia cesarskiego, aby mieć możliwość usłyszenia pierwszego krzyku noworodka - kobieta jest świadoma.

Oczywiście, w tego typu znieczuleniu występują wady, a pacjenci powinni być tego świadomi.. Wady obejmują:

  • błąd anestezjologa przy obliczaniu dawki środka znieczulającego - ma to toksyczny wpływ na mózg, który wyraża się w drgawkach, obniżeniu ciśnienia krwi do krytycznych parametrów, depresji oddechowej;
  • błędne wprowadzenie dużej ilości środka znieczulającego do jamy podpajęczynówkowej prowadzi do zatrzymania krążenia i oddechu;
  • aby znieczulenie zewnątrzoponowe nie stanowiło zagrożenia dla pacjenta, musi ono być wykonywane przez wysoko wykwalifikowanego anestezjologa;
  • pomiędzy wprowadzeniem leku znieczulającego a rozpoczęciem operacji powinno trwać średnio 10-20 minut;
  • W niektórych przypadkach dochodzi do niekompletnego znieczulenia - powoduje to dyskomfort zarówno pacjenta, jak i chirurga..

Wielu pacjentów jest przekonanych, że znieczulenie zewnątrzoponowe prowadzi do różnych zaburzeń o charakterze neurologicznym, w tym do porażenia kończyn dolnych. Należy jasno zrozumieć, że nieprawidłowości neurologiczne w stosowaniu danego rodzaju znieczulenia mają miejsce tylko w przypadku uszkodzenia korzenia nerwu. I to może się zdarzyć tylko wtedy, gdy nie ma doświadczenia z anestezjologiem - można przypuszczać, że nigdy nie wyślą młodego stażysty lub świeżo upieczonego absolwenta uniwersytetu medycznego do przeprowadzenia znieczulenia zewnątrzoponowego..

Możliwe skutki znieczulenia zewnątrzoponowego i powikłań

Każdy pacjent powinien wiedzieć, jakie konsekwencje i powikłania są możliwe po zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego.. Eksperci zauważają, co następuje:

  1. Uczucie drętwienia, mrowienia i ciężkości w kończynach dolnych jest normą, gdy znieczulenie jest wstrzykiwane do przestrzeni nadtwardówkowej. Jak tylko efekt leku znieczulającego dobiegnie końca, dyskomfort i dyskomfort znikną..
  2. Uwzględniono jedną z normalnych reakcji i mimowolne drżenie kończyn dolnych. Przekazuje po pewnym czasie i nie przynosi żadnych konsekwencji..
  3. W miejscu wstrzyknięcia może rozwinąć się proces zapalny. Oznacza to, że zasady bezpłodności zostały naruszone. Zasadą jest, że problem rozwiązuje się, stosując maści o działaniu przeciwbakteryjnym, które różnią się w zastosowaniu lokalnym..
  4. Reakcja alergiczna może rozwinąć się do wstrzykiwania leku z efektem przeciwbólowym. W takim przypadku lekarz jest zobowiązany do przerwania wprowadzania znieczulenia i zapewnienia spożycia leków przeciwhistaminowych (na przykład Suprastin lub Dexamethason).
  5. Na tle spadku ciśnienia krwi (dzieje się tak, gdy znieczulenie zostanie wstrzyknięte do jamy nadtwardówkowej), mogą wystąpić mdłości i wymioty. Przy takich skargach lekarz musi prowadzić leczenie objawowe, stosując leki przeciwwymiotne / stabilizujące - dyskomfort znika.
  6. U kobiet w ciąży podczas znieczulenia tego typu ciśnienie krwi może spaść dramatycznie. Stan kobiety musi być ustabilizowany, więc lekarz musi mieć przygotowaną kardiotonię i / lub płyn infuzyjny (na przykład Mezaton lub Epinefryna).
  7. Po znieczuleniu zewnątrzoponowym pacjent może odczuwać ból głowy. Z reguły zespół ten znika po 24 godzinach, ale tylko wtedy, gdy pacjent pozostaje cały czas w pozycji poziomej. W przypadku dużej intensywności bólu głowy lekarz może przepisać podawanie leków z efektem przeciwbólowym - na przykład Analgin.
  8. W przypadku błędnego wprowadzenia znieczulenia do naczynia może rozwinąć się ostre zatrucie organizmu. Ten stan jest poważny, wymaga dość długiego leczenia, więc anestezjolog musi być pewien, że igła znajduje się w przestrzeni nadtwardówkowej - odbywa się to poprzez monitorowanie za pomocą aspiracji..
  9. Okresowo powstający ból pleców w miejscu nakłucia - z powodu urazu kręgosłupa.

Znieczulenie rdzeniowe / zewnątrzoponowe / zewnątrzoponowe / ogonowe - jakie są różnice

Znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczulenie zewnątrzoponowe są dwoma określeniami, które oznaczają tę samą procedurę znieczulenia. Ale znieczulenie rdzeniowe (czasem nazywane kręgowym) jest wprowadzeniem leku z efektem znieczulenia w przestrzeni podpajęczynówkowej. Wskazania do takiego znieczulenia są takie same jak w przypadku cięcia cesarskiego, operacji narządów miednicy, operacji urologicznych i ginekologicznych, leczenia chirurgicznego niektórych chorób krocza i kończyn dolnych.

Dość często lekarze łączą dwa rodzaje znieczuleń, łączą zewnątrzoponowe i rdzeniowe. Wynik jest następujący:

  • umiejętność wyrównywania niedogodności znieczulenia;
  • wzmacniające działanie leków przeciwbólowych;
  • zmniejszenie liczby wstrzykiwanych leków przeciwbólowych.

Zwykle takie kombinacje stosuje się podczas operacji na jelitach, stawach i podczas cięcia cesarskiego.

Ogonowe znieczulenie

Przy tego rodzaju znieczuleniu wstrzyknięto znieczulenie do kanału sakralnego - w tym miejscu lekarz może wprowadzić igłę na koniec przestrzeni nadtwardówkowej. Nawiasem mówiąc, w światowej praktyce medycznej pierwsze znieczulenie zewnątrzoponowe wykonano właśnie przez włożenie igły do ​​kanału sakralnego..

Wskazania do znieczulenia ogólnego to:

  • interwencje operacyjne w położnictwie;
  • chirurgiczne leczenie chorób krocza, odbytnicy i odbytu;
  • operacja na narządach położonych poniżej pępka;
  • operacja pediatryczna - dzieci zawsze otrzymują znieczulenie ogólne;
  • chirurgia plastyczna ginekologiczna;
  • ostra rwa kulszowa.

Znieczulenie ogonowe ma wyraźne zalety:

  • jest wygodne, aby chirurg pracował w kierunku proktologicznym;
  • Znieczulenie wykonuje się także w trybie ambulatoryjnym (leczenie nie wymaga umieszczenia pacjenta w szpitalu);
  • spadek ciśnienia krwi wraz z wprowadzeniem znieczulenia jest niezwykle rzadki.

Wady znieczulenia ogonowego:

  • procedura jest dość skomplikowana;
  • ryzyko infekcji w miejscu nakłucia znacznie wzrasta;
  • jeżeli konieczne jest zapewnienie długotrwałego znieczulenia i do tego wstrzyknięta jest duża ilość leku, pacjent może zostać zatruty;
  • operacje na narządach jamy brzusznej nie mogą być wykonywane;
  • odstęp czasu pomiędzy wprowadzeniem znieczulenia a początkiem efektu łagodzenia bólu jest dłuższy niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego;
  • istnieje kompletny blok zwieracza mięśni odbytu, aw niektórych przypadkach koliduje on z chirurgiem.

Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w praktyce chirurgicznej

Ten typ znieczulenia stosowany jest nie tylko w położnictwie i ginekologii, ale także w operacjach w innych dziedzinach medycyny.. Najczęściej do znieczulenia zewnątrzoponowego stosuje się:

  • usunięcie zapalenia wyrostka robaczkowego - appendektomia;
  • operacja na odbytnicy i esicy;
  • operacje na pęcherzu i prostacie;
  • usunięcie macicy;
  • przepuklina;
  • operacje żołądka, ale w tym przypadku stosuje się połączenie znieczulenia zewnątrzoponowego i znieczulenia;
  • operacja na obszarze między odbytem a narządami płciowymi (krocze);
  • operacje na odbytnicy;
  • operacje urologiczne;
  • chirurgiczne leczenie naczyń (na przykład w przypadku tętniaka aorty);
  • operacje na stawach, kościach i naczyniach kończyn dolnych (na przykład proteza stawu biodrowego).

Ponadto ten rodzaj znieczulenia jest również stosowany jako środek znieczulający - na przykład w przypadku bólu fantomowego po usunięciu kończyn, zespołu bólowego u pacjentów onkologicznych, bólu pleców, po ciężkim urazie..

Uwaga: podczas laparoskopii ten rodzaj znieczulenia jest stosowany niezwykle rzadko, ponieważ będzie wymagał od pacjenta podania środków uspokajających i rozwiązania problemu głodu tlenowego pacjenta.

Preparaty znieczulenia zewnątrzoponowego

Wielu pacjentów uważa, że ​​w rozważanym znieczuleniu lekarze stosują tylko lidokainę, ale w rzeczywistości lista leków, które można stosować do znieczulenia zewnątrzoponowego jest dość szeroka. Takie dozwolone fundusze obejmują:

  1. Trimecain. Drętwienie występuje 15 minut po wstrzyknięciu do jamy nadtwardówkowej, trwa nie dłużej niż 60 minut. Najczęściej stosowany w znieczuleniu złożonym - znieczuleniu zewnątrzoponowym + znieczuleniu.
  2. Mepiwakaina. Zaczyna działać szybko, czas trwania efektu wynosi 1, 5 godzin. Jest on wprowadzany przez igłę lub cewnik, ale nie jest stosowany jako długotrwałe znieczulenie u częściowej kobiety - może dostać się do krwi płodu.
  3. Dikain. Akcja rozpoczyna się dopiero po 20-30 minutach, ale czas znieczulenia wynosi 3 godziny - czas ten wystarcza na większość operacji. Konieczne jest staranne dobranie dawki, ponieważ nawet niewielki nadmiar ilości podawanego leku może prowadzić do zatrucia organizmu..
  4. Chlorprocaine. Jego działanie rozpoczyna się po 15 minutach, czas znieczulenia wynosi maksymalnie 60 minut. Najczęściej stosowany w małych operacjach ambulatoryjnych..
  5. Prilokain. Działanie jest takie samo jak działanie Mepiwakainy. Nie stosuje się go w położnictwie, ponieważ może prowadzić do zmniejszenia stężenia hemoglobiny zarówno u kobiet w czasie porodu, jak iu dziecka.
  6. Etidokaina. Ten środek znieczulający zaczyna działać po 15 minutach, a efekt ulgi w bólu utrzymuje się przez 6 godzin. Ale szczególnie w położnictwie i ginekologii etidokaina nie jest stosowana do znieczulenia zewnątrzoponowego - zbytnio rozluźnia mięśnie.
  7. Bupiwakaina. Po 10-15 minutach pacjent odczuwa jego działanie, czas trwania znieczulenia - 5 godzin. Często lek ten jest stosowany w celu poprawy stanu porodu podczas porodu, przynosi ulgę w porodzie, ponieważ nie rozluźnia mięśni i nie hamuje aktywności zawodowej.

Uwaga: Novocaine znajduje się również na liście leków, które można stosować w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Ale w tej chwili jest stosowany niezwykle rzadko - lekarze mają wybór bardziej skutecznych i bezpieczniejszych leków..

Pacjenci, u których oczekuje się operacji, muszą wiedzieć, że istnieje wiele leków, które uniemożliwiają znieczulenie zewnątrzoponowe.. Należą do nich:

  • Tichlid;
  • Warfaryna (Coumadin);
  • Plavix;
  • Heparyna (niefrakcjonowana);
  • Rivaroxaban;
  • Fraxiparin;
  • Cybor;
  • Enoxaparin;
  • Arixtra;
  • Dalteparin;
  • Nadroparin.

W każdym razie, jeśli pacjent oczekujący na operację ze znieczuleniem zewnątrzoponowym przyjmuje systemicznie leki, powinien poinformować o tym chirurga..

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest dość poważną procedurą wymagającą wysoko wykwalifikowanego lekarza. To właśnie znieczulenie pozwala na większość zabiegów chirurgicznych bez niszczącego efektu znieczulenia..

Tsygankova Yana Alexandrovna, komentator medyczny, terapeuta o najwyższej kategorii kwalifikacji