Immunoglobulina Nefropatia (IgA) - charakteryzuje się dominującą akumulacją immunoglobuliny A w mezangium kłębuszków nerkowych. Jest to jedna z najczęściej diagnozowanych postaci kłębuszkowego zapalenia nerek w światowej praktyce nefrologicznej. Patologia została po raz pierwszy opisana w 1968 roku przez Bergera i Hinglais i jest również znana jako choroba Bergera..
W zapaleniu nerek IgA obecne jest całe spektrum zmian kłębuszkowych, ale mezangialna proliferacja ze znacznym odkładaniem IgA jest obserwowana w prawie wszystkich badaniach morfologicznych..
Przyczyny i mechanizmy choroby
Aspekty etiologii i patogenezy choroby Bergera pozostają dyskusyjne, a czynniki infekcyjne, wirusowe, odżywcze i endogenne są możliwymi czynnikami etiologicznymi. Istnieją prace pokazujące wpływ czynnika genetycznego na rozwój nefropatii A (IgA): uważa się, że dominującą autosomalną dominującą mutacją są chromosomy 6q22-23 i połączenia z antygenem HLA BW35 i HLA-DR-4. Wada genu enzymu konwertującego angiotensynę jest uważana za aspekt złośliwego postępu choroby Bergera.
Niepowodzenie procesów glikozylacji i polimeryzacji zmienia strukturę cząsteczki IgA, co powoduje kaskadę reakcji patologicznych i zakłóca interakcję z białkami macierzy, specyficznymi receptorami, ze składnikami układu dopełniacza. Wynikiem tego jest nadmierne odkładanie IgA w mezangium ze zmianą morfologii i powstawaniem odpowiedzi immunologicznej..
Częstość występowania nefropatii-IgA jest różna na całym świecie. Zmiany charakterystyczne dla choroby Bergera występują w 40% wszystkich biopsji wykonanych na patologii kłębuszków w Azji, w porównaniu z 20% w Europie i 10% w Ameryce Północnej. Wysokie wskaźniki rozpowszechnienia występują w Singapurze, Japonii, Australii, Hong Kongu, Finlandii i na południu Europy, natomiast niskie wskaźniki rozpowszechnienia występują w Wielkiej Brytanii, Kanadzie i Stanach Zjednoczonych..
Eksperci uważają, że częstość występowania choroby Berger jest wyższa, ponieważ diagnoza jest potwierdzona morfologicznie, a procedura biopsji jest wykonywana nie przez wszystkich ludzi ze zmianami w moczu i typowymi objawami. Badanie przeprowadzone przez szkockich naukowców wykazało, że nefropatia-IgA jest 2 razy częstsza u pacjentów żyjących w najbardziej niekorzystnych warunkach społecznych i ekonomicznych..
Nefropatia IgA występuje w każdym wieku, ale rzadko występuje u dzieci poniżej 10 roku życia.. Zakres wieku pacjentów w chwili rozpoznania w 80% przypadków wynosi od 16-35 lat.
Choroba Bergera zwykle przebiega łagodnie, ale końcowy etap przewlekłej niewydolności nerek rozwija się w 15-20% przypadków w ciągu 10 lat i w 25-30% w okresie 20 lat od czasu diagnozy..
Czynniki prowokujące obejmują:
- infekcje,
- szczepienie;
- Promieniowanie UV.
Objawy choroby Bergera
Objawy są różne: od braku jakichkolwiek objawów klinicznych do szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek. Czasami patologię wykrywa się przypadkowo, oceniając wynik moczu z bezobjawowymi mikrohematurami..
Hematuria w chorobie Bergera jest jednym z głównych objawów, krew w moczu może być widoczna gołym okiem lub diagnozowana przez mikroskopię osadu. Białko w moczu z nefropatią IgA częściej występuje w niewielkiej ilości (mniej niż 1 g / dzień), ale u 5% pacjentów tworzy się klasyczny zespół nerczycowy: w tym przypadku białkomocz jest kilka razy wyższy.
IgA - nefropatia z ciężkim białkomoczem częściej występuje u dzieci.
Jest ważnyIlość białka utraconego w moczu na dzień zależy od prognozy choroby..
Podwyższone ciśnienie krwi w chorobie Bergera jest kolejnym istotnym czynnikiem prognostycznym, wskazuje na progresję kłębuszkowego zapalenia nerek. Często powikłanie wiąże się z ostrą niewydolnością nerek, która może wystąpić na dowolnym etapie na tle uszkodzenia aparatu kłębuszkowego nerki lub z powodu niedrożności kanalików z erytrocytami..
Zwróć uwagęPrzewlekła niewydolność nerek - wynik choroby Bergera u pacjentów z wysokim ryzykiem progresji.
Opcje przepływu ogniskowego kłębuszkowego zapalenia nerek
Istnieje kilka opcji przebiegu choroby Berger.
Dla wersja klasyczna z nawracającym krwiomoczem, występują następujące objawy:
- młody wiek;
- ostry początek choroby;
- pojawienie się krwi w moczu na tle infekcji (zazwyczaj górnych lub dolnych dróg oddechowych) po 2-3 dniach lub w tym samym czasie;
- zmiany we właściwościach moczu: kolor osadów mięsa, brak skrzepów krwi, mikroskopowo zmodyfikowane krwinki czerwone, cylindry, białkomocz;
- ból w projekcji nerek;
- okresowy wzrost ciśnienia krwi.
- nie ma zmian w moczu pomiędzy epizodami krwiomoczu / krwiomoczu.
Ten wariant choroby Berger występuje w 30-50% przypadków, zaburzona czynność nerek jest zwykle odwracalna.
Dzięki wariant bezobjawowy Ogólny obraz wygląda następująco:
- wiek powyżej 40 lat;
- nieregularna mikroematuria, białkomocz i / lub nadciśnienie tętnicze.
Występuje u 30-40% pacjentów.
Miej nietypowe formy klinika jest podobna do innych wariantów uszkodzenia kłębuszkowego aparatu nerkowego.
Jakie choroby stanowią diagnostykę różnicową choroby Bergera?
Początkowo wykluczać drugorzędną naturę nefropatii. Aby to zrobić, należy przeprowadzić najbardziej kompletne badania kliniczne i laboratoryjne..
Staranne gromadzenie historii i porównywanie danych z wynikami diagnozy wtórnej nefropatii IgA pozwala ustalić przyczynę pierwotną, z czego ponad 40 nozologii.
Zwróć uwagęObraz kliniczny jest porównywalny zarówno w idiopatycznej (pierwotnej) postaci choroby Bergera, jak i wtórnej.
Badanie przeprowadza się również w celu wykluczenia szeregu patologii urologicznych, w których zmiany parametrów klinicznych i laboratoryjnych są podobne do tych w chorobie Bergera:
- nefirololit;
- nieprawidłowy rozwój układu moczowo-płciowego;
- nefroptoza;
- choroby nowotworowe.
Wymieniona patologia nie tylko symuluje obraz nefropatii IgA, ale można ją również łączyć z nią..
Kryteria ustalania prognozy
Specjaliści stosują specjalnie opracowane kryteria oparte na ocenie objawów klinicznych, laboratoryjnych, genetycznych i morfologicznych, zależą od taktyki leczenia.
Kryteria niekorzystnego rokowania w chorobie Bergera:
- zmniejszona szybkość filtracji kłębuszkowej lub wysokie poziomy kreatyniny;
- podwyższone ciśnienie krwi;
- utrzymujące się białkomocz więcej niż 1 g / dzień;
- wiek powyżej 40 lat;
- patologia metaboliczna: otyłość, hiperlipidemia, podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi (dnawe nefropatia);
- udowodnione czynniki genetyczne.
U mężczyzn choroba jest cięższa, dlatego płeć jest również uważana za niekorzystny czynnik..
Morfologiczne objawy choroby Bergera, określone za pomocą optycznej mikroskopii optycznej, obejmują:
- zanik rurkowy;
- stwardnienie kłębuszkowe;
- śródmiąższowe zwłóknienie;
- kolce z kapsułą i półksiężycem;
- zagęszczanie ścian.
Standard w diagnostyce - prowadzenie mikroskopii immunofluorescencyjnej, która pokazuje odkładanie IgA w pętlach kapilarnych.
Grupy ryzyka
| Małe ryzyko | nie ma proteinurii lub jest mniejsza niż 0,5 g / dzień | ciśnienie krwi jest normalne | współczynnik przesączania kłębuszkowego jest prawidłowy |
| Umiarkowane ryzyko | białkomocz jest większy niż 0,5 g / dzień | i / lub podwyższone ciśnienie krwi | zapisana szybkość filtracji kłębuszkowej i / lub jej umiarkowany spadek, ale nie więcej niż 50 ml / min / 1,73 m2 |
| Wysokie ryzyko | białkomocz więcej niż 3 g / dzień | Każde piekło | i / lub GFR mniej niż 30 ml / min / 1,73 m2; pacjentów z szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek |
Wskazania do terapii
Zgodnie z istniejącym "Kryteriami leczenia nefropatii IgA" Stowarzyszenia Nefrologów Rosji, taktyka postępowania z pacjentem z pierwotną chorobą Bergera wygląda następująco:
W wtórnej postaci zapalenia nerek IgA zwraca się również uwagę na leczenie choroby podstawowej..
Jeśli ubytek białka nie przekracza 0,5 g / dzień, utrzymuje się współczynnik filtracji kłębuszkowej (w dalszej części określany jako GFR), pacjent ma normalne ciśnienie krwi, ao wszystkich objawach występuje izolacja krwiomoczu, obserwowana jest obserwacja dynamiczna: OAM, OAA, tonometria dzienna i ocena wskaźników czynność nerek.
Terapia nefroprotekcyjna
Białkomocz więcej niż 0,5 g / dobę - wyznaczenie terapii nefroprotekcyjnej.
Gdy białkomocz jest większy niż 0,5 g / dobę lub jeśli występuje okresowa utrata białka w moczu powyżej 1,0 g / dobę przy ciągłym stosowaniu inhibitorów ACE / ARB, przy prawidłowym ciśnieniu krwi, przy zachowanej filtracji kłębuszkowej powyżej 50 ml / min / 1,73 m2 - wykazano leczenie immunosupresyjne steroidami.
Jest ważnyEfekt leczenia nefropatii IgA u pacjenta powinien przekraczać niepożądane efekty uboczne. Wszyscy pacjenci powinni otrzymywać leczenie podtrzymujące inhibitorami ACE lub ARB z białkomoczem 0,5-1.0 g / dobę.
Jeśli utrata białka jest wyższa, możliwe jest przyjmowanie leków w większej dawce..
Kontrola białkomoczu jest uzasadniona, ponieważ istnieje liniowa zależność pomiędzy stopniem białkomoczu a spadkiem wskaźnika filtracji kłębuszkowej.
Kortykosteroidy
Konieczne jest zastosowanie terapii immunosupresyjnej, biorąc pod uwagę szybkość utraty funkcjonalnej zdolności nerek, związane z nimi choroby oraz obecność cech morfologicznych typowych dla choroby Bergera według danych z biopsji..
Zwróć uwagęDzisiaj kortykosteroidy są lekami o najbardziej przekonujących dowodach; jednakże korzystnie nie są przepisywane przez okres dłuższy niż 6 miesięcy.
W przypadku wskazań do 6-miesięcznej monoterapii kortykosteroidami należy rozważyć następujący zestaw aspektów:
- utrzymujące się białkomocz więcej niż 1 g / dzień;
- brak wpływu na stopień białkomoczu z inhibitorów ACE i ARB;
- dopuszczalne ciśnienie krwi;
- GFR powyżej 50 ml / min / 1,73.
Ważne jest osiągnięcie docelowego ciśnienia krwi: przy białkomoczach mniejszych niż 1 g / dzień, wskaźnik ten wynosi 130/80 mm Hg, z utratą białka powyżej 1 g / dzień - 125 \ 75 mm Hg.
Cyklofosfamid powinien być zarezerwowany dla szybko postępującego IgA-kłębuszkowego zapalenia nerek. Większość nefrologów zgadza się, że immunosupresji nie należy stosować, jeśli GFR jest mniejsza niż 30 ml / min / 1,73 m2, chociaż inne mogą sugerować inny próg. Im niższy GFR, tym większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i tym mniejsze prawdopodobieństwo uzyskania leków immunosupresyjnych.
Olej rybny
Mianowanie oleju rybnego w dawce 12 g / dobę ma sprzeczne wyniki, ale jest często stosowane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych występuje w zapaleniu nerek IgA, a olej rybi jest bogaty w długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Przyczyniają się do rozwoju prostaglandyn i leukotrienów, zmniejszają agregację płytek.
Obecnie badania nie potwierdzają stosowania oleju z ryb jako monoterapii..
Kalcytriol
Badanie wpływu kalcytriolu na wydalanie białka z moczem u pacjentów z nefropatią IgA wykazało, że dodanie kalcytriolu do inhibitora układu renina-angiotensyna prowadzi do bezpiecznego zmniejszenia białkomoczu.
Transplantacja
Przeszczep nerki jest skuteczny u pacjentów z nefropatią IgA, ale CRF często powtarza się po transplantacji nerki (20-60%). Wyższe odsetki nawrotów w przeszczepach żywych dawców wskazują na genetyczną podatność na tę chorobę..
Mishina Victoria, urolog, recenzent medyczny