Cholestazę wykrywa się w wielu chorobach wątroby i dróg żółciowych, które prowadzą do pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych i (lub) do wewnątrzwątrobowych zaburzeń wydalania żółci. U niektórych pacjentów najbardziej bolesnym i niepokojącym objawem związanym z cholestazą jest świąd. Może mieć różny stopień nasilenia, od łagodnego, umiarkowanego (prowadzącego do zaburzeń snu) do ciężkiego, przy którym normalny rytm życia pacjentów jest całkowicie zaburzony. Jaki jest mechanizm swędzenia skóry z zastojem żółci? Jakie są aspekty leczenia świądu cholestatycznego skóry?
Istniejąca teoria rozwoju swędzącej skóry z zastojem żółci
Nie badano szczegółowo patogenezy swędzenia skóry w cholestazie, ale obecnie istnieje kilka głównych hipotez, w tym nagromadzenie kwasów żółciowych i zwiększenie stymulacji receptorów opioidowych.
Istnieją trzy substancje, które odgrywają aktywną rolę w rozwoju swędzenia skóry z zastojem żółci:
- kwasy żółciowe;
- endogenne opioidy;
- kwas lizofosfatydowy i autotaksyna.
Jedna z teorii sugeruje zwiększenie poziomu kwasów żółciowych w skórze pacjentów z chorobami cholestatycznymi, co prowadzi do pojawienia się świądu. Obserwacje zwolenników tej teorii pokazują, że zmniejszenie ilości kwasów żółciowych w powierzchniowych warstwach skóry w tej grupie pacjentów koreluje ze zmianą intensywności swędzenia, donosi. Inne badania wskazują na możliwość, że spożycie kwasu żółciowego indukuje i nasila świąd..
Względność tych hipotez polega na tym, że zwiększony poziom kwasów żółciowych w osoczu spowodowany hepatotoksycznością w większym stopniu wpływa na świąd niż ich bezpośredni wpływ na zakończenia nerwowe. Oczyszczone kwasy żółciowe uszkadzają błony hepatocytów, umożliwiając przepływ zawartości komórkowej (z których większość może powodować swędzenie skóry) do krążenia ogólnego..
Wyniki trzech badań, które wskazują na względną rolę kwasów żółciowych w swędzeniu skóry z zastojem żółci:
- przypadkowe zmniejszenie świądu, pomimo utrzymującej się cholestazy i obecności wysokich poziomów kwasów żółciowych w osoczu;
- brak swędzenia u wielu pacjentów z cholestazą i podwyższonym poziomem kwasów żółciowych w osoczu;
- oczywisty brak korelacji pomiędzy obecnością i ciężkością świądu a stężeniem kwasów żółciowych w skórze pacjentów z przewlekłą cholestazą w najdokładniej prowadzonych badaniach w tym zakresie
Endogenne opioidy i kwas lizofosfatydowy w rozwoju swędzącej skóry z zastojem żółci
Rola endogennych opioidów w patogenezie swędzenia skóry przez cholestazę staje się coraz ważniejsza. Podawanie opioidów o działaniu agonistycznym opioidu μ może nasilać świąd u zdrowych osób, prawdopodobnie w wyniku działania ośrodkowego.
Co ważniejsze, endogenny poziom opiatów wzrasta (w wyniku niejasnego mechanizmu) u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby. Wiele badań wykazało zmniejszenie świądu cholestatycznego u pacjentów leczonych antagonistami receptorów opioidowych..
Wstępne badania potwierdzają znaczenie roli kwasu lizofosforowego (LPC) w cholestatycznym świądzie. W porównaniu z grupą kontrolną pacjenci z świądem cholestatycznym mają znacznie wyższe poziomy terapii wysiłkowej i aktywności autotaksyny w surowicy..
Aspekty leczenia swędzącej skóry z zastojem żółci
Wybór leczenia swędzącej skóry z zastojem żółciowym może być leczeniem podstawowej choroby wątroby i dróg żółciowych. W przypadku pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych w przypadkach, w których pierwotna terapia nie jest możliwa, zwykle drenaż dróg żółciowych jest bardzo skuteczny w zatrzymywaniu świądu. Niektóre leki mogą być stosowane w celu złagodzenia objawów świądu cholestatycznego skóry..
W łagodnych przypadkach swędząca skóra z zastojem żółci może być kontrolowana za pomocą niespecyficznych środków, takich jak ciepłe kąpiele, środki zmiękczające i uspokajające..
Jednak wiele z tych środków często nie wywołuje efektu umiarkowanego i ciężkiego świądu, któremu towarzyszy okaleczanie. W takich przypadkach stosowane są następujące opcje leczenia..
Leczenie inwazyjne swędzącej skóry z zastojem żółci:
- Pochodne kwasów żółciowych. Cholestyramina i cholestypol są skuteczne jako pierwsza linia leków w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego świądu cholestatycznego na podstawie ich korzystnego profilu bezpieczeństwa i wyników badań klinicznych..
- Ryfampicyna. Niektóre wyniki badań wskazują na zmniejszenie świądu cholestatycznego w dawce od 300 do 600 mg ryfampicyny na dobę..
- Antagoniści receptorów opioidowych. Stosowanie antagonistów opioidów, takich jak nalokson do wstrzykiwania, doustny nalmefen, doustny naltrekson, często wiąże się z częściowym złagodzeniem swędzącej skóry z zastojem żółci.
- Kwas ursodeoksycholowy. Wpływ UDCA na świąd pozostaje jednak niejasny. Dwa duże badania kliniczne dotyczące pierwotnej marskości żółciowej nie wykazały na przykład zmniejszenia świądu w dawce UDCA z 13 do 15 mg / kg / dobę. Dla porównania: terapia wysokimi dawkami (30 mg / kg / dzień, podzielona na 3 dawki) w innych badaniach wykazała znaczne złagodzenie objawów swędzenia.
- Inne środki. Wiele innych leków można stosować w leczeniu świądu, ale liczba badań przeprowadzonych z ich zastosowaniem jest bardzo ograniczona i obejmuje tylko niewielką liczbę pacjentów. Stosuje się inhibitory zwrotnego wychwytu zwrotnego: metotreksat, fenobarbital, serotoninę, paroksetynę, propofol. Również w niektórych przypadkach stosuje się plazmaferezę i fototerapię..
Ciężka świąd skóry z zastojem żółci, oporny na inne metody leczenia, może stanowić względne wskazanie do przeszczepienia wątroby u pacjentów z ciężką cholestazą..