Niezwykle pilny charakter problemu przedcukrzycowego można wytłumaczyć wysoką częstością występowania tego stanu, znacznym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 i związanym z powikłaniami cukrzycowymi. Dlatego przedcukrzycę należy uznać za stan wymagający aktywnej interwencji. Zdaniem ekspertów, rozwojowi cukrzycy typu 2 u osób z cukrzycą można zapobiec poprzez modyfikację stylu życia, interwencji farmakologicznych i chirurgii bariatrycznej..
Według ekspertów International Diabetic Federation (IDF), około 6,9% dorosłych pacjentów ma obecnie cukrzycę (DM) w populacji ogólnej. Do 2030 r. Liczba ta może wzrosnąć do 17%. W liczbach bezwzględnych rozpowszechnienie cukrzycy jest niesamowite: 382 miliony w roku 2013 i przewidywany wzrost do 0,5 miliarda w ciągu następnych 10-15 lat. Ponad 90% przypadków choroby występuje w cukrzycy typu 2, więc nie jest zaskakujące, że jej zapobieganie jest uznawane za jedno z najpilniejszych zadań nowoczesnej opieki zdrowotnej. Z punktu widzenia efektywności ekonomicznej główne wysiłki na rzecz zapobiegania cukrzycy typu 2 powinny być skierowane do grup ryzyka, a przede wszystkim do osób z cukrzycą. Co rozumie się przez ten termin i czy istnieje potrzeba leczenia tego stanu?
Jakie jest niebezpieczeństwo wystąpienia stanu przedcukrzycowego?
Prediabetom nazywany jest stanem patologicznym, który predysponuje do rozwoju cukrzycy typu 2 i charakteryzuje się pośrednimi wskaźnikami stężenia glukozy we krwi, przekraczając normę, ale niewystarczająco wysoki dla rozpoznania cukrzycy.
Określenie "przedcukrzycowa" łączy dwa stany patologiczne, które są podobne pod względem klinicznym, ale mają podobne znaczenie kliniczne: zwiększoną glikemię na czczo (PHN) i upośledzoną tolerancję glukozy (IGT), która charakteryzuje się nadmiernym wzrostem glikemii po stresie węglowodanowym. Niektóre osoby mogą jednocześnie odczuwać oba zaburzenia..
Konieczność wystąpienia stanu przedcukrzycowego wynika z kilku czynników naraz: największego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, związku z innymi stanami patologicznymi i znacznego rozpowszechnienia.
Wraz ze wzrostem częstości występowania otyłości na świecie wzrasta częstość występowania nie tylko cukrzycy typu 2, ale także jej stanu przedcukrzycowego. Według Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC), w Stanach Zjednoczonych w latach 2009-2012. około 37% pacjentów w wieku powyżej 20 lat i więcej niż 50% osób powyżej 65 roku życia miało przedcukrzycową (PHN i / lub NTG). Oznacza to, że ponad 85 milionów osób z przedcukrzycą żyje w samych Stanach Zjednoczonych. Częstość występowania NTG na świecie wynosi około 350 milionów, a do 2035 roku, według szacunków ekspertów IDF, może osiągnąć 470 milionów.
Pre-cukrzyca charakteryzuje się bardzo wysokim rocznym współczynnikiem konwersji na cukrzycę (5-10%). Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u osób z PHN jest zwiększone średnio o 4,6 razy w porównaniu z populacją ogólną, u pacjentów z NTG - 6,3 razy, a w obecności PHN i NTG - 12,1 razy.
W badaniach obserwacyjnych zidentyfikowano związek między stanem przedcukrzycowym a powikłaniami, takimi jak nefropatia, neuropatia, retinopatia i choroby sercowo-naczyniowe. Można je wykryć już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2, a nawet u osób z PHN i / lub NTG. Przyjmuje się, że powikłaniami tymi może być nie tylko hiperglikemia, ale także inne czynniki związane z przedcukrzycą i otyłością (insulinooporność, dyslipidemia itp.), Które mają szkodliwy wpływ na śródbłonek naczyniowy..
Mikroalbuminuria jest klinicznie istotnym markerem zmian mikronaczyniowych, który występuje dwukrotnie częściej u pacjentów z przedcukrzycą niż u pacjentów z prawidłowym poziomem glukozy we krwi..
Zgodnie z badaniem NHANES przewlekła choroba nerek u pacjentów z cukrzycą występuje w 17,7% przypadków w porównaniu do 10,6% przypadków u pacjentów bez zaburzeń metabolizmu węglowodanów. W badaniu MONICA częstość występowania polineuropatii cukrzycowej była około 2-krotnie wyższa u pacjentów z PHN i IGT w porównaniu z pacjentami z normoglikemią. Podobne dane uzyskano dla retinopatii..
Rozpoznanie stanu przedcukrzycowego
Ponieważ stan przedcukrzycowy jest głównie stanem bezobjawowym, istnieje potrzeba przeprowadzenia badań przesiewowych w celu identyfikacji osób z przedklinicznymi zaburzeniami metabolizmu węglowodanów. Co powinien mieć ten przegląd - uniwersalny lub ukierunkowany??
Obecnie nie ma wystarczających dowodów na poparcie powszechnego badania przesiewowego pod kątem zaburzeń metabolizmu węglowodanów (cukrzyca i stan przedcukrzycowy). Istnieje powód, by zakładać niewystarczająco wysoką efektywność ekonomiczną takich środków. Dlatego większość ekspertów obsługuje obecnie tzw. Screening celowy, który przeprowadza się w grupach ryzyka.
Grupy te są określone przez obecność jednego lub kilku czynników, które zwiększają ryzyko przedcukrzycowej i jej progresji w cukrzycy typu 2, a mianowicie:
- podeszły wiek;
- siedzący tryb życia;
- nadwaga lub otyłość;
- rodzinna historia cukrzycy;
- choroby sercowo-naczyniowe;
- zespół metaboliczny;
- nadciśnienie tętnicze;
- dyslipidemia;
- historia cukrzycy ciążowej lub porodu dziecka ważącego więcej niż 4 kg;
- zespół policystycznych jajników;
- przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych lub przeciwdepresyjnych;
- pochodzenie etniczne;
- czynniki płodowe (brak jedzenia z niską masą urodzeniową, predysponujący do fenotypu "ekonomicznego", hiperglikemia wewnątrzmaciczna), itp..
Optymalną metodę diagnozowania stanu przedcukrzycowego u osób zagrożonych można uznać za PTTG, która pozwala na jednoczesną ocenę poziomu glikemii na czczo oraz tolerancji glukozy. Jeśli występują trudności organizacyjne w prowadzeniu CTG, lepiej jest określić HbA1c lub po prostu glukozę na czczo, niż nie określać niczego.
Skuteczność różnych metod zapobiegania cukrzycy typu 2 u osób z przedcukrzycą
Wiele badań wykazało, że istnieje możliwość zapobiegania cukrzycy typu 2 u osób z cukrzycą przedmózgowia za pomocą modyfikacji stylu życia (dieta i / lub ćwiczenia), farmakoterapii i chirurgii bariatrycznej.
Modyfikacja stylu życia z prediabetes
Modyfikacja stylu życia w kontekście zapobiegania cukrzycy typu 2 jest rozumiana jako przestrzeganie przez pacjenta diety i zwiększoną aktywność fizyczną. Głównym celem tych działań jest zmniejszenie masy ciała, a w konsekwencji zmniejszenie wpływu czynników ryzyka związanych z otyłością. Korzystny wpływ modyfikacji stylu życia na metabolizm węglowodanów i zmniejszenie ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2 został wykazany w kilku badaniach na dużą skalę..
Utrata masy ciała jest najbardziej znaczącym wkładem w profilaktykę cukrzycy typu 2 u osób z cukrzycą. Należy jednak zauważyć, że badanie Da Qing, które dotyczyło między innymi osób o prawidłowej masie ciała, wykazało pozytywny wpływ diety i zwiększenie aktywności fizycznej nawet przy niewielkim spadku masy ciała. Dlatego modyfikacja stylu życia w obecności dysoglikemii jest zalecana nie tylko w przypadku nadwagi lub otyłości..
Metody medyczne dla przedcukrzycowych
Diety i zwiększenie aktywności fizycznej są skuteczne w zapobieganiu cukrzycy typu 2, ale są one związane z niską podatnością u większości pacjentów, szczególnie w perspektywie długoterminowej. W związku z tym poszukiwanie skutecznych leków do zapobiegania cukrzycy typu 2 pozostaje aktualne. Obecnie zdolność ta została wykazana przez kilka klas leków obniżających stężenie glukozy i leków na odchudzanie..
Metformina. W przypadku stosowania metforminy jako czynnika obniżającego stężenie glukozy w cukrzycy typu 2 odnotowano jej dodatkowe korzystne działania, takie jak utrata masy ciała i poprawiony profil lipidowy we krwi. Te efekty mogą być pomocne w pre-cukrzycy..
Zgodnie z wynikami metaanalizy trzech największych badań interwencyjnych stosowanie metforminy u pacjentów z IGT zmniejszyło ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 u osób z przedcukrzycą o 45%.
Glitazony. Podobnie jak metformina, leki te zwiększają wchłanianie i wykorzystanie glukozy w narządach obwodowych i zmniejszają glukoneogenezę w wątrobie, tym samym zmniejszając insulinooporność. Jednak obecnie, pomimo znaczącego działania profilaktycznego, nie można zalecać stosowania glitazonu u pacjentów z cukrzycą wstępującą ze względów bezpieczeństwa, ponieważ leki te przyczyniają się do zwiększenia masy ciała, mają hepatotoksyczność, zwiększają częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych i, być może, raka pęcherza moczowego.
Inhibitory α-glukozydaza. Leki obniżające stężenie cukru w tej grupie, takie jak akarboza i wogliboza, zmniejszają wchłanianie glukozy w jelicie i odpowiednio poziom glukozy we krwi. Niestety, w praktyce klinicznej, nieszkodliwe dla życia działania niepożądane żołądkowo-jelitowe inhibitorów α-glukozydazy są źle tolerowane przez pacjentów i stają się poważną przeszkodą w ich powszechnym stosowaniu..
Orlistat. Ten inhibitor lipazy żołądkowo-jelitowej stosuje się w leczeniu otyłości, ponieważ hamuje ona wchłanianie tłuszczu spożywczego (około 30%), co znacznie obniża ogólną wartość energetyczną diety..
Insulina. Dobra kontrola glikemii osiągana dzięki insulinie glargine zapobiega pacjentom z progresją do stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2 przez 5 lat, utrzymując średnią HbA1c na poziomie około 6,5%. Jednak ta obserwacja może być uważana raczej za działanie lecznicze niż zapobiegawcze..
Glikonagonopodobny agonista peptydowy-1 (aGPP-1). Te leki zmniejszające stężenie glukozy zwiększają wydzielanie insuliny, glukagonu i hamują wytwarzanie glukozy w wątrobie, spowalniają opróżnianie żołądka, zmniejszają apetyt, a przez to przyczyniają się do zmniejszenia masy ciała u osób z otyłością. Eksenatyd i liraglutyd wykazały długotrwałą skuteczność w podtrzymywaniu utraty masy ciała u otyłych pacjentów, a podczas prac eksperymentalnych wykazano zdolność do zmniejszania częstości występowania stanu przedcukrzycowego i cukrzycy. Jednak ten efekt nadal musi być potwierdzony w kontrolowanych randomizowanych badaniach klinicznych..
Najczęstsze działania niepożądane tej klasy leków to nudności i wymioty, które mogą znacznie zmniejszyć przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Ograniczenie ich szerokiego zastosowania klinicznego wiąże się również z wysokim kosztem tych leków i pozajelitową drogą podawania..
Inhibitory peptydazy dipeptydylowej-4 (IDPP-4). Głównym mechanizmem działania tej klasy leków jest zwiększenie aktywności endogennego GLP-1 poprzez zapobieganie jego zniszczeniu przez enzym DPP-4, co poprawia kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2. Jednak ich ochronny wpływ na ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 nadal wymaga nauki.
Substancje wiążące kwasy żółciowe. Kolesovelem wykazał zdolność do zwiększania wrażliwości na insulinę i poprawy funkcji β-komórki u osób z przedcukrzycą i cukrzycą typu 2. Dalsze badania powinny zbadać możliwość zapobiegania cukrzycy typu 2 u osób z przedcukrzycową tym lekiem..
Nowe leki. Niektóre nowe leki mogą być przydatne w przyszłości z pre-cukrzycą. W szczególności pewne nadzieje wiążą się z nowymi lekami stosowanymi w leczeniu otyłości - fenterminy, topiramatu, lorkserinu. Mezilat bromokryptyny ma również pewien potencjał w leczeniu prediabetes, który, poprzez regulację aktywności neuroprzekaźników, może pomóc w poprawie kontroli metabolizmu węglowodanów i lipidów..
Chirurgia bariatryczna
Chirurgia bariatryczna odnosi się do chirurgicznego leczenia otyłości, mającego na celu zmniejszenie spożycia składników odżywczych (z powodu naruszenia ich wchłaniania i / lub zmniejszenia objętości przyjmowanego pokarmu), a następnie normalizację masy ciała. Ponieważ chorobliwa otyłość jest poważnym czynnikiem ryzyka przedcukrzycowej i cukrzycy typu 2, interwencje bariatryczne są słusznie uważane za skuteczną metodę ich zapobiegania..
Praktyczne zalecenia dla pacjentów z prediabetes
Obecnie nie ma ujednoliconych wytycznych klinicznych do leczenia pacjentów z cukrzycą. Wybór niezbędnych interwencji powinien być indywidualny - biorąc pod uwagę płeć, wiek, pochodzenie etniczne, cechy kulturowe, status społeczno-ekonomiczny, motywację pacjenta i inne czynniki..
Główna i najskuteczniejsza strategia zapobiegania cukrzycy typu 2 modyfikuje obecnie styl życia, w tym dietę (odżywianie) i zwiększenie aktywności fizycznej..
Zalecenia żywieniowe dla pacjentów z prediabetes obejmują następujące: zmniejszenie całkowitej wartości energetycznej diety; ograniczenie lekkich węglowodanów i tłuszczów nasyconych; zmniejszone zużycie wysoce rafinowanych produktów; zwiększone spożycie owoców, warzyw, nierafinowanych wysokobłonnikowych zbóż; włączenie do diety w wystarczającej ilości oleju roślinnego o niskiej zawartości tłuszczów nasyconych (na przykład z oliwek), orzechów, roślin strączkowych, produktów mlecznych i ryb (jako źródło białka).
Zwiększona aktywność fizyczna obejmuje co najmniej 150 minut tygodniowo ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności lub 75 minut intensywnego wysiłku (na przykład 30 minut 5 razy w tygodniu lub 50 minut 3 razy w tygodniu). Konieczne jest rozpoczęcie od krótszych i łatwiejszych zawodów z ich stopniowym podnoszeniem do niezbędnego czasu i intensywności. Pożądane jest również wykonywanie sił beztlenowych przy udziale wszystkich grup mięśniowych 2 lub więcej razy w tygodniu..
Ważnym wyzwaniem jest utrzymanie długoterminowego zaangażowania pacjentów w czynności związane z modyfikacją stylu życia..
Aby zwiększyć zgodność, dozwolone są specjalne programy edukacyjne i społeczne z udziałem lekarzy i psychologów. Udział w grupach wsparcia może być pomocny..
Profilaktyka farmakologiczna cukrzycy typu 2 jest nadal przedmiotem badań. Najlepszy stosunek skuteczności i bezpieczeństwa jako farmakologicznej metody zapobiegania cukrzycy typu 2 u osób z cukrzycą przed rozpoczęciem leczenia wykazał obecność metforminy. Należy jednak pamiętać, że w naszym kraju jedynym oficjalnie zarejestrowanym wskazaniem do stosowania tego leku jest cukrzyca typu 2. Inne leki obniżające stężenie glukozy nie mają optymalnej równowagi między skutecznością i bezpieczeństwem i / lub wystarczającymi dowodami, dlatego obecnie nie można ich zalecać do szerokiego zastosowania klinicznego w celu zapobiegania cukrzycy typu 2. U pacjentów z nadwagą / otyłością i przedcukrzycą można rozważyć zastosowanie orlistatu, aw przypadku otyłości olbrzymiej - trafność interwencji bariatrycznej.
Wreszcie, pilnie potrzebne jest publiczne poparcie dla zdrowego stylu życia i zwiększanie osobistej świadomości zagrożeń związanych z pre-cukrzycą. Najważniejszą rolę w rozwiązywaniu tych problemów przypisuje się praktykującym lekarzom..
Na podstawie materiałów http://health-ua.com/