Rozpoznanie i leczenie pacjentów z pierwotną niewydolnością jajników, zwanych również przedwczesną menopauzą, przedwczesnym wyczerpaniem jajników, dysgenezją jajników, hipogonadyzmem hipergonadotropowym, wymaga szczególnej opieki i kompetencji od lekarza, ponieważ ustalenie takiej diagnozy znacząco wpływa na sferę emocjonalną kobiet. Lekarze powinni zwracać większą uwagę na takich pacjentów, aby dać im więcej czasu, aby zapewnić wszystkie niezbędne informacje dotyczące choroby..
Po raz pierwszy pierwotna niewydolność jajników (PNI) została opisana przez amerykańskiego endokrynologa Fullera Albrighta w 1942 r. U młodego pacjenta z zespołem braku miesiączki, niedoborem estrogenu i hormonem folikulotropowym menopauzalnym (FSH). Użył tego określenia, aby wyraźniej pokazać, że funkcja jajników jest początkowo nienormalna, o czym świadczą wysokie poziomy FSH - nawet wyższe niż przy niewystarczającym wydzielaniu gonadotropin. Brak miesiączki związany jest z niewystarczającym uwalnianiem gonadotropin, a niski poziom FSH można uznać za wtórną niewydolność jajników - niewystarczająca czynność jajników jest wtórną przyczyną zaburzeń przysadki lub podwzgórza. Naukowiec opisał przypadek zespołu Turnera (tj. Kikuta) u kobiety, która nie miała fizycznych objawów stygmatyzacji.
Później naukowcy zaczęli używać terminu "przedwczesna menopauza" lub "przedwczesne wyczerpanie jajników", aby opisać procesy przypominające menopauzę - całkowite wyczerpanie potencjalnie funkcjonalnych pęcherzyków pierwotnych, ostateczne ustanie menstruacji i nieodwracalne zakończenie płodności. Jednak termin zaproponowany przez F. Albright jest dokładniejszy..
Ponad połowa kobiet z PNY doświadcza przerywanej czynności jajników, a około 5-10% z nich może zajść w ciążę bez manipulacji medycznych z biegiem czasu, często wiele lat po postawieniu diagnozy. Co więcej, większość pacjentów z PNY uważa to określenie za mniej haniebne niż "przedwczesne wyczerpanie jajników" lub "przedwczesna menopauza"..
W Stanach Zjednoczonych częstotliwość PNA wśród 20-letnich pacjentów wynosi około 1 przypadku na 10 000, wśród 30-latków na 1000, a wśród 40-latków na 100 kobiet. Większość przypadków stubów jest sporadycznych. Jednak około 10-15% pacjentów z PNI ma obciążoną historię rodzinną..
Etiologia pierwotnej niewydolności jajników i objawy choroby
Jak wiesz, w chwili urodzenia w jajnikach dziewczynki znajduje się pewna liczba pierwotnych pęcherzyków, które są zużywane w miarę upływu czasu. Pierwotny zarodek komórkowy proliferuje u płodu żeńskiego aż do 4. miesiąca ciąży. Ustalono, że maksymalna podaż cebulek pierwotnych wynosi 7 milionów, a gdy ten poziom zostanie osiągnięty, ich liczba spada do 1-2 milionów w chwili urodzenia i do 0,5 miliona do okresu dojrzewania. Wraz z wyczerpaniem się potencjalnie funkcjonalnych pęcherzyków pierwotnych rozpoczyna się menopauza.
W etiologii POI można wyróżnić dwa główne mechanizmy: zmniejszenie liczby (wyczerpanie puli) pęcherzyków i ich dysfunkcji. Typowymi przyczynami utraty puli pęcherzyków są: zespół Turnera, chemioterapia i radioterapia, a mutacje receptorów FSH i autoimmunologiczne zapalenie jajników mogą być przyczyną dysfunkcji pęcherzyka..
Objawy kliniczne pierwotnej niewydolności jajników
U pacjentów z zespołem Turnera PNY manifestuje się jako pierwotny brak miesiączki. Jeśli POI rozwinęło się po napromieniowaniu lub chemioterapii, choroba ma ostry początek. U kobiet z premedytacją genu FMR1, autoimmunologicznym zapaleniem jajników lub idiopatyczną PIU, historia cyklu miesiączkowego (MC) nie ma szczególnych cech. Jednak u wielu pacjentów może wystąpić choroba oligomenorrhea lub dysfunkcjonalne krwawienie z macicy. Większość idiopatycznych przypadków PNY rozwija się po ustaleniu miesiączki i regularnej menstruacji. U niektórych pacjentów może dojść do wystąpienia pierwszej miesiączki, ale później, po rozpoznaniu kikuta, ujawnia się retrospektywnie, że wystąpiło wielo- lub oligomenorrhea. Często w takich przypadkach dziewczęta bezzasadnie przepisują doustne środki antykoncepcyjne ("OC"), aby "regulować cykl" (bez wcześniejszego określenia mechanizmu leżącego u podstaw niewłaściwego MC). U niektórych kobiet z PNY miesiączka nie jest wznawiana po porodzie lub po zaprzestaniu leczenia OK. Ogólnie około 10% pacjentów z FNP ma pierwotny brak miesiączki..
Wiele (choć nie wszystkie) kobiet z PNY ma objawy niedoboru estrogenu (uderzenia gorąca, suchość pochwy, zaburzenia snu). Brak objawów niedoboru estrogenu może świadczyć o ciągłym przerywanym funkcjonowaniu jajników, co, jak wiadomo, obserwuje się u wielu kobiet z UM. Wiele osób doświadcza uderzenia gorąca nawet przy regularnych miesiączkach..
Należy zauważyć, że pacjenci z PNY są mniej zadowoleni ze swojego życia seksualnego, w przeciwieństwie do zdrowych kobiet, chociaż większość z nich wykazuje funkcje seksualne w normalnych granicach..
Kryteria diagnostyczne dla PSN to:
- wiek < 40 лет;
- nieregularny MC przez 4 miesiące i dłużej (oligo-, polymenorrhea, menometrorrhagia, dysfunkcyjne krwawienie z macicy);
- poziom FSH odpowiada wskaźnikom menopauzy według wyników dwóch testów przeprowadzonych z przerwą 1 miesiąca lub więcej.
Osoby z PAI mają zwiększone ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy i niewydolności kory nadnerczy. W związku z tym wykazali oni poziom hormonu tarczycy, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycy i tkanki nadnerczy. Ustalenie poziomu przeciwciał jajnikowych nie jest zalecane ze względu na niską swoistość tego testu. Kobiety z przeciwciałami na nadnercze powinny być corocznie badane pod kątem niewydolności kory nadnerczy. Po wykryciu przeciwciał tarczycowych konieczne jest coroczne badanie funkcji tarczycy..
Hipogonadyzm jest uznanym czynnikiem ryzyka osteoporozy. Dlatego w toku diagnostyki PNA kobiety powinny przeprowadzić podstawowe badania dotyczące oznaczania BMD. Pokazano również USG w celu zidentyfikowania możliwych przyczyn, które mogą prowadzić do powiększenia jajników i / lub zwiększenia ryzyka ich jajników.
Taką przyczyną jest niedobór 17,20-desmolazy lub autoimmunologicznego zapalenia jajników [2].
Leczenie pacjentów z pierwotną niewydolnością jajników
Leczenie pacjentów z PNI powinno mieć na celu korektę statusu endokrynnego, genetycznego, emocjonalnego i reprodukcyjnego..
POIS wiąże się z wieloma zaburzeniami endokrynologicznymi, które można skorygować za pomocą GT. Tak więc stosowanie przezskórnego estradiolu przywraca prawidłowy poziom tego hormonu w organizmie kobiety, zmniejsza objawy naczynioruchowe, utrzymuje nabłonek pochwy i utrzymuje akceptowalny poziom BMD.
Octan medroksyprogesteronu jest stosowany jako lek pierwszego rzutu. Ta progestyna ma udowodnioną skuteczność w zapobieganiu rozrostowi błony śluzowej macicy u kobiet, które otrzymują pełną estrogenową terapię zastępczą, co jest wskazane dla młodszych pacjentów z POI. Inne progestyny nie mają tego efektu, ale w połączeniu z niskimi dawkami estrogenu są zalecane w leczeniu osób w okresie menopauzy. Ten reżim leczenia stabilizuje ich MC.
Zastosowanie OK jako GT w badaniu MOT nie jest zalecane, ponieważ prowadzi do nadmiernego spożycia hormonów steroidowych w organizmie, tj. więcej niż jest wymagane do terapii substytucyjnej. Ponadto doustne estrogeny zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie zaleca się stosowania ciągłych złożonych schematów GT w celu wywołania braku miesiączki u pacjentów z POI, ponieważ może to spowodować nieplanowaną ciążę. Należy pamiętać, że GT u pacjentów z PNI nie ma działania antykoncepcyjnego..
Istnieje kilka założeń, że nawet wysokie dawki hormonów zawarte w steroidowych środkach antykoncepcyjnych mogą skutecznie zapobiegać ciąży u pacjentów z POI. Ryzyko spontanicznej ciąży u takich kobiet wynosi 5-10%, a oni powinni prowadzić kalendarz krwawienia miesiączkowego i wykonać test ciążowy w przypadku pominięcia jednej miesiączki. Jeśli test ciążowy jest pozytywny, zaleca się zaprzestanie podawania leku GT. Kobiety z UM-ami, które nie planują ciąży, powinny rozważyć stosowanie niehormonalnych metod antykoncepcji, takich jak metody barierowe lub urządzenia wewnątrzmaciczne..
Ze względu na zwiększone ryzyko osteoporozy u pacjentów z PAU bardzo ważne jest zoptymalizowanie czynników wspierających BMD, takich jak odpowiednie spożycie wapnia z pożywieniem i witaminą D, a także wdrożenie ćwiczeń mających na celu zmniejszenie nadwagi. U około połowy pacjentów z PNY występuje niewystarczające dzienne spożycie wapnia (< 1200 мг элементарного кальция в день) и уровень витамина D в крови < 30 нг/мл. Поэтому таким женщинам показано дополнительное потребление кальция и витамина D. Обычно рекомендуется назначать 1500 мг/сут кальция карбоната (соответствует 600 мг элементарного кальция, что составляет половину суточной потребности организма) и 1000 МЕ/сут холекальциферола.
Kobiety, które nie otrzymują pozostałych 600 mg wapnia pierwiastkowego z codziennej diety, powinny otrzymać pełną zastępczą terapię mikroelementem w dawce 1200 mg pierwiastkowego wapnia dziennie..
Jeśli jest to możliwe dla pacjentów z PNI, bisfosfoniany nie są pokazane ze względu na ich długi okres półtrwania z tkanki kostnej i niezbadane działania na płód..
Niestety, terapia poprawiająca czynność jajników i przywracająca płodność, której skuteczność zostanie potwierdzona w badaniach kontrolowanych, a także bezpieczna i skuteczna..