Mięśniaki macicy pozostają najczęstszym nowotworem układu rozrodczego u kobiet. Według statystyk, ponad 50% całkowitej liczby pacjentów w oddziałach ginekologii operacyjnej to kobiety z mięśniakami macicy. Wybór metody leczenia powinien być indywidualny dla każdego pacjenta i jest w dużej mierze zdeterminowany klinicznymi objawami choroby..
Częstość występowania mięśniaków macicy waha się od 25 do 35% u kobiet w wieku rozrodczym, wzrastając do 43-52% u kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Obecnie nierzadko identyfikuje się węzły mięśniowe u kobiet w wieku 20-30 lat..
Przyczyny mięśniaków macicy
Myoma (mięśniak gładkokomórkowy) jest określany jako monoklonalny łagodny nowotwór mięśni gładkich, którego wzrost jest powodowany przez kompleks czynników wpływających na procesy proliferacji, apoptozy i angiogenezy. Liczne badania nad patogenezą wzrostu guza pokazują, że steroidy płciowe - estrogeny, progesteron i ich receptory - odgrywają centralną rolę we wzroście, różnicowaniu i funkcji mięśniówki macicy..
Niektórzy eksperci uważają mięśniaka macicy jako lokalny przejaw złożonych zmian zachodzących w ciele kobiety jak choroba niedostosowania, która przejawia się w pogwałceniem relacji w układzie podwzgórze-przysadka-jajnik-macicy ze swoistego przerostu mięśniówki macicy na tle hormonalnym relacji i / zmienione receptor narządu lub wrażliwość efektorem.
Rolę w występowaniu macicy, mięśniaka odgrywa hemodynamiczny niestabilność i unerwienie bilansu wody elektrolitu, w którym zmniejsza się sprężystość ścian naczyń krwionośnych myometrium występuje zastój krwi i limfy jest zmniejszona, a stosunek Na / K, jest niedotlenienie tkanek. Prowadzi to do upośledzenia różnicowania komórek myometrium, które nabywają zdolność do wzrostu proliferacyjnego, co z kolei przyczynia się do powstawania mięśniaków macicy, nawet w warunkach utrzymującego się stanu hormonalnego.
Według niektórych ekspertów, nie ma bezobjawowych mięśniaków macicy. I rzeczywiście, jeśli kobiety w początkowych stadiach nie mają krwawienia, bólu, upośledzenia funkcji sąsiadujących narządów, nie oznacza to, że nie będzie wzrostu guza w krótkim czasie. Uważa się, że mięśniak jest nowotworem o łagodnym pochodzeniu, ale nie należy zapominać, że jego złośliwa degeneracja może wystąpić w każdym wieku..
Obecnie ginekolodzy skłaniają się ku przekonaniu, że w wieku rozrodczym ryzyko rozwoju procesu onkologicznego w nowotworze jest najbardziej realne u tych kobiet, które oprócz macicy mięśniaka gładkiego, określają kolejne 2-3 czynniki ryzyka, zwłaszcza w przypadku zaburzeń metabolicznych. W okresie okołomenopauzalnym i menopauzie, włókniaki macicy są niezależnym czynnikiem ryzyka, szczególnie jeśli występują inne oznaki hiperestrogenia lub zaburzeń endokrynno-metabolicznych. Ya.V. Bohman jednoznacznie określił rolę mięśniaków macicy jako markera nowotworów złośliwych. Nie bez przyczyny w wielu klasyfikacjach mięśniak izolowany jest jako nowotwór graniczny zdolny do złośliwości..
Taktyka postępowania z pacjentem z mięśniakami macicy
Różnorodność opcji przebiegu klinicznego mięśniaków macicy, zakres wieku od wczesnego rozrodczego do postmenopauzalnego, częste połączenie z innymi chorobami ginekologicznymi, dyktuje potrzebę indywidualnego wyboru metody leczenia dla tych kobiet.
Taktyka postępowania z kobietami z mięśniakami macicy w wieku rozrodczym jest inna, ponieważ zależy w dużej mierze od zachowania funkcji rozrodczej.
Mięśniaki macicy nie są bezwzględnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Pacjenci w wieku rozrodczym młodym o masie mięśniowej do 4 cm bez objawów klinicznych mogą być leczeni zachowawczo przy użyciu doustnych środków antykoncepcyjnych o niskiej dawce.
Jednak przedłużająca się bezczynność i stosowanie leków hormonalnych w leczeniu włókniaków macicy u kobiet planujących ciążę może pogorszyć stan funkcji rozrodczej i zwiększyć ryzyko utraty narządów w wyniku odnerwienia, przerostu myometrium i zniszczenia aparatu receptora miocytów. Dlatego konserwatywne zarządzanie może trwać nie dłużej niż 3 lata z obowiązkową kontynuacją..
Mięśniaki macicy i ciąża
Chociaż ciąża i jej korzystne zakończenie w mięśniakach macicy są całkiem możliwe, u 20% kobiet włókniaki powodują bezpłodność. Ciąża z mięśniakami macicy, porodem i okresem poporodowym często mają skomplikowany przebieg i, w wielu obserwacjach, prowadzą do utraty płodu i macicy. Najczęstsze powikłania ciążowe są teraz: zagrożone poronienia w różnych kategoriach, zespół placentofetal niedobór i zahamowanie wzrostu płodu, nieprawidłowe położenia płodu i prezentacyjnych, przedwczesne oddzielenie się łożyska, zwłaszcza w tych przypadkach, gdzie jest częściowo zlokalizowanych w węźle regionu mięśniaków, szybki wzrost guza które mogą rozwinąć się w każdym okresie ciąży. Częstym powikłaniem ciąży w mięśniakach macicy jest martwica węzła, która z laboratoryjnym, klinicznym i ultrasonograficznym potwierdzeniem jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Najczęstszymi powikłaniami porodu i okresu poporodowego są: przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego, nieprawidłowości w czynnościach skurczowych macicy, ścisłe przyleganie łożyska, krwawienie hipotoniczne, podwłóknienie macicy, martwica węzła.
W związku z powyższym, zadaniem położnika-ginekologa w ambulatorium jest przewidzenie możliwych powikłań ciąży z mięśniakiem macicy u każdego konkretnego pacjenta i stworzenie warunków dla korzystnej ciąży, porodu i okresu poporodowego.
Lata doświadczeń pokazują, że wyniki dotyczące rozrodczości u kobiet z mięśniakami macicy, które planują ciążę, są bezpośrednio zależne od aktualnego i wysokiej jakości preparatu pregrawitowego, który powinien obejmować: miejscową diagnozę mięśniaków z prognozą jej wzrostu podczas ciąży; przygotowanie przedoperacyjne z rehabilitacją ognisk zakaźnych i leczenie niedokrwistości; terminowa wycięcie mięśni, gdy rozmiar węzłów przekracza 4-5 cm przy zachowaniu technologii chirurgicznej, która zapewnia dogodne warunki do utworzenia pełnowymiarowej blizny (blizn) na macicy; kompleksowa rehabilitacja pooperacyjna.
Diagnostyka mięśniaków macicy
Obecnie zaproponowano dość dużą liczbę dodatkowych metod badawczych do diagnozowania mięśniaków macicy, oceny cech jej rozwoju, przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, określenia taktyki zarządzania pacjentami i określenia najbardziej racjonalnej metody leczenia..
Kluczem do szybkiej diagnostyki mięśniaków jest ultrasonografia, która w naszych czasach stała się rutyną i weszła w praktykę instytucji medycznych. Zastosowanie ultradźwięków skanowania umożliwia do 97% identyczność mięśniaka macicy, mięśniaki macicy prawidłowo ustalić liczbę węzłów, rozmiaru, stosunek lokalizacji z jednostki do wiązek macicy, obecność w nich dystroficzne martwiczych zmian. Badanie przepływu krwi w naczyniach nowotworowych, które mają swoje własne cechy, umożliwia rozważenie mapowania metodą Dopplera barwnego (CDC) jako ważnej metody w diagnostyce różnicowej łagodnych i złośliwych nowotworów macicy. Poziom unaczynienia rejestrowany za pomocą TsDK pozwala przewidywać tempo wzrostu ujawnionej formacji.
Chirurgiczne leczenie mięśniaków macicy
Wybór chirurgicznego dostępu do miomektomii jest nadal jednym z najbardziej dyskutowanych. Uważamy, że otwarte podejścia brzuszne i laparoskopowe nie konkurują ze sobą, a każdy z nich ma swoje własne wskazania i zalety. Duże intraligamentarnaya i nietypowe węzły znajdujące się mięśniaki, aby bardziej dokładne porównanie layerwise brzegi rany na laparotomii i nie krzepnięcia martwica tkanek w ten sposób uczynić metoda wyboru dostępu podczas laparotomii pacjentów myomectomy planuje ciążę lub wykluczając dalszej.
Wskazania do miomektomii na etapie planowania ciąży to:
- objętość węzłów (węzłów) większa niż połowa objętości normalnej macicy (ponad 4 cm);
- krwawienie z macicy prowadzące do anemizacji i spowodowane przez mięśniak macicy;
- duże i gigantyczne rozmiary guza (przekraczające 12 tygodni ciąży) nawet przy braku reklamacji;
- guzy dowolnej wielkości w obecności objawów ściskania sąsiednich narządów (częste lub trudne oddawanie moczu, naruszenie aktu defekacji);
- nietypowe umiejscowienie węzłów (lokalizacja szyjki, szyjki macicy i śródmięśniowa węzłów mięśniaków macicy);
- szybki wzrost guza;
- zaburzenia krążenia w węźle;
- obecność podległych węzłów mięśniaków większych niż 4-5 cm;
- niepłodność w obecności włókniaków macicy.
Cechami techniki chirurgicznej są: śródtorebkowe złuszczanie węzła mięśniaka; ostrożna hemostaza spowodowana kompresją naczyń krwionośnych przez tkanki; wyjątek dla hemostazy efektów energetycznych; szycie rany oddzielnymi szwami syntetycznymi, długo wchłanialnymi szwami; środki antyadhezyjne.
Usunięcie węzłów mięśniowych można uznać za jeden z etapów złożonego leczenia mięśniaków macicy, ponieważ nawroty często występują u pacjentów z mnogimi węzłami mięśniowo-móżdżkowymi, połączoną patologią ginekologiczną, przy braku hormonoterapii w okresie pooperacyjnym.
Rehabilitacja pooperacyjna jest niezbędnym krokiem w pregrawitacyjnym przygotowaniu pacjentów po miomektomii. Wskazane jest włączenie terapii hormonalnej, immunomodulacyjnej, przeciwzapalnej, anemicznej i leków poprawiających procesy naprawcze w macicy w kompleksie rehabilitacji pooperacyjnej..
Jako składnik hormonalny stosuje się następujące grupy leków: agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę (a-GnRH) i złożone doustne środki antykoncepcyjne. Wskazania dla celów hormonalnej terapii w okresie pooperacyjnym są: obecność wielu mięśniaków atypowe węzły położenie kombinacji mięśniaków gruczolistość lub miejscowo wewnętrznej endometriozy, bezpłodność, w tych przypadkach, w których operacja towarzyszy otwarcie macicy, jak również obecność proliferacyjnej i aktywnej mięśniaka bez współistniejących chorób ginekologicznych.
Rehabilitacja po złożonym leczeniu mięśniaków macicy
Aby wyeliminować stany hipoestrogeniczne i lepszą tolerancję a-GnRH na etapie rehabilitacji po operacjach narządowych, zaleca się przepisywanie izoflawonów z koniczyny czerwonej.
Dynamiczne ultradźwięki w połączeniu z Dopplerem (3 i 6 miesięcy po operacji) pozwalają monitorować skuteczność operacji i leczenie zachowawcze, biorąc pod uwagę ocenę przebiegu naprawczych procesów i żywotności blizny na operowanej macicy.
Po zakończeniu złożonej terapii funkcja menstruacyjna zostaje przywrócona w ciągu pierwszych 1-3 miesięcy..
Planowanie ciąży jest dozwolone średnio po 6 miesiącach. po operacji, biorąc pod uwagę fakt, że funkcja reprodukcyjna zwiększa się natychmiast po zakończeniu leczenia hormonalnego. W przypadku kobiet w wieku powyżej 35 lat, w przypadku braku wystąpienia spontanicznej ciąży w ciągu sześciu miesięcy po operacji oszczędzającej narząd i rehabilitacji hormonalnej, zaleca się zalecenie stosowania technologii wspomaganego rozrodu.
Tak więc pregravid przygotowanie pacjentów z mięśniakowatością macicy i problemy z reprodukcją, w tym terminowe i dokładne badanie na etapie planowania ciąży, uzasadnienie wyraźnych wskazań do miomectomy, kompleksowa rehabilitacja pooperacyjna, poprawia jakość życia pacjentów, zwiększa częstotliwość ciąży i zmniejsza częstość nawrotów choroby.
Miomektomię wykonuje się u pacjentów, którzy wykonują funkcję narządów płciowych, ale chcą zachować ich okres menstruacyjny, a następnie zastosować złożone doustne środki antykoncepcyjne lub system hormonalny wewnątrzmaciczny Mirena..
Nawet z dość złożoną technicznie sytuacją chirurgiczną, jesteśmy za przeprowadzeniem operacji oszczędzania narządów, a następnie rehabilitacji u wszystkich pacjentów w wieku rozrodczym, i tylko przy kategorycznej odmowie pacjentów z dziećmi, rozszerzamy objętość do usunięcia macicy z operacji oszczędzającej narządy..
Leczenie farmakologiczne mięśniaków macicy
A.L. Tichomirow i in. proponują dwustopniowy schemat leczenia kobiet z objawowymi mięśniakami macicy w rozmiarach od 2 do 4 cm W pierwszym etapie pacjentom przepisuje się terapię z a-GnRH lub anty-progestagenem (mifepriston).
Mifepriston jest blokerem receptora progesteronu, dlatego ma działanie tłumiące na wzrost węzłów mięśniowych i prowadzi do ich regresji. W surowicy krwi pacjenta, podczas przyjmowania mifepristonu, poziomy estrogenu i progesteronu nie zmieniają się, to znaczy, że lek działa na poziomie lokalnym. Mifepriston nie powoduje pseudomenopauzy, co umożliwia jej długotrwałe stosowanie bez uzupełniania estrogenowej terapii zastępczej. Według A.L. Tikhomirova i wsp., Zastosowanie mifepristonu w dawce 50 mg / dzień przez 3 miesiące. może zmniejszyć wielkość węzłów mięśniowych średnio o 50-60%.
Jeśli ograniczymy się tylko do pierwszego etapu leczenia, to uzyskany efekt może być niewystarczający ze względu na wysokie prawdopodobieństwo dalszego wzrostu węzłów. W związku z tym naukowcy zalecają, aby na drugim etapie leczenia pacjentom przepisać terapię stabilizującą w postaci złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych lub wewnątrzmacicznego systemu hormonalnego Mirena. Zalecany dwustopniowy schemat leczenia jest uzasadniony patogenetycznie. Jest oczywiste, że z mięśniakiem macicy ponad 12 tygodni. ciąża i hormonalna terapia krwawień macicznych są nieskuteczne.
Mięśniaki macicy podczas menopauzy
Okres okołomenopauzalny charakteryzuje się głęboką, związaną z wiekiem, restrukturyzacją całego ciała kobiecego, w tym układu neuroendokrynnego, na tle postępującego wygaśnięcia czynności jajników. Związane z wiekiem obniżenie poziomu estrogenu i wydzielania progesteronu w okresie pomenopauzalnym nie oznacza całkowitego zaprzestania czynności jajników - hormony w ciele kobiety podlegają zmianom jakościowym.
Wraz z początkiem menopauzy, mięczak gładki macicy w 85-90% przypadków może ulec regresji, zwłaszcza w przypadku małych rozmiarów i śródmiąższowo-podśrodkowej lokalizacji węzłów.
Nieregresywne włókniaki macicy w chorobie pomenopauzalnej mogą służyć jako swoisty marker nowotworowy do występowania nowotworu w układzie rozrodczym: w endometrium, myometrium i jajnikach.
Uważa się, że mięśniak gładkokomórkowy macicy należy uznać za czynnik ryzyka rozwoju nietypowego rozrostu endometrium i raka macicy, a prawdopodobieństwo tego drugiego zwiększa się wraz z czasem trwania guza i wiekiem pacjentów..
Po 45 latach mięśniaki macicy często łączone są z innymi chorobami ginekologicznymi, a ze względu na wysokie ryzyko zachorowania na nowotwór konieczne jest przeprowadzenie badania na obecność markerów onkologicznych, zaawansowaną kolposkopię, badanie cytologiczne wymazów z kanału szyjki macicy i części pochwowej szyjki macicy na obecność komórek atypowych, oddzielne kiretkowanie diagnostyczne lub aspirację endometrium a następnie badanie histologiczne. Ze względu na często występującą atrezję kanału szyjki macicy u kobiet po menopauzie, trudno jest wykonać osobne kiretaż diagnostyczny, a niepodważalny priorytet należy do badania ultrasonograficznego..
Znaczenie określenia wielkości przednio-tylnego M-echa, biorąc pod uwagę największą wartość prognostyczną tego kryterium w warunkach patologicznych endometrium. Obraz ultrasonograficzny węzłów mięśniaka w okresie postmenopauzy zależy od rodzaju występujących w nim procesów morfologicznych: zwłóknienia - proliferacji tkanki łącznej i obliteracji naczyń krwionośnych; lub martwica - zaburzenie odżywiania w węźle i, odpowiednio, naruszenie krążenia krwi i limfy; lub procesy proliferacji.
Gdy DDC częściej widoczne naczynia, znajduje się na obrzeżach węzła mięśniaka. W zewnętrznej trzeciej części węzła mięśniaka wizualizowane są rozszerzone żyły, a naczynia zlokalizowane wzdłuż zewnętrznego obrysu węzła często są reprezentowane przez tętnice. W centralnej części węzłów naczynia są wizualizowane znacznie rzadziej. Identyfikacja intensywnego donoszącego przepływu krwi w węźle miomy w okresie postmenopauzalnym pozwala na identyfikację grupy pacjentów z objawami proliferacji w węzłach mięśniaków, złośliwych zwyrodnieniach węzła.
Jeśli kobieta wchodzi w okres pomenopauzalny z dużymi rozmiarami guza, wysokim nasyceniem estrogenu, objawami patologii szyjki macicy, to niewątpliwie potrzebuje operacji w zakresie panhysterektomii. W okresie okołomenopauzalnym kwestia usuwania przydatków jest rozwiązywana indywidualnie w zależności od stanu jajników..
Wskazania do zabiegu to:
- duże rozmiary mięśniaków macicy z objawami krwawienia;
- gruczolakorak endometrium;
- liczne mięśniaki macicy z bolesnymi objawami;
- włókniaki macicy z objawami ściskania sąsiadujących narządów i naruszeniem ich funkcji;
- nietypowa lokalizacja węzłów mięśniaka;
- kombinacja mięśniaków macicy z nowotworami przydatków, rozrostem endometrium, endometrioza zewnętrzna wewnętrzna;
- ponowne opracowanie objawów po leczeniu zachowawczym i częste kiretkowanie diagnostyczne.
U kobiet z przedmenopauzalnym zaburzeniem miesiączkowania, to znaczy u tych, którzy są na skraju menopauzy, w tej sytuacji klinicznej możliwe jest długotrwałe podawanie a-GnRH lub mifepristonu w celu przeniesienia tych pacjentów ze sztucznej menopauzy na naturalną. W przypadku braku współistniejących chorób ginekologicznych, niewielkiego rozmiaru guza (do 4 cm) i braku objawów mięśniaków, pacjenci nie wymagają leczenia i mogą być poddani dynamicznej obserwacji.
Tak więc nie ma jednej taktyki postępowania z pacjentem z mięśniakiem macicy, wybór metody leczenia powinien być indywidualny i jest w dużej mierze zdeterminowany przez wiek, stan przedochronnego tła, kliniczne objawy choroby, ryzyko rozwoju procesu nowotworowego i cechy morfogenezy nowotworu.
Według materiałów www.rmj.ru