Rak pęcherza moczowego (RMP) jest najczęstszym nowotworem wpływającym na układ moczowy, zajmuje siódme miejsce pod względem zapadalności na nowotwory złośliwe u mężczyzn i siedemnaste miejsce u kobiet. Ryzyko opracowania RMP w różnych krajach waha się od 9 do 27 i od 2 do 6 na 100 000 populacji odpowiednio u mężczyzn i kobiet [1]. Ponadto ryzyko zgonu z powodu RMP u mężczyzn i kobiet oraz w krajach europejskich wynosi odpowiednio 8 i 3 na 100 000 mieszkańców [1]..
Współczesne metody diagnozy raka pęcherza
Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, około trzech czwartych pacjentów z nowo zdiagnozowanym RMP, nowotwór jest powierzchowny - to znaczy, że nie wykracza poza błonę śluzową (stadia Ta, T1 i Tis). Pomimo przynależności do jednej kategorii klasyfikacji, potencjał biologiczny nowotworów znacznie się różni. Nowe narośla z wzrostem egzofitycznym, posiadające strukturę brodawkowatą, rozwijają się powoli i rzadko stają się zagrożeniem dla życia pacjenta. Nowotwory z początkowymi oznakami wzrostu w kierunku ściany mięśniowej, szczególnie z niskim stopniem zróżnicowania, zwykle powracają i rozwijają się, co prowadzi do lokalnego rozprzestrzeniania się i odległych przerzutów. Rak in situ jest również agresywnym nowotworem o niskiej złośliwości. W związku z tym kluczowe znaczenie dla pomyślnego rokowania dla tej choroby ma terminowe zdiagnozowanie RMP i późniejsze zapewnienie odpowiedniej opieki medycznej [2]..
Hematuria jest najczęstszym objawem RMP. Ból i trudności w oddawaniu moczu występują rzadziej w powierzchownych raków pęcherza moczowego, jednak mogą wskazywać na obecność raka in situ lub współistniejącego zapalenia pęcherza. Podczas zbierania wywiadu, należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka związane z RMP, takie jak palenie tytoniu, zagrożenia zawodowe oraz u pacjentów z nawrotowym przebiegiem choroby, wszystkie wcześniejsze interwencje medyczne, wyniki badań i protokoły badań histopatologicznych powinny być starannie odnotowywane [1].
Współczesne metody diagnozy raka pęcherza
Badanie obiektywne z powierzchownym RMP wykonuje się u wszystkich pacjentów w celu uzyskania pełnego obrazu stanu narządów i układów organizmu, ale może nie dostarczyć cennych informacji dotyczących procesu nowotworowego [1].
Metody uzyskiwania obrazu są szeroko stosowane w badaniu pacjentów z podejrzeniem RMP. Urografia dożylna pozwala określić defekty wypełnienia w układzie piersiowym i moczowodach nerki odpowiadające zmianom nowotworowym, które wykrywa się u 1,8% pacjentów z RMP i 7,5% pacjentów z rakiem przejściowym w obrębie trójkąta moczowego. W ostatnich latach badanie to zostało zastąpione przez tomografię komputerową (CT), która charakteryzuje się większą czułością wykrywania guzów o niewielkich rozmiarach oraz zdolnością do uzyskiwania informacji na temat zasięgu ich lokalnej dystrybucji i stanu regionalnych węzłów chłonnych [3, 4].
Skany ultrasonograficzne są często stosowane jako podstawowa metoda obrazowania dróg moczowych. Niedawno czułość tego badania w diagnostyce raków pęcherza znacznie wzrosła dzięki pojawieniu się wysoce precyzyjnych nowoczesnych urządzeń, które mogą uzyskać obraz guzów o niewielkich rozmiarach. USG przezprzełykowe, a także metody diagnostyczne rentgenowskie, daje pojęcie o stanie układu nerwowego nerek i obecności guzów miedniczek nerkowych i górnych cewek moczowych [5].
Cytologia pisuarowa Umożliwia poznanie uszkodzeń wyściełania nabłonka dróg moczowych z płaskiego guza o niskim stopniu złośliwości - raka in situ. Ze względu na fakt, że czułość tego badania wzrasta wraz ze spadkiem stopnia różnicowania RMP, wynik ujemny nie wyklucza obecności raka. Wadami tej metody są również wysoki stopień subiektywności w interpretacji przynależności komórek uzyskanych podczas pobierania próbek materiału do kategorii klasyfikacji, a także wyraźna zależność jakości uzyskanego materiału dla badań nad dokładnością realizacji wszystkich etapów przygotowania leku. Mocz do badania należy zażywać w ciągu dnia, możliwe jest również przygotowanie preparatów z popłuczyn ze ścianek pęcherza, wykonanych za pomocą soli fizjologicznej [6].
Markery molekularne dla raka dróg moczowych (NMP - 22, Immunocyt, BTA stat, BTA TRACK i inne) zaproponowane przez różnych badaczy, pomimo wysokich oczekiwań, nie pozwoliły nam opuścić cytologii moczu lub cystoskopii. Ogólnie wrażliwość tych nowych testów jest wyższa niż badania cytologiczne, ale tracą one swoistość, ponieważ wyniki zależą od wielu czynników - współistniejącego stanu zapalnego, leczenia szczepionką BCG, różnią się obecnością pierwotnych i nawrotowych guzów itp. [7]. Test UroVision oparty na identyfikacji mikrosatelitów chromosomowych jest dziś najbardziej obiecujący [8].
Cystoskopia z przezcewkową resekcją (TUR) nowotworu brodawkowatego pęcherza moczowego i późniejsze badanie histologiczne usuniętej tkanki nowotworowej jest "złotym standardem" dla rozpoznania brodawkowatego RMP. Podczas badania pęcherza należy dokładnie zbadać wszystkie ściany i zaznaczyć lokalizacje zidentyfikowanych guzów na schemacie - diagram pęcherza moczowego. U pacjentów, u których rozpoznanie RMP zostało postawione na podstawie oczywistych objawów podczas badania rentgenowskiego lub ultrasonograficznego, cystoskopię ambulatoryjną można pominąć i wykonać w sali operacyjnej endoskopu bezpośrednio przed TUR. Celem TUR w nowotworach kategorii Ta i T1 jest wyjaśnienie rozpoznania i usunięcie wszystkich widocznych nowotworów. Przed ROUND powinno być również bimanualne palpacje pęcherza pod znieczuleniem, a wprowadzenie resektoskopu powinno być przeprowadzone pod kontrolą wzrokową, w której chcesz zbadać cewkę moczową przez cały czas. Kontrolę pęcherza można, o ile to wskazano, uzupełnić, biorąc porcje nabłonkowej wyściółki pęcherza moczowego i cewki moczowej prostaty i uzupełniając przezcewkową resekcję guza. Małe nowotwory powinny być usunięte jako pojedynczy blok, w którym musi być reprezentowana część ściany pęcherza moczowego jako guza. Duże guzy można wycinać fragmentarycznie, ale w tym przypadku konieczne jest osobne przedłożenie pod kątem patoanatomicznej konkluzji fragmentu ściany mięśniowej pęcherza, zlokalizowanego pod guzem. W przypadkach, w których obustronna palpacja przed operacją ujawniła wykształcenie, po zakończeniu operacji badanie to należy powtórzyć. Staranne wdrożenie TUR jest gwarancją dobrego rokowania dla RMP, a brak tkanki mięśniowej w materiale przesłanym do wniosku histopatologicznego jest czynnikiem ryzyka progresji guza resztkowego [9, 10]
Wskazaniami do randomizowanej biopsji RMP są podejrzenie obecności raka pęcherza moczowego in situ, rozbieżności między wynikami badań histologicznych i pooperacyjnych w badaniu histopatologicznym w odniesieniu do kategorii G, wykrycie nowotworu T1G3 [11].
W ostatnich latach zaproponowano zaawansowane technologie usprawniające wizualizację guzów pęcherza - cystoskopia fluorescencyjna, cystoskopia o wąskim spektrum, tomografia optyczno-koherentna, skaningowa mikroskopia skaningowa konfokalna.
Diagnostyka fotodynamiczna - Fluorescencyjna cystoskopia, wykonywana w niebieskim świetle po wcześniejszej ekspozycji błony śluzowej pęcherza na kwas 5-aminolewulinowy lub kwas heksaiminolewulinowy. Badacze udowodnili, że takie przygotowanie umożliwia wizualizację złośliwie stransformowanych obszarów nabłonka urotelialnego, a w szczególności raka in situ, z wyższą czułością. Jednocześnie swoistość takiego badania okazała się niska iw długim okresie obserwacji okazało się, że w przeciwieństwie do standardowego TUR w świetle białym, TUR z kontrolą fluorescencyjną prowadzi do zmniejszenia nawrotu tylko o 9% w ciągu 9 miesięcy i nie wpływa na progresję raka i przeżycie. pacjenci [12].
Pierwsze doświadczenie z zastosowaniem cystoskopii z obrazem o wąskim spektrum, otrzymywane przy użyciu filtrów świetlnych przy 415 i 540 nm, umożliwia zwiększenie częstotliwości wykrywania FML, co jednak musi zostać potwierdzone przez kolejne obserwacje [13]..
Obiecującym kierunkiem badań, który pozwala uzyskać wysoką jakość obrazu, podobną do obrazu uzyskanego w badaniu preparatów pęcherza moczowego w powiększeniu pod mikroskopem, jest optyczna koherentna tomografia (OCT). W przypadku OCT światło o długości fali 1300 nm wnika w ścianki pęcherza o głębokości 4 mm i jest wyświetlane w urządzeniu odbiorczym jako obraz poprzeczny warstwa po warstwie o rozdzielczości 15 nm. Połączenie tej metody z konfokalnym skaningowym mikroskopem laserowym, które można wykorzystać do określenia stopnia zróżnicowania RMP, nazywa się biopsją optyczną. W tym przypadku kluczowe cechy diagnostyczne, które odgrywają wiodącą rolę w przewidywaniu przebiegu klinicznego choroby, można ocenić nawet na etapie diagnozy [14]..
Ze względu na fakt, że występuje znaczne ryzyko obecności resztkowych fragmentów powierzchownych nowotworów po TUR, co jest szczególnie powszechne (33-53% przypadków) obserwowane jest na etapie T1, a także biorąc pod uwagę fakt, że podczas wstępnej diagnozy u 4-50% pacjentów inwazyjnych Rak przejściowo-komórkowy został błędnie uznany za rak powierzchowny u wszystkich pacjentów, u których w trakcie pooperacyjnego badania histopatologicznego wykryto raki stopnia T1 i stopnie G3 (za wyjątkiem raka in situ), powtórzone TURP wykonano po 2-6 tygodnie po pierwszej resekcji. Należy to również zrobić w przypadkach, gdy pierwotny TURP nie został w pełni wdrożony, a także w przypadku braku fragmentu ściany mięśniowej w wyciętym materiale [15].
Wnioski patologiczne odgrywają wiodącą rolę w diagnozie RMP. Protokół badania każdego fragmentu przesłanego do badania powinien opisywać głębokość inwazji i stopień zróżnicowania raka, obecność raka in situ lub nieprawidłowości w strukturze histologicznej nabłonkowego pęcherza przylegającego do guza, obecność fragmentów wypieracza i inwazję okołonaczyniową. Większość wiodących klinik urologicznych organizuje wspólne konferencje z przedstawicielami służby patomechanicznej, podczas których operowani pacjenci są wspólnie dyskutowani w celu określenia taktyki dalszego leczenia i pooperacyjnego reżimu kontrolnego [16]..
Pacjenci należący do grup ryzyka w celu nawrotu i progresji RMP są ostatnio coraz częściej oceniani zgodnie z systemem punktacji opartym na głębokości inwazji, stopniu zróżnicowania, liczbie, wielkości i wcześniejszym wznowie, a także obecności współistniejącego raka in situ [3]. 17].
Dlatego obecnie wiodące organizacje zawodowe, oparte na zasadach medycyny opartej na dowodach, opracowały i wprowadziły do praktyki medycznej algorytm diagnostyczny, który pozwala wykrywać RMP. Kontynuowane są poszukiwania nowych metod o wysokiej czułości i swoistości, zapewniających wczesny i pełniejszy obraz kategorii klasyfikacji i rokowania raków pęcherza moczowego..
Referencje
- Al-Shukri S. Kh., Tkachuk V. N. Guzy narządów moczowych. St. Petersburg: Peter, 2000. s. 309.
- Korneev I. A. Przewidywanie przebiegu klinicznego powierzchownego i miejscowo zaawansowanego raka urothelia: streszczenie autora. dis. Dr med Sciences: 14.00.40 / S-Peterburgskiy gos. kochanie odpuść im. Acad. I.P.Pavlova. S-Pb., 2006. s. 34.
- Palou, J., Rodriguez-Rubio, F., Huguet, J. i in. Analiza parametrów nadzorowanego raka pęcherza moczowego i guzów dróg moczowych // J. Urol. 2005. Vol.174 (3). P. 859-861.
- Nolte-Ernsting C., Cowan N. Zrozumienie technik wielospecjalistycznej tomografii komputerowej na wielu drogach do Rzymu // Eur. Radiol. 2006. Vol.16 (12). P. 2670-2686.
- Goessl C., Knispel H. H., Millar K. et al. Czy rutynowa urografia wydalnicza jest konieczna do pierwszej diagnozy raka pęcherza? // J. Urol. 1997. Vol.157 (2). P. 480-481.
- Têtu B. Rozpoznanie raka urotelialnego z moczem // Mod Pathol. 2009. Vol. 22 (suppl 2). S. 53-59.
- Yutkin V., Nisman B., Pode D. Czy biomarkery moczu mogą zastąpić badanie cystoskopowe w obserwacji raka pęcherza moczowego? // Expert Rev Anticancer. 2010. Vol. 10 (6). P. 787-790.
- Schlomer B. J., Ho R., Sagalowsky A. i in. Hybrydyzacja hipoplazji i wykrycie raka urotelialnego pęcherza moczowego // J. Urol. 2010. Vol. 183 (1). P. 62-67.
- Aaronson, D. S., Walsh, T. J., Smith, J. F. et al. Metaanaliza: czy żele lidokainowe przed giętkim zapewniają ulgę w bólu? // BJU Int. 2009. Vol. 104 (4). P. 506-509; dyskusja 509-10.
- Blick C. G., Nazir S.A., Mallett S. i in. Rozpoznanie raka pęcherza moczowego z użyciem tomografii komputerowej (CT), elastycznej cystoskopii i cytologii moczu z nieobecnością: wyniki dla 778 pacjentów // BJU Int. 2012. Vol. 110 (1). P. 84-94.
- Mungan, M. U., Canda A. E., Tuzel E. i in. Czynniki ryzyka zaatakowania śluzówki przez powierzchowny rak komórek przejściowych pęcherza moczowego // Eur. Urol. 2005. Vol. 48 (5). P. 760-763.
- Grossman, H. B., Stenzl, A., Fradet, Y. et al. Długotrwałe zmniejszenie nawrotu raka pęcherza moczowego z cystoskopią fluorescencyjną z użyciem jonofluruliny // J. Urol. 2012. Vol. 188 (1). P. 58-62.
- Cauberg E.C., Kloen S., Visser M. i in. Obrazowanie wąskopasmowe nie-mięśniowo-inwazyjnego raka pęcherza moczowego // Urologia. 2010. Vol. 76 (3). P. 658-663.
- Danilchenko DI, Koenig F., Kastein A. i inni Wewnątrzitalna biopsja optyczna raka pęcherza moczowego: rzeczywistość i perspektywy rozwoju. Tezy z raportów czwartego międzynarodowego sympozjum urologicznego "Diagnoza i leczenie raka pęcherza moczowego", Niżny Nowogród, 2005. s. 24.
- Divrik R. T., Yildirim Ü., Zorlu F. et al. Dla pacjentów z guzami T1 pęcherza, którzy otrzymali dopęcherzową mitomycynę: prospektywne, randomizowane badanie kliniczne // J. Urol. 2006. Vol. 175 (5). P. 1641-1644.
- Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M. i in. Postępowanie i raportowanie patologiczne z pęcherzem moczowym, moczowodem i miedniczką nerkową // Eur. Urol. 2004. Vol.45 (3). P. 257-266.
- Sylvester, R. J., van der Meijden, A. P., Oosterlinck, W. i in. Przewidywanie nawrotów i progresji u poszczególnych pacjentów ze stadium raka pęcherza moczowego TaT1 przy użyciu EORTC: 2596 pacjentów z siedmiu badań EORTC // Eur. Urol. 2006. Vol. 49 (3). P. 466-465.
Autorzy: S. Kh. Al-Shukri, I. A. Korneev
Zakład Urologii, pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Sankt Petersburgu. Acad. I.P.Pavlova
Źródło: Urolog Gazette 2013 nr 2