Korekta zmian szyi związanych z wiekiem pozostaje palącym problemem dla chirurgów plastycznych, pomimo wielu uznanych technik i metod działania. W swoim artykule opowiadał o tym, jak optymalnie korygować starzenie się szyi i zapobiegać ewentualnym powikłaniom pooperacyjnym.
"Wielowymiarowa ocena i chirurgiczne podejście do odmładzania szyi" Oscar Ramirez - MD, chirurg plastyczny, profesor nadzwyczajny na wydziałach medycznych (Schools) Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa i University of Maryland.
Czynniki wpływające na starzenie się szyi i ich uwzględnienie w chirurgicznej korekcji tego obszaru
Starzenie się szyi jest nadal palącym problemem, pomimo faktu, że w ostatnich latach opisano wiele technik i procedur korygujących ten obszar. Efektem tej korekty, która dobrze wygląda we wczesnym okresie pooperacyjnym, mogą towarzyszyć przez kilka tygodni lub miesięcy drażniące stwardnienie, zwiotczenie skóry, nieregularności konturu, powstające z opłucnej gruczołu ślinowego, przerost mięśnia dwudzielnego lub podskórny tłuszcz, który nie był praktykowany podczas głównego zabiegu chirurgicznego. interwencje.
Mimo że duża liczba chirurgów nalega na wiązanie plam, to rozwiązanie to nie zawsze jest akceptowalne dla pacjentów z cienką szyją..
Starzenie się szyi zależy od następujących czynników:
- elastyczność skóry,
- ilość nagromadzonej powierzchni i głęboki tłuszcz w szyi,
- jakość i objętość wsparcia dla żuchwy,
- zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa,
- zmiany w wskaźniku masy ciała.
Przy ocenie szyi należy wziąć pod uwagę powierzchowne i głębokie struktury, ponieważ wiążą się one z wyżej wymienionymi czynnikami..
Plan korekty chirurgicznej będzie zależał bezpośrednio od estetycznych i anatomicznych wyników badania..
Plastyka plastyki nie powinna ograniczać się do leczenia skóry, korekcji podskórnej tkanki tłuszczowej lub mięśni płaskonabłonkowych. Powinien wprowadzać zmiany w głębokich strukturach szyi: głęboki tłuszcz szyjny, mięsień dwubrzuścowy i gruczoł ślinowy.
Ocena objętości i jakości wsparcia dla całej żuchwy powinna stanowić integralną część badania przedoperacyjnego..
Odpowiednie manewry chirurgiczne należy planować w oparciu o obowiązkową wielowymiarową ocenę..
Nie wszystkie szyje są podobne. Na estetyczne problemy strefy szyjnej wpływają następujące czynniki:
- wiek,
- wrodzona elastyczność skóry,
- podskórna akumulacja tłuszczu,
- objętość i jakość szkieletowego podparcia żuchwy od podbródka do kąta żuchwy,
- naturalna wysokość odcinka szyjnego kręgosłupa,
- obecność zmian artretycznych w odcinku szyjnym kręgosłupa, wpływających na jego wysokość i zgięcie,
- wskaźnik masy ciała (BMI).
Nabyte lub wrodzone anatomiczne, estetyczne i metaboliczne czynniki znacząco wpływają na starzenie się szyi..
Starzenie się tej strefy z niskim wskaźnikiem masy ciała i długimi cienkimi szyjkami będzie znacząco różnić się od tego u pacjenta z wysokim wskaźnikiem masy ciała, krótką szyjką i słabym szkieletowym podparciem żuchwy. Pomiędzy tymi dwoma skrajnościami istnieje ogromna różnorodność różnych przypadków, które wymagają indywidualnego podejścia, aby odpowiednio leczyć pacjenta..
W pierwszym przypadku (niski BMI, długa cienka szyja z normalnym zgięciem i wystarczające podparcie dla dolnej szczęki), proste techniki, takie jak wyciągnięcie szyi z podejścia bocznego, będą działać dobrze. W drugim przypadku (wysoki BMI, krótki kark, słabe podparcie szkieletowe), ta prosta procedura, zalecana przez wielu chirurgów, w najlepszym przypadku da mierny wynik, aw najgorszym - sprawi, że problemy anatomiczne i związane z nimi zniekształcenia estetyczne staną się bardziej wyraźne.
Ta prosta analiza wyjaśnia, dlaczego te same techniki korekty nie mogą być stosowane w różnych przypadkach anatomicznych i klinicznych..
Cechy pacjentów, które należy uwzględnić przy planowaniu korekcji szyi
Otyłość jest coraz większym problemem w większości uprzemysłowionego świata. W samych Stanach Zjednoczonych istnieje ponad 6 milionów otyłych osób dorosłych. Problem ten dotyczy również dzieci i nastolatków. Od 1980 r. Liczba osób z nadwagą podwoiła się wśród dzieci i trzy razy wśród dorosłych (według danych za 2006 r.). Są to osoby, które chirurdzy plastyczni będą uważać za pacjentów po osiągnięciu średniego lub starszego wieku. I nie wspominając już o tych, którzy już osiągnęli wiek średni i starość.
Otyłość wpływa nie tylko na ciało, ale także na znaczną część twarzy i szyi. U takich pacjentów podskórny tłuszcz gromadzi się nie tylko w przedniej szyi, ale również w plecach. Gromadzą się również głęboko na mięśniu płaskonabłonkowym, w przeciwieństwie do ludzi o średniej wadze. Osoby z nadwagą, np. Otyłe, mają również problem z grubymi policzkami i podwójnym podbródkiem. Otyłość jest warunkiem koniecznym do rozważenia przy planowaniu operacji..
Wystająca część przednia mięśnia dwudzielnego jest kolejnym problemem, na który należy zwrócić uwagę podczas wykonywania plastyki szyjki macicy. Przyczyną tego wysunięcia może być przerost lub wada rozwojowa mięśnia..
Nie wiem, co powoduje hipertrofię, ale niewłaściwe położenie przedniej części mięśnia dwunastnicy powstaje z powodu niskiego położenia kości gnykowej. Można to zaobserwować u pacjentów z tępymi i ciężkimi szyjami, a także u pacjentów z mikrogrenią..
Opadanie powiek ślinianek to kolejny złożony problem. Jest obserwowany u wielu pacjentów i komplikuje proces tworzenia normalnego konturu szyi podczas plastyki szyjki macicy. Usunięcie gruczołu ślinowego może nastąpić u pacjentów z cienkimi lub ciężkimi szyjkami. Przed zabiegiem problem ten jest łatwiejszy do zidentyfikowania u pacjentów z cienkimi szyjkami. U pacjentów z ciężkimi szyjkami ukryty jest początkowy, a nawet znaczący stopień opłucnej ślinianek. Może to być pułapka dla niedoświadczonego chirurga, ponieważ jeśli ją przegapisz, będziesz miał niezadowolonego pacjenta: powie, że nie usunąłeś do niego tego kawałka tkanki tłuszczowej, co oczywiście nie jest prawdą. Nie będzie łatwo pomóc takim pacjentom, a korekta na tym etapie jest znacznie trudniejsza..
Zwyrodnienie odcinka szyjnego kręgosłupa jest stopniowym skurczem odcinka szyjnego kręgosłupa z powodu zmian artretycznych lub naturalnego ucisku lub przepuklin krążków międzykręgowych. Zwykle zjawiska te nie występują w etiologii problemów estetycznych szyi w procesie jej starzenia..
Takie zmiany są normalne dla kręgosłupa na całej długości, a dla regionu szyjnego nie są wyjątkiem. Zmiany te skracają cylinder szyjny, który z kolei wypycha głęboki szyjkę i dolną część ustnej struktury do strefy najmniejszego oporu, która jest trójkątem pod żuchwą i między szyją a podbródkiem. W rezultacie gruczoł ślinowy, mięsień poprzeczny i podbity tłuszcz tworzą przepuklinę z przodu iz tyłu. Bardziej powierzchowna koperta szyjna, skóra i mięsień platy staną się bardziej zbędne zarówno w wymiarze poziomym, jak i pionowym..
Rozmiar szkieletowego podparcia żuchwy wpływa również na proces starzenia się dolnej części twarzy i szyi. Słabe podparcie podbródka, korpus żuchwy i kąt wpływają na przemieszczenie struktur dolnej powierzchni w kierunku szyi, stępienie jamy pod żuchwą i zmianę szyjnego kąta umysłu na bardziej rozwarty. Doprowadzi to również do bardziej widocznego wystawania struktur podżuchwowych..
Przedoperacyjne planowanie chirurgicznej korekcji starzenia szyi
Szczegółowa i nieodzowna analiza jest ważna dla dobrego planowania chirurgicznego. Pacjentowi należy doradzić we wszystkich kwestiach opisanych w przeglądzie: opisać ilość powierzchownego i głębokiego tłuszczu szyjnego, jakość wsparcia szkieletu wokół brody i żuchwy; wyjaśnij, jak gruby lub cienki jest cylinder szyjny, które struktury wystają, niezależnie od tego, czy opuchlizna jest obecna w gruczole ślinowym; oszacować ilość nadmiaru skóry, obecność lub nieobecność pasm płaskich i tym podobne. Na podstawie tych wyników chirurg składa propozycję.
Należy podkreślić potrzebę zwiększenia wsparcia dla szkieletu i omówienia leczenia głębokich struktur szyjnych, zwłaszcza podejścia do korekcji szyi. Czy stosujesz podejście boczne, czy dodatkowo zastosujesz przedni? Jak potraktujesz platizm i skórę? Są to ważne decyzje, ponieważ plastyka szyjki macicy nie da dobrego wyniku bez odpowiedniego wsparcia dla roślin. Jeśli pacjent ma ciężkie głębokie struktury, wówczas ciężka szyja może być wynikiem standardowej plastyki szyjki macicy po operacji. Ponieważ leczenie opuchlizny gruczołów ślinowych jest najtrudniejsze i czasochłonne, pacjenci muszą dobrze zrozumieć proces i konsekwencje tego podejścia. Bardzo często pacjenci podejmują decyzje w oparciu o czynniki ekonomiczne. Powinien on zrozumieć, że po operacji mogą wystąpić efekty szczątkowe, w tym zauważalne problemy, takie jak wysunięcie ślinianki, które nie zostały zauważone podczas operacji (ryc. 1 i ryc. 2).
Ryc.1. Ten pacjent został zarejestrowany na dwupłaszczyznowe odmłodzenie twarzy ze względu na pełnię głębokiej szyi związanej z opadanie powiek i wzrost gruczołu ślinowego. Postanowiła nie leczyć opłucnej gruczołu ślinowego..
Ryc.2. Pooperacyjnie, pomimo poprawy na innym poziomie, demonstruje akcentowaną pełnię gruczołu ślinowego..
Po dodaniu bardziej złożonych procedur do standardowego liftingu szyi i twarzy zwiększa to czas operacji i jej koszt. Jest to częściowo prawdą, jeśli dodasz wzrost brody i kąta żuchwy, a także głęboką plastykę szyjki macicy. W wielu przypadkach elementy zaplanowanych operacji muszą być wykonywane etapami, aby osiągnąć najlepszy wynik i zapobiec znieczuleniu pacjenta przez długi czas. Standardowa przedoperacyjna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, zapobieganie przeciekowi krwi, kontrola nadciśnienia tętniczego jest przeprowadzana u wszystkich pacjentów..
Pooperacyjna obserwacja pacjenta odbywa się pod nadzorem dyplomowanej pielęgniarki z doświadczeniem w chirurgii plastycznej..
Czas powrotu do zdrowia pacjenta i powrót do pracy zależą od czasu trwania interwencji chirurgicznej. Może się wahać od 1 do 4 tygodni..
Technika chirurgiczna plastyki szyjki macicy: cechy różnych podejść
Podejścia boczne i przednie
U większości pacjentów stosuje się nacięcia boczne i przednie. Takie podejście jest dobre niezależnie od wieku pacjenta i ilości pracy, jaką należy wykonać. Powód, dla którego wielu pacjentów musi pracować na przedniej części szyi, stać się platistą, tłuszczem podskórnym itp. Uzyskałem najlepszą kontrolę nad tymi strukturami poprzez nacięcie podnóżkowe. Nacięcie podeszwowe wykonuje się zazwyczaj 1,0-1,5 cm za fałdami na brodzie. To pozwala mi na narysowanie podskórnej dyfrakcji od tego nacięcia do przedniej dolnej części podbródka i oddzielenie stawu skóry od fałdu pod brodą i przednimi stawami szczękowymi..
Takiemu rozwarstwieniu towarzyszy krwawienie i najlepiej kontroluję to krwawienie podskórne za pomocą tego podejścia. Ta dyrekcja pozwala lepiej zreperować skórę. To nacięcie pod brodą pozwala również podnieść platformę w środku i przesunąć skórę w przeciwnym kierunku. Zwykle nie można tego zrobić tylko za pomocą podejścia bocznego..
Ryc.3. Nacięcie pod brodą wykonuje się 1,0 - 1,5 cm za zagięciem pod brodą za pomocą podejścia frontowego.
Ryc.4. Szerokie podskórne nacięcie wykonano metodą podskórną. Należy przechowywać co najmniej 0,5 cm tłuszczu podskórnego..
Ryc.5. Przedstawiono uniesienie zamkniętego szyjki szyi Giampapy..
Podejście boczne
Oczywiście, są wyjątki, kiedy nie ma potrzeby wykonywania tych manewrów i można sobie z tym poradzić przy użyciu podejścia bocznego.
Samo podejście boczne jest przypisywane, gdy występuje:
- gładkie zagniecenie pod brodą,
- bez wybrzuszenia podbródka,
- brak pasm platformy,
- brak widocznych wgłębień przedosiowych.
Ryc.6. Szew Ramusa. To jest odmiana GSS. Podwójny rząd szwów przechodzi przez platformę. Ten manewr przyciąga mięśnie powyżej gruczołu ślinowego, zapewniając dodatkowe wsparcie podczas pracy z nadmiarem platysmy..
Z drugiej strony, używam nacięcia pod brodą tylko u młodych pacjentów lub u pacjentów w średnim wieku, ponieważ nie mają one tak znacznego nadmiaru skóry, a większość problemów znajduje się w strefie podbródka (ryc.3 i ryc. 4). Pozostałe problemy z karkiem można skorygować poprzez liposukcję i zaciśnięcie szwów za pomocą mini-nacięcia BTE / Mastoid, jak opisano w Giampapie i DiBernardo (ryc. 5). Jeśli występuje nadmiar skóry, można go ponownie nawinąć w kierunku wstecznym za pomocą nacięcia skóry, stosując mini-nacięcia w strefie ucha / potylicy i stosując modyfikację podciągnięcia szyjki Giampapa Ramirez (ryc. 6).
W tym celu niezbędny jest endoskop, który pozwoli na dokładne zarządzanie krwawieniem i kontrolę nad nim. Implanty Mentopexy i / lub brodawki wymagają również cięcia z przodu.
Szyjki macicy i wybrzuszenia szyjki macicy
Usuwanie tłuszczu z szyi odbywa się przez bezpośrednie czyszczenie nożyczek metodą podeszwową. Używam liposukcji tylko wtedy, gdy stosuję całkowicie zamknięte podejście lub zmniejszam objętość ciężkich podskórnych złogów tłuszczu, a następnie tworzę dobre kontury za pomocą nożyczek..
Decyzję o resekcji tłuszczu pod mięśnia dwubrzuścu lub pod mięśniem płaskonabłonkowym podejmuje się podczas operacji..
Ryc.7. Przy podejściu do głębi szyi platitsma otwiera się pionowo od przedniego punktu podbródka do poziomu chrząstki trzonowej..
Ryc.8. Ten anatomiczny przedmiot pokazuje głębokość szyi. Ma typowy trapezoidalny kształt i biegnie z boku gruczołu ślinowego. Czerwone plamki wskazują poziom podziału mięśnia płaskiego. Niebieskie znaki wskazują stawy kościowe mięśnia płaskiego. Białe przerywane linie wskazują na znalezienie tłuszczu głębokiej szyi. AVD - przednia część mięśnia dwubrzuścowego. DC - głęboki tłuszcz szyjny. RM - mięsień mięśniowy podniesiony nad żuchwę.
Ryc.9. Po resekcji tłuszczu szyjnego, przednią część mięśnia dwuastrzastego można zszyć, podobnie jak gorset, przez linię środkową. Odp .: do gorsetu o podwójnej budowie. B: po gorsecie z podwójnym brzuchem.
Możesz przewidzieć wysokie prawdopodobieństwo takiej wydajności w przypadku ciężkiej, krótkiej szyi. Po usunięciu tłuszczu powierzchniowego ocenia się kontur szyi. W przypadku wypukłości reżyseria jest prowadzona wzdłuż środkowej linii, odsłaniając platizm, następnie podejście krok po kroku stosuje się do struktur sub-platynowych, zaczynając od głębokiego tłuszczu (ryc. 7).
Ten tłuszcz nie ogranicza się do strefy mięśnia trawiennego. Ma kształt trapezu i przechodzi bocznie do strefy pod gruczołami ślinowymi (ryc. 8). Jeśli usuniesz tylko środkową część, dostaniesz nierówną łatkę pod brodą..
Następnym krokiem jest ocena konturu mięśnia trawiennego naprzeciwko mięśnia-szczęki-hipoglikemii. Jeśli mięsień poprzeczny jest wypukły, pierwszym krokiem jest próba uniesienia tego mięśnia wzdłuż linii środkowej. Jeśli wypełni wnękę, a kontur się poprawi, wówczas użyjemy gorsetu z odwróconym paskiem Nylon 3-0 dla przedniej części mięśnia trawiennego (ryc. 9). Jeśli to nie poprawi konturu, zastosowane zostanie styczne usunięcie górnej warstwy przedniej części mięśnia dwu stawowego. Jeśli przed operacją wykryto opadanie powiek lub powiększenie gruczołów ślinowych lub gruczoły są wypukłe podczas operacji, wówczas część powierzchni dławika jest usuwana z każdej strony (ryc.10).
Ryc.10. Częściowa resekcja gruczołu ślinowego poprzez bezpośrednie podejście subplatynowe.
Plastyka szyjki macicy
Do głębokiej plastyki szyjki macicy potrzebujemy długich i cienkich instrumentów. Zwykle używam dwóch lekkich retraktorów i kontroluję krwawienie dwoma małymi zaciskami..
- Mięsień tarczowy zamyka się po podniesieniu w linii środkowej.
- Jeśli platyzm jest cienki, nie usuwam nadmiaru. Składam lub zginam brzegi za pomocą przerywanych szwów..
- W przypadku wypukłości plastyki zwykle wykonuję dwa Z-plastiki na przednich mięśniach 4 cm. Trzymam nadmiar tkanki mięśniowej, podnosząc Ramireza za pomocą siatki i / lub resetuję na samym dnie obszaru, w którym wykonuje się sekcję.
- Pozostawiam 2 dreny motylkowe połączone z rurami pojemnika próżniowego, po jednym z każdej strony płaszczyzny sub-platynowej i po jednym z każdej strony płaszczyzny powierzchni. Nie używam kleju fibrynowego. Zwykle biorę odpady przez 5-6 dni, trochę później niż zwykle wymaga tego norma działania. Pomaga mi to zapobiec możliwym szarościom.
Postępując zgodnie z tymi wskazówkami, można uzyskać wiarygodny i doskonały wynik. (Rysunek 11-14).
Ryc. 11. Widok przedoperacyjny 55-letniej kobiety. Ma on kąt rozwarty między szyją i podbródkiem, z nadmiarem skóry i tkanki mięśniowej..
Ryc.12. Wygląd pooperacyjny po całkowitym odmłodnieniu twarzy.
Zwróć uwagę na gładką, czystą i dobrze zaznaczoną szyję oraz kąt pomiędzy szyją i podbródkiem. Podejście zastosowano do pacjenta w obu kierunkach. Zastosowano szew tkaninowy z gorsetem Ramizrez..
Ryc.13. Pacjent przed i po zabiegu odmładzania twarzy. Obejmował głęboką subplatynową plastykę szyjki macicy z częściowym usunięciem gruczołów ślinowych po lewej stronie..
Ryc. 14. Pacjent przed i po zabiegu odmładzania twarzy. Leczenie tępego karku wymagało głębokiej plastyki szyjki macicy z usuniętym głębokim odcinkiem szyjki macicy i implantem brwi i kości szelki Ramioreza.
Konsekwencje i powikłania możliwe po operacji plastyki szyjki macicy
Powikłania i konsekwencje podczas wykonywania plastyki szyjki macicy mogą obejmować zarówno proste niedogodności, jak i poważne problemy..
- Klęska jednej lub więcej gałęzi skrajnego nerwu żuchwy może mieć okropne konsekwencje dla pacjenta. Na szczęście można go wyleczyć w wielu przypadkach. Naprawa nerwu może być przyspieszona przez elektryczną stymulację mejotrzewnową. Aby zminimalizować to ryzyko, staraj się unikać agresywnej liposukcji i jednobiegunowego kauteryzacji..
- Ostry krwiak w zamkniętej części może być komplikacją, która zagraża życiu pacjenta. Każde nadciśnienie powinno być kontrolowane, a pacjenci powinni być stale monitorowani, szczególnie w pierwszym dniu. W trakcie operacji homeostazę należy sprawdzić za pomocą dwubiegunowego lub koncentrycznego koagulatora, a duże i średnie naczynia należy przymocować za pomocą szwów lub hemoglipów..
- Pieczęcie podskórne / podkanevye spowodowane przez szary i krwiak można wyeliminować za pomocą serii iniekcji rozcieńczonego trimacinolonu. Zapobieganie szarej postaci obejmuje zapobieganie krwiakowi i stosowanie zamkniętego systemu małych drenów przez kilka dni..
- Nieregularności konturu z gromadzenia się tłuszczu resztkowego można skorygować za pomocą liposukcji za pomocą małych kaniuli. Można temu zapobiec, tworząc ostry kontur za pomocą ostrych nożyczek..
- Nekroza skóry spowodowana paleniem lub nadmiernym napięciem wymaga powtórnej korekty po wygojeniu się obszaru i zmiękczeniu skóry po kilku miesiącach. Profilaktyka obejmuje przedoperacyjną abstynencję od palenia i kontrolę napięcia skóry w momencie zamknięcia rany..
- Złagodzenie resztkowe z powodu przerostu przedniej części mięśnia dwudzielnego i / lub opuchnięcia gruczołu ślinowego wymaga powtórnej głębokiej plastyki szyjki macicy. Aby uniknąć tych problemów, wymagana jest dobra ocena przedoperacyjna i dokładne planowanie chirurgiczne..
- Małe obszary rezydualnych pasm plastrów można poprawić za pomocą iniekcji Botoxu, podczas gdy duże obszary wymagają powtórnej plastyki plastyki. Aby uniknąć pozostałości pasm plastrowych, musisz zastosować odpowiednią technikę chirurgiczną..
Ogólnie rzecz biorąc, okres przed ponowną procedurą powinien obejmować długie oczekiwanie, co najmniej 6 miesięcy, najlepiej 12 miesięcy. W każdym razie pytanie psychologiczne może prowadzić do wcześniejszych powtórzeń operacji..
W związku z tym korekta zniekształceń estetycznych i anatomicznych szyi z powodu procesu starzenia się jest złożonym procesem, którego planowanie i podejście zależy od wstępnego badania. Techniki chirurgiczne muszą być dostosowane do problemów, które możesz napotkać. W przeciwieństwie do innych części ciała, w tym przypadku niezbędna jest dobra znajomość anatomii. Operacja może być zarówno bardzo prosta, jak i wysoce techniczna. Chirurdzy powinni dysponować w swoim arsenale różnymi technikami chirurgicznymi, aby zapewnić jak najlepszy efekt estetyczny. Głębokie plastyka szyjki macicy nie jest powierzchowną plastyką szyjki macicy; Jest to zupełnie inny pomiar chirurgiczny. Głęboka plastyka szyjki macicy leży poza zasięgiem zwykłego chirurga zajmującego się odmładzaniem twarzy. Musisz mieć doświadczenie w diagnozowaniu problemów szyi, wykonywaniu koniecznych manewrów chirurgicznych i być w stanie skutecznie przezwyciężyć ostre i długotrwałe komplikacje..