Chirurgia

Definicja pęcherzyka żółciowego, objawy, leczenie

Torbiel pęcherzyka żółciowego jest jego formacją, która powstaje z powodu skupiska śluzu w pęcherzu moczowym, który naciska na torbielowatą ścianę i wystawia ją jako oddzielną strukturę z jamą. To powstawanie niezapalnego pochodzenia. W przypadku zakażenia patogenem ściana cysty może stać się zaogniona i wywołać obraz ostrego brzucha..

Patologia nazywana jest również obrzękiem woreczka żółciowego.

Powody

Najważniejszą bezpośrednią przyczyną torbieli pęcherzyka żółciowego jest naruszenie odpływu jej treści. Ważne jest również wcześniejsze przeniesienie stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, które zaburzają normalną strukturę błony śluzowej pęcherza i przewodów.

W jego kolej, naruszenie wypływu z woreczka żółciowego może powodować jakiekolwiek powody, dla których jego zawartość nie może wejść do światła dwunastnicy 12. Wszystkie czynniki można podzielić na dwie duże grupy:

  • czopujący (wewnętrzny);
  • restrykcyjne (zewnętrzne).

Czynniki obturacyjne - wszystkie te, które znajdują się na drodze przepływu żółci w kanale torbielowatym. Należą do nich:

  • skrzepy śluzu (z nienormalnie wąskim kanałem);
  • kamienie pęcherzyka żółciowego utknęły w jego kanale;
  • drobne szkapy - nazywane są również piaskiem;
  • nowotwory. Mogą to być guzy ujścia pęcherzyka żółciowego (miejsca jego przejścia do przewodu pęcherzykowego), torbielowaty kanał i światło pęcherzyka żółciowego, które przesunęły i zamknęły wyjście z niego;
  • rzadziej - skupiska pasożytów.

Czynniki ograniczające - wszystkie, które wywierają presję na przewód pęcherzykowy, z powodu którego zwęża się jego światło, a zawartość pęcherzyka żółciowego nie jest w stanie wlewać się do dwunastnicy. Czynniki te obejmują następujące patologie i warunki:

  • guzy powstałe w jamie brzusznej i naciskające na drogi żółciowe;
  • zmiany bliznowate (w szczególności po operacjach na drogach żółciowych);
  • torbielowate zatory, które są wrodzonymi anomaliami z pochodzenia;
  • zrosty - skurcze tkanki łącznej, które mogą tworzyć się w jamie brzusznej z wielu powodów.

Szczególnie często, zrosty powstające podczas chorób narządów jamy brzusznej, którym towarzyszą ropne komplikacje, prowadzą do ściśnięcia przewodu żółciowego.. Ciało próbuje chronić się przed ropnym procesem i wytwarza fibrynę w nadmiarze, która "skleja" narządy wewnętrzne, a później leży u podstaw powstawania zrostów. Przestrzeń wokół pęcherzyka żółciowego jest wąska, więc wystarczy niewielka ilość zrostów, aby wypełnić ją i stać się przeszkodą dla wypływu zawartości pęcherzyka żółciowego wzdłuż przewodu pęcherzykowego. Również powstawanie cyst pęcherzyka żółciowego z powodu zrostów często obserwuje się po operacji na narządach jamy brzusznej..

W niektórych przypadkach występuje kombinacja czynników wewnętrznych i zewnętrznych, które naruszają odpływ zawartości pęcherzyka żółciowego i powodują jego wypadanie..

Postęp choroby

Zwróć uwagę

Torbiel pęcherzyka żółciowego jest zawsze drugorzędowym procesem patologicznym - występuje na tle innych patologicznych chorób i sam w sobie jako formacja pierwotna nie formuje się.

Najpierw żółć gromadzi się w woreczku żółciowym. Jeśli przez pewien czas jej porcja nie jest w stanie wylać się poza pęcherz, jest ona stopniowo wchłaniana przez komórki nabłonka wyściełające pęcherzyk żółciowy od środka. Ale w przypadku nabłonka proces ten nie jest typowy - w jego strukturach nie udaje się, komórki zaczynają wytwarzać lepki śluz, który nie jest zdolny do reabsorpcji. Jest to spowodowane tworzeniem się i gromadzeniem się śluzów w świetle pęcherzyka żółciowego i powstaje cysta - akumulacja samej żółci nie może prowadzić do jej powstania..

Przy dalszym gromadzeniu się śluzu bąbelek zaczyna wydłużać się i rozszerzać w dolnej części. Proces powstawania torbieli nie rozpoczyna się natychmiast - gdy zawartość śluzu zostanie utworzona pod jego naciskiem, ściana pęcherzyka żółciowego może rozciągać się ze wzrostem objętości pęcherza do określonej wartości..

Powstawanie torbieli pęcherzyka żółciowego przyczynia się również do tego, że przejście (odpływ) wzdłuż kanału torbieli jest dość szybko zaburzone. Jest to ułatwione dzięki cechom przewodu pęcherzykowego:

  • lokalizacja - umiejscowiona jest w grubości formacji tkanki łącznej, która raczej blisko ją łączy;
  • mała średnica światła - do trzech milimetrów.

Proces powstawania torbieli może być opóźniony dość długo, ponieważ powstały śluz częściowo wypływa przez przewód torbielowaty do dwunastnicy. Z drugiej strony powolne stopniowe rozciąganie ściany pęcherzyka żółciowego często nie wykazuje żadnych objawów klinicznych. To jest niebezpieczeństwo powstania torbieli - często może się ujawnić tylko wtedy, gdy powstaną komplikacje, które zostaną opisane poniżej.

Jeśli torbiel istnieje przez długi czas, wówczas ściany pęcherzyka żółciowego stopniowo się zagęszczają, a błona śluzowa staje się luźna, tworzą się w niej gęste fałdy. Staje się to warunkiem wstępnym wystąpienia procesu zapalnego w pęcherzu..

Wady pęcherzyka żółciowego

Dość często torbiel pęcherzyka żółciowego może przez wiele lat przebiegać bezobjawowo.. Pacjenci mogą być czasami zaburzeni dyskomfortem w prawym podżebrzu i niewydolnymi objawami dyspeptycznymi (nudnościami), ale spisują takie przejawy jako naruszenie reżimu żywieniowego lub innych chorób przewodu pokarmowego..

Brak objawów jest również charakterystyczny, jeśli torbiel rozwinęła się w wyniku ucisku przewodu torbielowatego z zewnątrz (najczęściej z blizną), w takich przypadkach pierwszy objaw może pojawić się tylko wtedy, gdy pęcherzyk żółciowy osiągnie znaczny rozmiar.

Ze znacznym wzrostem torbieli może to przeszkadzać:

  • ból brzucha;
  • napady mdłości;
  • czasami wymioty.

Charakterystyka bólu:

  • według lokalizacji - w prawym podżebrzu. Mogą napromieniować (podać) prawą połowę ciała i klatki piersiowej (prawy obojczyk), z powrotem (zwykle prawe łopatki), rzadko na prawą połowę szyi;
  • z natury - ból, czasami ból;
  • przez dotkliwość - do czasu pojawienia się komplikacji o umiarkowanej lub umiarkowanej intensywności, wyrażonej z naruszeniem reżimu żywnościowego oraz z powodu komplikacji;
  • z napadami nudności i wymiotami mogą nie być związane, chociaż nudności i wymioty czasami występują na tle bólu;
  • wzmocniony przez zmianę pozycji ciała. Z tego powodu ból może być zakłócany w nocy, gdy pacjent zmienia pozycję podczas snu;
  • zatrzymany przez leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe.

Często ból zaczyna objawiać się w przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego..

Z uwagi na to, że torbiel pęcherzyka żółciowego w jakiś sposób wpływa na przepływ żółci do dwunastnicy, mogą wystąpić zaburzenia dyspeptyczne:

  • odbijanie z gorzkim smakiem (żółć);
  • zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nieczęsta biegunka).

Opisano przypadki dużej torbieli pęcherzyka żółciowego, które podczas nagłego opróżniania (na przykład w wyniku spontanicznego przesunięcia się kamienia), śluz przechodzi do dwunastnicy, powodując podrażnienie, aw rezultacie ciężką biegunkę..

Jeśli dojdzie do zakażenia, torbiel pęcherzyka żółciowego może objawiać się klinicznymi objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (kamica lub stoneless). W tym samym czasie zaobserwowano:

  • zwiększyć ból w prawym podżebrzu;
  • wzrost temperatury ciała (do 38,7-39,2 stopni Celsjusza);
  • silne nudności;
  • wymioty - ma bardziej odruchowy charakter i nie przynosi ulgi.

Diagnostyka

Z uwagi na to, że torbiel pęcherzyka żółciowego przez dłuższy czas nie może wywoływać objawów klinicznych, diagnoza jest trudna. Często torbiel występuje przypadkowo, podczas badania pod kątem jakichkolwiek nieprawidłowości w przewodzie pokarmowym (i nie tylko).

W niektórych przypadkach torbiel pęcherzyka żółciowego jest wykrywany jako przypadkowe znalezisko podczas operacji na organach przewodu pokarmowego. Jeśli w polu zainteresowań chirurgów nie ma dróg żółciowych, czasami taka torbiel, jeśli jest mała, nie jest rozpoznawana nawet podczas operacji - po pewnym czasie manifestuje wyraźne oznaki.

Aby wykluczyć lub potwierdzić diagnozę torbieli pęcherzyka żółciowego, konieczne jest włączenie dodatkowych metod diagnostycznych - fizycznych, instrumentalnych i laboratoryjnych..

Dokładne badanie może ujawnić lekko żółtawy odcień skóry..

Przy badaniu palpacyjnym przedniej ściany brzucha obserwuje się:

  • ból w prawym podżebrzu, który może się zwiększać wraz ze zmianą pozycji ciała pacjenta (z uwagi na fakt, że cysta położona jest bardziej powierzchownie i staje się bardziej dostępna do badania palpacyjnego);
  • przy głębokim palpacji w ciele lub chorym na asteniczny typ ciała, ruchoma elastyczna formacja o owalnym lub wydłużonym kształcie może być wyczuwalna, średnio bolesna.

Przy nieprawidłowym (powierzchniowym) usytuowaniu pęcherzyka żółciowego torbiel można wyczuć bez większego wysiłku. Ucisk brzucha w przypadkach podejrzenia torbieli pęcherzyka żółciowego należy przeprowadzać bardzo ostrożnie, aby uniknąć naruszenia integralności ściany i perforacji.

Perkusja brzucha jest często niedoinformowana, ponieważ torbiel jest przedłużeniem dna pęcherzyka żółciowego, który znajduje się głęboko pod wątrobą. W przypadku rzadkiego położenia powierzchni dźwięk po stuknięciu w przednią ścianę brzucha będzie głuchy na torbieli (jak w naczyniu z płynem). Osłuchiwanie brzucha (słuchanie za pomocą fonendoskopu) nie jest pouczające.

Główna rola w diagnozie należy do instrumentalnych metod diagnozy. Zastosuj metody takie jak:

  • ogólna fluoroskopia i grafika narządy jamy brzusznej - pomoże to w identyfikacji torbieli o dużych rozmiarach. Wymagana jest ankieta ze zmianą pozycji pacjenta, ponieważ kontury torbieli mogą się łączyć z konturami pęcherzyka żółciowego i płatami wątroby;
  • badanie ultrasonograficzne (USG) pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe - metoda bardziej informacyjna, ponieważ pomoże zidentyfikować torbiel o dowolnej wielkości. Funkcje ultradźwięków pozwalają oszacować rozmiar torbieli, grubość ściany (i, w rezultacie, skłonność do perforacji), stopień przylegania do sąsiednich narządów, stan pęcherzyka żółciowego, a także obecność złogów, aby przeanalizować ryzyko ich przemieszczenia do przewodu pęcherzykowego z ryzykiem zablokowania go i zwiększenia torbieli ;
  • wsteczna cholangiopankreatografia - za pomocą cienkiej sondy środek kontrastowy jest wprowadzany przez zanurzacz brodawki (miejsce, w którym przewód pęcherzykowy wpływa do 12 dwunastnicy) i pobierany jest prześwietlenie. Jeśli jest torbiel, to woreczek żółciowy będzie nietypowy, z formacją skroniową w dolnej części. Jeśli w kanale torbielskim znajduje się kamień, pęcherzyk i torbiel nie są wypełnione środkiem kontrastowym;
  • tomografia komputerowa drogi żółciowe (CT) pozwolą ocenić na przekrojach komputerowych stan pęcherzyka żółciowego, a nie tylko już ukształtowaną cystę o niemal dowolnym rozmiarze, ale także cieńsze ścianki pęcherza, pośrednio wskazując na przyszłe wybrzuszenie tego fragmentu i tworzenie jamy torbieli. Również podczas CT, blizny i guzy, które ściskają przewód pęcherzykowy, są wyraźnie wizualizowane. Przed zbliżającą się operacją ułatwia to chirurgom zrozumienie lokalnej anatomii;
  • rezonans magnetyczny (MRI) - ma takie same możliwości diagnostyczne jak CT;
  • diagnostyczna laparoskopia - Najbardziej informacyjna metoda wykrywania cysty pęcherzyka żółciowego. Dzięki systemowi optycznemu wbudowanemu w laparoskop, endoskopista widzi pęcherzyk żółciowy, charakter zmiany w jego ścianach, a także charakterystyczną białawą zawartość, która prześwieca przez przerzedzone ściany pęcherzyka żółciowego (to będzie śluz). Brak laparoskopii - niezdolność do znalezienia przyczyny blokady kanału torbielowatego od wewnątrz, ale jest to skorygowane przez przeprowadzenie innych metod diagnostycznych (USG, CT, MRI).

Wyniki badań laboratoryjnych będą przydatne dla torbieli pęcherzyka żółciowego tylko w przypadku powikłań:

  • pełna morfologia - przy dołączaniu do infekcji określa się wzrost liczby leukocytów i ESR;
  • badanie bakteriologiczne torbieli - przeprowadzane po fakcie, po usunięciu pęcherzyka żółciowego.

Jeżeli treść śluzowa wydostanie się przez przewód torbielowaty do dwunastnicy podczas gastroduodenoskopii, przeprowadzona na innej patologii przewodu żołądkowo-jelitowego, a zawartość jelitowa zostanie pobrana do analizy, zostanie również wykryta przez badanie mikroskopowe zawartości dwunastnicy.

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe (charakterystyczne) torbieli pęcherzyka żółciowego należy przeprowadzić przede wszystkim z takimi chorobami, jak:

  • nowotwory żołądka i okrężnicy;
  • bąblowica;
  • obfite zapalenie pęcherzyka żółciowego;
  • worm infestation;
  • ciało obce jamy brzusznej;
  • nowotwory wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (zarówno łagodne, jak i złośliwe).

Komplikacje

Powikłania torbieli pęcherzyka żółciowego w 80-90% przypadków klinicznych występują z przedłużonym występowaniem torbieli (średnio to 2-3 lata, chociaż w niektórych przypadkach obserwuje się piorunujący rozwój powikłań - w pierwszych sześciu miesiącach "życia" torbieli pęcherzyka żółciowego). Najczęstsze powikłania to:

  • pęknięcie torbieli i uwolnienie jej śluzowej treści do jamy brzusznej;
  • dodanie czynnika zakaźnego, ropienie zawartości torbieli, a następnie możliwy przełom w jamie brzusznej i wystąpienie zapalenia otrzewnej;
  • tworzenie się infiltracji wokół pęcherzyka żółciowego i jego torbieli. Powstaje w przypadku, gdy ścianka torbieli jest rozrzedzona do tworzenia mikroporów, ale nie jest rozdarta. Przez mikropory zawartość mikroparytetów wychodzi z pęcherzyka żółciowego do jamy brzusznej i wywołuje spowolniony proces zapalny z utratą płatków fibryny, adhezją pobliskich struktur i delimitacją zakażonego obszaru z reszty jamy brzusznej;
  • krwawienie.

Infekcję torbieli najczęściej wywołuje infekcja bakteryjna, rzadziej wirusowa i pierwotniakowa - na przykład Escherichia coli, zdolna do penetracji światła pęcherzyka żółciowego i torbieli z dwunastnicy. Czynnik zakaźny może zostać przeniesiony z dwunastnicy do światła torbieli podczas wstecznej cholangiopankreatografii, gdy końcówka sondy, która zawiera cząstki zainfekowanej treści jelitowej, zostaje wprowadzona przez lekarza do światła przewodu pęcherzykowego. Ropienie treści torbieli i pęcherzyka żółciowego odbywa się niemal w tym samym czasie - rozwija się ropniaka pęcherzyka żółciowego.

Jeśli zawartość pękniętej torbieli jest aseptyczna, rozwija się aseptyczna postać zapalenia otrzewnej, która w momencie infekcji zamienia się w ropne zapalenie otrzewnej (najpierw miejscowe, następnie rozproszone).

Zapalenie otrzewnej, które powstało ze względu na integralność ścianki torbieli, początkowo ma raczej skąpe objawy, ponieważ pęcherzyk żółciowy i jego torbiel znajdują się głęboko w przestrzeni podwzgórza.. Pełne objawy zapalenia otrzewnej w takich przypadkach mogą rozwijać się po 4-6-8 godzinach od zerwania ściany torbieli.

Leczenie cystą pęcherzyka żółciowego

Ze względu na długi brak objawów klinicznych leczenie często rozpoczyna się późno. Często lekarze są zmuszani do natychmiastowego leczenia powikłań, które się pojawiły - to tylko dlatego, że w niektórych przypadkach rozpoznaje torbiel.

Leczenie torbieli pęcherzyka żółciowego zależy od:

  • rozmiary;
  • przyczyny wystąpienia;
  • powikłania.

Jeśli torbiel można było zidentyfikować na początkowych etapach, a ponowne badanie nie ustala jej wzrostu, wówczas możliwa jest konserwatywna taktyka postępowania z takim pacjentem:

  • odchudzanie;
  • dynamiczna obserwacja;
  • unikać nadmiernego wysiłku.

Jedyną radykalną metodą pozbycia się torbieli pęcherzyka żółciowego jest zabieg chirurgiczny. Natychmiastowa operacja jest wskazana dla:

  • cyst o dużych rozmiarach;
  • jego postępujący wzrost;
  • postępujące ścieńczenie ściany torbieli.
Zwróć uwagę

Operacja nie powinna być opóźniona, gdy wykryta zostanie torbiel w kategorii średniego wieku - 40-45 lat. Torbiel może przetrwać przez długi czas bez komplikacji, ale ponieważ są one zagrożone w 90-100% przypadków, mogą rozwijać się tylko w wieku dorosłym, gdy zwiększa się ryzyko operacyjne - a jeszcze bardziej przy interwencji chirurgicznej przeprowadzanej w trybie pilnym..

Metodą z wyboru jest usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia). Kilku chirurgów próbowało wyrzeźbić torbiel (aby zachować pęcherzyk żółciowy), ale wyniki nie spełniają oczekiwań, ponieważ torbiel przenosząca torbiel początkowo została naruszona. Przeprowadzają także wewnętrzny drenaż torbieli - tworzenie wiadomości z jej światłem, dzięki czemu z niej wypływa śluz. Taka operacja wykonywana jest dość rzadko..

Cholecystektomię z cystą pęcherzyka żółciowego wykonuje się:

  • otwarta metoda (tradycyjna laparotomia z nacięciem ściany przedniej jamy brzusznej);
  • przez mini dostęp (otwarta wersja cholecystektomii, ale bez szerokiego nacięcia w jamie brzusznej);
  • z zastosowaniem cholecystektomii laparoskopowej - z udziałem laparoskopu (aparat ze zintegrowaną optyką). Zasada tej metody: laparoskop wprowadza się do jamy brzusznej przez niewielki otwór i usuwa pęcherzyk żółciowy..

Najmniej traumatyczną metodą jest cholecystektomia laparoskopowa.. Ale w przypadku nietypowego umiejscowienia pęcherza, dużych torbieli lub obecności powikłań, usunięcie upośledzonego pęcherzyka żółciowego odbywa się tradycyjną metodą otwartą..

W nieskomplikowanych przypadkach cholecystektomię można wykonać podczas diagnostycznej laparoskopii, która jest faktycznie przekształcana z metody badania w zabieg medyczny..

Zapobieganie

Nie ma konkretnej profilaktyki torbieli pęcherzyka żółciowego.. W celu zapobiegawczym (profilaktycznym) konieczne jest przestrzeganie ogólnych zaleceń dotyczących utrzymania anatomicznego i fizjologicznego samopoczucia pęcherzyka żółciowego. To jest:

  • zdrowy styl życia;
  • wykonalny wysiłek fizyczny;
  • racjonalne żywienie z właściwym obciążeniem przewodu pokarmowego, aw szczególności pęcherzyka żółciowego;
  • ograniczanie pikantnych, słonych, smażonych potraw, unikanie szkodliwych produktów (chipsy, popcorn, hot dogi, woda gazowana znanych marek itp.);
  • terminowe wykrywanie patologii pęcherzyka żółciowego (szczególnie kamica żółciowa), obserwacja przez gastroenterologa i terminowe leczenie (metoda chirurgiczna nie jest wykluczona).

Prognoza

Rokowanie jest w większości przypadków korzystne.. Zasadniczo torbiel pęcherzyka żółciowego nie jest groźną chorobą..

Rokowanie może się pogorszyć z długim bezobjawowym przebiegiem i dość późnym wykryciem torbieli., kiedy mogą wystąpić komplikacje w dowolnym momencie, a także już występujące komplikacje. Takiemu rozwojowi sytuacji klinicznej można zapobiec, jeśli nie zignoruje się corocznych badań profilaktycznych w jego przedsiębiorstwie, a przy ich braku niezależnie zainicjuje wizytę u gastroenterologa nawet przy braku jakichkolwiek dolegliwości ze strony przewodu żołądkowo-jelitowego, a zwłaszcza dróg żółciowych..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant