Objawy refluksowe dwunastnicy, leczenie

Zapalenie dwunastnicy to rzucanie częściowo strawionego pokarmu (grudki pokarmowej) z dwunastnicy 12 do żołądka. Patologia występuje dość często - częściej objawia się jako oznaka innych chorób przewodu pokarmowego, ale ponieważ może, choć rzadko, objawiać się jako niezależna choroba, podkreśla się ją w odrębnej nozologii.

Dane ogólne

Choroba nie należy do niebezpiecznych stanów, ale subiektywnie powoduje dyskomfort fizjologiczny u pacjentów i znacznie pogarsza ich jakość życia, a zatem przyciąga stałą uwagę gastroenterologów. Z drugiej strony niewyrażony dwunastnicy refluks występuje u 15% populacji, którzy są zdrowi pod względem gastroenterologii - ludzie, którzy nigdy wcześniej nie skarżyli się na naruszenie przewodu pokarmowego. W tej kategorii refluks dwunastkowy lub objawia się powolną symptomatologią, która łatwo zatrzymuje się lub w ogóle nie manifestuje, dlatego w tym przypadku nie jest uważana za patologię.. U osób zdrowych spożycie częściowo strawionego pokarmu z dwunastnicy do żołądka obserwuje się głównie w nocy, ze względu na fakt, że:

• ludzie jedzą późno;
• odźwiernik odbytu w nocy może się zrelaksować.

Zwróć uwagę

Zwieracz odźwiernika to okrągłe włókna mięśniowe w ścianie żołądka w punkcie przejścia tego narządu do dwunastnicy. Porcje "wpuszczają" częściowo strawione pokarmy z żołądka do jelita i nie pozwalają na jego powrót. Zapobiega to fizjologicznemu konfliktowi błony śluzowej żołądka z bryłą pokarmową, która ma już inną wartość pH ze względu na wydzielanie dwunastnicy, enzymy z pęcherzyka żółciowego i trzustki..

Gastroenterolodzy uważają refluks dwunastkowy za stan patologiczny w przypadku, gdy:

• kwasowość soku żołądkowego, określona podczas codziennej pH-metrii, jest większa niż 5, co oznacza przejście na stronę alkaliczną;
• ta zmiana kwasowości nie jest związana z przyjmowaniem pokarmu.

Zapalenie dwunastnicy jako jasno zdefiniowana patologia jest diagnozowana według różnych źródeł u 28-32% pacjentów. Mężczyźni i kobiety cierpią z tego powodu. Obserwowany jest wzrost liczby przypadków refluksu dwunastniczego u studentów - z powodu niedożywienia (często zdarza się to podczas sesji studenckich).

Zwróć uwagę

Według wielu gastroenterologów refluks dwunastkowy występuje w 45-100% przypadków wszystkich przewlekłych patologii żołądka i dwunastnicy, ale nie zawsze jest rozpoznawany (głównie z powodu niedostatecznego badania).

Znaczenie patologii polega na tym, że może ona przyczynić się do powstania i dalszego rozwoju niemal wszystkich odmian patologii żołądka - przede wszystkim:

• wrzodziejące;
• zapalny;
• guz (w odległym okresie czasu).

Dość często choroba rozwija się po pewnych rodzajach operacji na przewodzie żołądkowo-jelitowym - najczęściej po:

• cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego);
• operacja chirurgiczna dróg żółciowych;
• chirurgiczne leczenie trzustki;
• szycie choroby wrzodowej dwunastnicy.

Przyczyny i rozwój patologii

Najczęstszymi przyczynami refluksu dwunastniczego są:

• naruszenie aktywności motorycznej żołądka i / lub dwunastnicy 12;
• zwiększone ciśnienie w dwunastnicy;
• badanie endoskopowe przewodu żołądkowo-jelitowego. Jest ważny

  Dzięki polepszeniu taktyki fibrogastroduodenoskopii coraz rzadziej przyczyną tej patologii. Jeśli wykryty zostanie żółć w żołądku, oznacza to, że przyczyną refluksu nie był EGD, ale inne czynniki.

• niekontrolowane przyjmowanie niektórych leków - przede wszystkim niesteroidowych leków przeciwzapalnych i leków żółciowych (w tym leków pochodzenia naturalnego - wywar ze stygmatów kukurydzy, żółtka jaja itp.);
• niedobór fizjologiczny i organiczny fragmentu odźwiernika żołądka z rozdziawieniem odźwiernika (stałe częściowe lub całkowite otwarcie go, co normalnie nie powinno być).

Z kolei może wystąpić niewydolność odźwiernika:

• w wyniku naruszeń rozwoju płodowego - w szczególności z niewłaściwym położeniem rurki z pokarmem;
• w przewlekłych i ciężkich ostrych patologiach żołądka, które dotyczą głównie jego odźwiernika, a także sąsiednich działów;
• po operacji na patologię żołądka (nie tylko jej odźwiernik, ale także sąsiednie segmenty - ich funkcjonowanie jest ze sobą powiązane).

Ponieważ, ze względu na stałe wyraźne wyrzucanie zawartości dwunastnicy do żołądka, wzrasta ciśnienie we wnęce, co z kolei może powodować refluks żołądkowo-przełykowy - wrzucenie części treści żołądka do przełyku.

Często zdarza się to w przypadku refluksu dwunastniczego:

• wymawiane;
• długi nieleczony;
• chociaż odbywają się wizyty terapeutyczne, obserwowano je od dawna..

Główną patologiczną konsekwencją refluksu dwunastnicy jest agresywny wpływ zawartości dwunastnicy na błonę śluzową żołądka. W trakcie tego występują następujące procesy:

• Kwasowa zawartość pęcherzyka żółciowego i enzymów trzustkowych powoduje korozję błony śluzowej żołądka, dlatego jony wodoru soku żołądkowego są zasysane z powrotem do ściany żołądka. Prowadzi to do zwiększonej produkcji kwasu chlorowodorowego i rosnącego wzrostu kwasowości soku żołądkowego;
• te same związki biologiczne uszkadzają struktury tłuszczowe komórek żołądka, zwiększając w ten sposób ich wrażliwość na agresywne składniki soku żołądkowego (głównie na kwas chlorowodorowy). Nadchodzi konflikt chemiczny między ścianą żołądka a jego sekretem (wydzielinami).

Zapalenie dwunastnicy może również wystąpić, gdy:

• choroby czynnościowe żołądka - te, które nie charakteryzują się zmianami w ścianie ciała - na przykład z dyskinezą żołądkową (zaburzona aktywność lokomotoryczna żołądka);
• organiczna gastropatologia, która charakteryzuje się zaburzeniami fizjologiczno-anatomicznymi w ścianie żołądka.

Najczęściej są to choroby i stany:

• przewlekłe zapalenie żołądka;
• wrzód żołądka;
• owrzodzenie dwunastnicy;
• rak żołądka;
• zmniejszenie zwieracza dźwięku Oddiego (okrągłe włókna mięśniowe, które otaczają ujście przewodu żółciowego i przewodu trzustkowego do dwunastnicy i normalnie regulują wejście do niego enzymów żółciowych i trzustkowych);
• duodenostaza (upośledzenie lub całkowite ustanie aktywności ruchowej dwunastnicy).

Konieczne jest rozróżnienie związków przyczynowych patologii przewodu żołądkowo-jelitowego i refluksu dwunastnicy:

• w chorobach czynnościowych przewodu pokarmowego, najpierw dochodzi do naruszenia ruchliwości żołądka i początkowych odcinków jelita cienkiego, w wyniku czego następuje refluks dwunastkowy;
• z organicznymi uszkodzeniami przewodu pokarmowego, refluks pojawia się jako pierwszy i już powoduje naruszenie aktywności ruchowej przewodu pokarmowego.

Ten niuans jest pomocny w diagnozowaniu.

Jeśli aktywność lokomotoryczna "żołądka dwunastnicy" jest nieskoordynowana (aw zaawansowanych przypadkach jest całkowicie chaotyczna), to już prowadzi to do naruszenia ruchu treści żołądkowej do dwunastnicy.. "Zakleszczenie bolusa pokarmowego w żołądku prowadzi z kolei do:

• dalszy wzrost gastrostazy (stagnacja pokarmu w żołądku);
• występowanie duodenostazy (stagnacja bryły pokarmowej w dwunastnicy 12);
• anty-perystaltyczne (zmniejszenie w kształcie fali przewodu pokarmowego w kierunku od dwunastnicy do żołądka, chociaż w normie występuje odwrotny skurcz);
• wzrastające odlewanie zawartości dwunastnicy 12 w żołądku.

Zapalenie żołądkowo-dwunastnicze obserwuje się głównie w następujących kombinacjach zaburzeń przewodu żołądkowo-jelitowego:

• normalny odcień żołądka, skurcz żołądka odźwiernika i przekrwienie dwunastnicy;
• obniżenie tonu żołądka, odźwiernika i zwiększonego ciśnienia w dwunastnicy 12.

Wcześniej istniała popularna teoria, że ​​rzucanie treści jelitowej z dwunastnicy do żołądka jest swoistą ochronną reakcją organizmu na:

• zwiększyć kwasowość soku żołądkowego;
• zapalne zmiany błony śluzowej żołądka.

Zwolennicy teorii dowodzili, że w żołądku zawartość alkaliów dwunastnicy neutralizuje kwaśną zawartość żołądka, przez co jego błona śluzowa nie jest zjedzona..

Jest ważny

W rzeczywistości, kwasy żółciowe, które są częścią zawartości dwunastnicy, wręcz przeciwnie, mogą zwiększać kwasowość treści żołądkowej, co prowadzi do jej owrzodzenia.

Objawy refluksu dwunastnicy

Najważniejsze objawy, które rozwijają się podczas refluksu dwunastnicy to:

• ból brzucha;
• objawy dyspeptyczne;
• wzdęcia (wzdęcia spowodowane nadmiernym gazem w jelitach).

Charakterystyka bólu w refluksie dwunastniczym:

• obserwowany w górnej części brzucha;
• rozlane, nie mają wyraźnej lokalizacji
• z natury - spastyczny (skurcz w formie ataków);
• siła - średnia lub wysoka intensywność;
• pojawiają się 30-40 minut po posiłku, czasem wcześniej (w zależności od szybkości wnikania pokarmu z żołądka do dwunastnicy).

Niepewne zjawiska, które występują z tą chorobą, to:

• zgaga (obserwowana przy jakichkolwiek wartościach kwasowości soku żołądkowego);
• niedomykalność (mini wersja wymiotów) z pokarmem i treścią kwaśną;
• odbijanie powietrza i kwaśnych treści;
• wraz z postępem choroby - wymioty z domieszką zawartości żółci;
• gorycz w ustach.

Komplikacje

Bardziej wyraźne negatywne konsekwencje mogą wywołać powikłania refluksu dwunastnicy - przede wszystkim są to:

• refluks żołądkowo-przełykowy - wrzucanie do przełyku nie tylko kwaśnej treści żołądka, ale także zasadowego owrzodzenia dwunastnicy, który jest aktywnie wrzucany do żołądka;
• Gruczolakorak jest jednym z najgroźniejszych nowotworów przełyku, który rozwija się z komórek gruczołowych. Mechanizm guza jest następujący. Zawartość dwunastnicy, dostająca się do żołądka, zwiększa w niej ciśnienie. Z tego powodu zawartość żołądka wpada do przełyku, powodując zmiany w jego błonie śluzowej, powodując metaplazję - wzrost błony śluzowej i degenerację komórek, które ostatecznie przekształcają się w gruczolakorak;
• toksyczno-chemiczne zapalenie błony śluzowej żołądka C - stale utrzymujące się zapalenie błony śluzowej żołądka z powodu długotrwałej ekspozycji na sok żółciowy i trzustkowy, które są składnikami zawartości dwunastnicy. Najczęściej występuje z niewłaściwym leczeniem refluksu dwunastnicy.

Diagnostyka

Opisane objawy refluksu dwunastniczego są niespecyficzne - mogą również wystąpić w innych chorobach żołądkowo-jelitowych, które mogą powodować dezorientację w diagnozie. Dlatego w celu wyjaśnienia diagnozy wymagane są dodatkowe metody badawcze:

• fizyczno - wizualne badanie pacjenta, perkusja (pukanie), badanie dotykowe (sondowanie) i osłuchiwanie (słuchanie) brzucha;
• instrumentalny;
• laboratorium.

Często refluks dwunastkowy jest diagnozowany przypadkowo:

• podczas kompleksowego badania, które zostało przepisane przez lekarza o innych podejrzeniach patologii przewodu żołądkowo-jelitowego;
• z corocznymi badaniami profilaktycznymi.

Dane dotyczące kontroli wzrokowej takiego pacjenta są zdecydowanie niewystarczające - nawet w przypadku najbardziej gwałtownego procesu wrzucania treści dwunastnicy do żołądka, nie objawi się to podczas badania pacjenta. Jedynym objawem, który występuje w 95-97% przypadków jest wyraźna biało-żółta powłoka na języku przy braku żółtej twardówki i widocznych błon śluzowych.

Dane palpacyjne brzucha:

• ból na wyższych piętrach jamy brzusznej;
• czasami - wrażliwość skóry, która jest określona przez powierzchowne obmacywanie przedniej ściany brzucha.

Dane dotyczące osłuchiwania brzucha:

• w momencie rzucania treści dwunastnicy można usłyszeć zwiększony hałas perystaltyczny i dudnienie w jelitach.

Instrumentalne metody badań, które najlepiej sprawdzają się w diagnozie refluksu żołądkowego, to:

• dożołądkowa pH-metria - pomiar kwasowości soku żołądkowego;
• elektrogastrografia;
• manometria antroduodenalna.

Najbardziej informacyjną metodą potwierdzania refluksu żołądkowo-przełykowego jest 24-godzinny pehametr dożołądkowy.. Podczas tego procesu rejestrowane są nawet najmniejsze wahania pH środowiska wewnątrzżołądkowego, które nie są związane z przyjmowaniem pokarmu. Dokładniejsze wyniki badania uzyskuje się w nocy, ponieważ pacjent nie je jedzenia, które może dostosowywać pH żołądka..

Podczas elektrogastrografii potencjały elektryczne ściany żołądka są graficznie ustalone, co pośrednio ocenia aktywność ruchową narządu..

Podczas manometrii antroduodenalnej ciśnienie wewnątrzżołądkowe mierzy się w czasie..

Analiza danych pH-metrii, elektrogastrografii i manometrii umożliwia ocenę zmian w motoryki żołądka - a mianowicie:

• zaburzona koordynacja ruchowa tego narządu;
• dożołądkowe przesunięcia ciśnienia.

Jako pomocnicze metody instrumentalne w diagnostyce dwunastnicy stosuje się:

• badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej;
• ogólna radiografia;
• fibrogastroduodenoskopia (FGDS).

Pomogą one przeprowadzić diagnostykę różnicową refluksu dwunastniczego z innymi chorobami przewodu pokarmowego..

Jest ważny

Najbardziej informatywną metodą badań laboratoryjnych podejrzewanego refluksu żołądkowo-przełykowego jest analiza soku żołądkowego - obecność trawiennych enzymów trzustkowych lub żółci wskazuje na rozwój refluksu.

Diagnostyka różnicowa

Przed rozpoznaniem refluksu dwunastnicy należy wykluczyć następujące patologie, które mają podobne objawy:

• ostre zapalenie błony śluzowej żołądka ze zwiększoną kwasowością lub zaostrzeniem jej przewlekłej postaci;
• erozyjne formy zapalenia żołądka;
• wrzód żołądka;
• ostre lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia dwunastnicy (zapalenie) dwunastnicy 12;
• owrzodzenie dwunastnicy;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• kamica żółciowa;
• ostre zapalenie dróg żółciowych (zapalenie dróg żółciowych);
• ostre lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki.

Leczenie refluksu dwunastnicy

W większości przypadków pacjenci z refluksem dwunastnicy są leczeni ambulatoryjnie.. Hospitalizacja w szpitalu prowadzona jest:

• w celu bardziej szczegółowego zbadania;
• z wyraźnym bólem i wymiotami;
• wraz z rozwojem powikłań tej patologii.

Leczeniem choroby może być:

• konserwatywny;
• operacyjny.

Podstawą leczenia zachowawczego są:

• normalizacja diety i diety;
• normalizacja aktywności fizycznej;
• w otyłości - normalizacja masy ciała za pomocą aktywności fizycznej i diety, wybranych wyłącznie przez lekarza specjalistę;
• odmowa kawy;
• rzucenie palenia i picie alkoholu (nawet przy niskiej zawartości alkoholu);
• terapia lekowa;
• leczenie fizjoterapeutyczne - odbiór alkalicznych wód mineralnych, masaż brzucha.

Podstawy odżywiania (diety) dla refluksu dwunastnicy są następujące:

• przyjmowanie naturalnych witamin;
• włączenie do diety żywności o zwiększonej zawartości błonnika;
• Racja powinna być oparta na chudym mięsie (indyk, królik, wołowina), zboża, kefir, ryazhenka, jogurty, warzywa, owoce i jagody;
• Należy wykluczyć kwaśne, pikantne i smażone potrawy oraz pokarmy, które mogą stymulować zwiększone wydzielanie żołądka, pęcherzyka żółciowego i trzustki (mięso, kiszona kapusta, sok pomidorowy, czosnek, pomidory - zarówno świeże, jak i słone), a także niezdrowe pokarmy - hamburgery, frytki i tak dalej;
• w okresie zaostrzenia zaleca się częste posiłki frakcyjne (do 5-6 posiłków dziennie);
• po zjedzeniu zaleca się pionową pozycję ciała na 1 godzinę.

Jako przepisane leczenie farmakologiczne:

• leki normalizujące aktywność motoryczną żołądka i dwunastnicy;
• tak zwana selektywna prokinetyka - leki, które poprawiają proces opróżniania żołądka z jego zawartości i zapobiegają wrzucaniu częściowo strawionego pokarmu z dwunastnicy 12 z powrotem do żołądka;
• inhibitory aktywności kwasów żółciowych (leki o wszechogarniającym działaniu);
• blokery do pomp protonowych;
• leki zobojętniające sok żołądkowy - leki normalizujące zwiększoną kwasowość treści żołądkowej.

Pacjent powinien ściśle zabronić niekontrolowanego podawania leków ogólnie, NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) i leki choleretic w szczególności - mogą zaostrzyć przebieg refluksu żołądkowo-przełykowego.

Jeśli ze względu na rozwarcie odźwiernika, środki konserwatywne nie dają stabilnego wyniku lub choroba postępuje, pewna liczba lekarzy zaleca interwencję chirurgiczną. Technicznie trudno jest wykonać wysokiej jakości tworzywo sztuczne odźwiernika, a nałożenie zespolenia (przetoki) między ciałem żołądka a jelitem cienkim jest niepraktyczne, ponieważ w takim przypadku nie można wykształcić podobnej funkcji do odźwiernika..

Zapobieganie

Najskuteczniejszym zdarzeniem, które zapobiega wystąpieniu refluksu dwunastnicy, jest regulacja odżywiania. Dzięki niemu:

• przerwy w pracy strażnika;
• choroby przewodu żołądkowo-jelitowego, które wcześniej lub później mogą prowadzić do refluksu dwunastnicy.

Jedną z głównych zasad dobrego odżywiania jest odporność na przejadanie się, które dość szybko wywołuje nieprawidłowe funkcjonowanie żołądka i dwunastnicy.. Do metod zapobiegania należą:

• technicznie kompetentne prowadzenie FGD (aby nie spontaniczne pojawienie się refluksu dwunastnicy);
• przyjmowanie leków tylko zgodnie z zaleceniami i pod nadzorem lekarza;
• terminowe wykrywanie i leczenie patologii przewodu żołądkowo-jelitowego. Ponadto pomaga uniknąć operacji w przewodzie żołądkowo-jelitowym, które mogą powodować refluks żołądkowo-przełykowy;
• fizykoterapia, która pomaga wzmocnić mięśniowy gorset ciała i brzucha, dzięki czemu narządy przewodu pokarmowego (w szczególności żołądek i dwunastnica) znajdują się w miejscu przydzielonym im przez naturę.

Prognoza

Prognoza jest w przeważającej mierze korzystna. Niekorzystny rozwój refluksu dwunastniczego występuje z powodu zaniedbania i występowania powikłań. W ciężkich, odległych przypadkach dochodzi do poważnych zaburzeń ruchliwości przewodu żołądkowo-jelitowego, które są obarczone "utratą" żołądka i dwunastnicy od normalnego działania trawienia.. W takich przypadkach pacjent jest zmuszony do żywienia pozajelitowego (poprzez wprowadzanie substancji odżywczych przez krwioobieg).

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant