Ortopedia i traumatologia

Infekcja paraprostetyczna - co to jest? Znaki, leczenie, ryzyko

Infekcja paraprostetyczna odnosi się do dowolnego zakaźnego procesu w okolicy stawu, który powstał w wyniku zastąpienia endoprotezy - umieszczenia implantu (sztucznego stawu). Objawy są bardzo podobne do objawów zapalenia stawów - pacjent jest zaniepokojony obrzękiem, bólem, podwyższoną lokalną temperaturą i upośledzoną funkcją kończyny. Wraz z postępem patologii rozwija się zespół zatrucia.  

W niektórych przypadkach choroba objawia się jako wymazane objawy kliniczne, dlatego uważa się ją za odpowiedź organizmu na obce ciało, które jest protezą stawową..

W ramach leczenia przeprowadza się operacyjną rewizję implantu i reorganizację z jego konserwacją, ale w zaawansowanych przypadkach należy usunąć protezę stawową i.

Dane ogólne

Ortopedzi zauważają, że w ostatnim dziesięcioleciu wzrosła liczba przypadków infekcji paraprostetycznych. Nie wynika to jednak z niedopatrzenia lekarzy, błędów w endoprotetyce i niedoskonałej taktyki medycznej, ale z faktu, że wzrosła liczba operacji wymiany endoprotezy. Jeśli 20 lat temu implantowano głównie staw biodrowy, obecnie endoprotezy zastępują praktycznie wszystkie duże stawy (przede wszystkim kolano i ramię), a także środkowe i małe stawy kończyn górnych i dolnych.

Częstość występowania w pierwotnych endoprotetyce (czyli po raz pierwszy) wynosi 0,3-1%. A jeśli sztuczne staw zostanie ponownie wszczepione, częstotliwość powikłań, zgodnie z różnymi danymi (to ze względu na statystyki z różnych regionów), wynosi od 9 do 40%..

Zwróć uwagę

W większości przypadków infekcja paraprostetyczna rozwija się w ciągu pierwszych dwóch lat po alloplastyce..

Powody

Bezpośrednią przyczyną opisanej patologii są patogenne mikroorganizmy (zazwyczaj bakterie). Najczęściej z tą patologią ujawniono:

  • gronkowiec (w tym Staphylococcus aureus);
  • paciorkowce;
  • E. coli

i kilka innych.

Stwierdzono, że istnieje związek między rodzajem patogenu a rodzajem protezy. Jest to spowodowane biologiczną tendencją patogennych (i nie tylko) drobnoustrojów do adhezji (sklejania) do obcych materiałów znajdujących się w tkankach pacjenta.. Oto kilka przykładów:

  • w dziedzinie implantów metalowych lub ich poszczególnych części najczęściej rozwija się proces infekcyjny wywołany przez Staphylococcus aureus;
  • w strefie implantów polimerowych aktywuje się naskórkowy gronkowiec

i tak dalej.

Ponadto podkreślono czynniki, które przyczyniają się do pojawienia się infekcji paraprostetycznych:

  • ogólne cechy interwencji chirurgicznej;
  • szczególne cechy wszczepienia endoprotezy;
  • podeszły wiek;
  • szereg poważnych chorób somatycznych;
  • zaburzenie mikrokrążenia;
  • niedobór odporności;
  • cechy terapii lekowej przed operacją;
  • czynnik ludzki.

Najważniejsze w wystąpieniu infekcji paraprostetycznej są następujące ogólne cechy interwencji chirurgicznej:

  • czas operacji wynosi więcej niż 3 godziny - ze względu na wydłużenie czasu kontaktu tkanek z zakażonym środowiskiem zewnętrznym zwiększa się prawdopodobieństwo ich zakażenia;
  • ogólna reakcja organizmu na stres, jakim jest jakakolwiek interwencja chirurgiczna;
  • powikłania śródoperacyjne - na przykład krwawienie z uszkodzonych naczyń;
  • trudności techniczne wynikające z właściwości konkretnego organizmu.

Szczególne cechy wszczepienia endoprotezy, które sprzyjają rozwojowi infekcji paraprostetycznej, obejmują:

  • ciało reaguje na element obcy, który jest protezą stawową;
  • implant może uszkodzić tkanki miękkie, co ułatwia penetrację patogennej mikroflory w nich.
Zwróć uwagę

Im starszy pacjent, tym większe ryzyko infekcji paraprostetycznej. Jest to związane nie tylko ze związanym z wiekiem pogorszeniem odporności, ale także z procesami ewolucji w tkankach, przez co stopniowo tracą zdolność do regeneracji.

Każda poważna patologia somatyczna (obecna lub niedawno przeniesiona) przyczynia się do osłabienia mechanizmów obronnych organizmu i rozwoju infekcji paraprostetycznych.. Są to poważne choroby któregokolwiek z systemów ciała:

  • sercowo-naczyniowe - choroba nadciśnieniowa, miażdżyca, zapalenie mięśnia sercowego;
  • oddechowe - zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, astma oskrzelowa;
  • żołądkowo-jelitowy - wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki;
  • urinogenital - odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie kłębuszków nerkowych

i tak dalej.

Przerwanie mikrokrążenia prowadzi do pogorszenia odzysku tkanek dotkniętych mikroorganizmami.. Często obserwuje się je w zaburzeniach naczyniowych i endokrynologicznych - z reguły jest to:

  • zapalenie naczyń - zapalne uszkodzenie ściany naczyniowej z późniejszym naruszeniem;
  • cukrzyca - zaburzenia metabolizmu węglowodanów spowodowane niedoborem insuliny

i tak dalej.

Niedobór odporności odgrywa bezpośrednią rolę w wystąpieniu reakcji paraprostetycznej - może rozwijać się przy najmniejszym zakłóceniu mechanizmów obronnych organizmu. Są to stany niedoboru odporności:

  • wrodzony;
  • nabyte.

Upośledzenie odporności może być spowodowane wizytami lekarskimi na etapie przed- i pooperacyjnym:

  • transfuzja krwi;
  • terapia lekowa.

W odniesieniu do roli cech leków przed operacją, przedłużone stosowanie antybiotyków przed zastąpieniem endoprotezy może odgrywać wyraźną negatywną rolę. W tym przypadku mikroflora staje się odporna na leki przeciwbakteryjne, a ich stosowanie w okresie pooperacyjnym w celu zapobiegania infekcjom jest niewielkie lub nieskuteczne..

Jest ważny

Czynnikiem ludzkim, który przyczynia się do rozwoju infekcji paraprostetycznych, jest świadome lub nieświadome naruszenie zaleceń lekarza, które odnoszą się do sposobu aktywności fizycznej i środków rehabilitacyjnych w okresie pooperacyjnym..

Rozwój patologii

Infekcja paraprostetyczna to rodzaj tak zwanej infekcji związanej z implantem - nazywana jest mikroflorą, która ma zdolność tworzenia kolonii na protezy. W przypadku bakterii, które dosłownie przyklejają się do implantu, charakterystyczne jest wytwarzanie biofilmów - specyficznych filmów biologicznych pokrywających powierzchnię obcych substancji w ciele pacjenta..

Istnieją dwa mechanizmy tworzenia takich biofilmów:

  • interakcja patogenów i powierzchni protezy następuje z powodu mechanizmów fizycznych - sił napięcia powierzchniowego, wiązań wodorowych, pola elektrostatycznego i tak dalej;
  • bakterie oddziałują z białkami tkankowymi, które mają bezpośredni kontakt z endoprotezą.

W drugim wariancie mechanizm "przylegania" bakterii do implantu opracowano w następujący sposób. Po implantacji fragmenty protezy są szybko pokryte warstwą białek - głównie albuminy. Ponieważ mikroorganizmy pędzą w kierunku tych białek w dużych ilościach, po pewnym czasie na powierzchni endoprotezy tworzą się kolonie bakteryjne..

Proces odbywa się etapami. Tak więc, po pierwsze, powierzchnia implantu jest "zamieszkana" przez tlenowe patogeny (te, które mogą żyć w obecności tlenu), a następnie beztlenowce (patogeny żyjące w środowisku beztlenowym) znajdują się w głębokich warstwach biofilmu.

Z biegiem czasu biofilm staje się bardziej wyraźny. Z tego powodu, jak również pod wpływem pewnych czynników zewnętrznych (na przykład zwykłego tarcia), jego fragmenty są oddzielane od powierzchni protezy i rozprzestrzeniają się poprzez otaczające tkanki, taki proces nazywa się rozpowszechnianiem. To z powodu tego rozprzestrzeniania się infekcja jest oporna na leczenie..

Aby usystematyzować infekcję paraprostetyczną, stosuje się klasyfikację uwzględniającą czas między operacją a objawami tej patologii.. Zgodnie z tą klasyfikacją rozróżnia się następujące cztery rodzaje infekcji paraprostetycznych:

  • ostry pooperacyjny. Objawy infekcji pojawiają się w ciągu 1 miesiąca od operacji;
  • późna przewlekła. Patologia pojawia się w okresie od 1 miesiąca do 1 roku od momentu endoprotetyki;
  • ostry hematogenny. Pierwsze oznaki infekcji paraprostetycznej manifestują się 1 rok lub więcej po wszczepieniu sztucznego stawu;
  • pozytywna kultura śródoperacyjna. Obserwowano bezobjawowy przepływ, ale bakterie wykryto w dwóch lub więcej próbkach tkanek, które zebrano podczas operacji..

Pracownicy Nowosybirska NIITO opracowali kolejną klasyfikację, według której wyróżnia się trzy typy infekcji paraprostetycznych:

  • wcześnie ostre - pojawia się w pierwszych 3 miesiącach po operacji;
  • późny ostry - rozwija się w ciągu 3-12 miesięcy od daty endoprotezy;
  • przewlekły - diagnozuje się po roku lub więcej po operacji.

Kształt infekcji paraprostetycznej może być:

  • podobna do flegmii - z ropą;
  • przetokowy - z tworzeniem przetoki (patologiczna ścieżka w tkankach, która prowadzi od endoprotezy do powierzchni skóry);
  • utajony - ukryty;
  • nietypowy - z przebiegiem innym od klasycznego, który zostanie opisany poniżej.

W zależności od głębokości uszkodzenia tkanek występują takie rodzaje infekcji paraprostetycznych, jak:

  • powierzchowny;
  • głęboko.

Infekcja powierzchniowa występuje bez udziału patologicznego procesu endoprotezy, dotyczy tylko skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej, dobrze reaguje na leczenie zachowawcze. Lekarze uważają to za infekcję para-endoprotetyczną, która poprzedza uszkodzenie tkanek miękkich w obszarze wszczepionego stawu..

Objawy

Przejawy infekcji paraprostetycznej pod wieloma względami przypominają kliniki klasycznego procesu zakaźnego, niezależnie od miejsca jego pochodzenia.. Ogólnie objawy zależą od takich czynników, jak:

  • okres infekcji:
  • głębokość procesu.

Powierzchowny typ infekcji występuje w okresie rekonwalescencji po operacji. Jednocześnie zachodzi proces zapalny części tkanek miękkich bez wsuwania w nie wszczepionego stawu.. Manifestacje to:

  • przekrwienie (zaczerwienienie) skóry w stawie;
  • miejscowy (miejscowy) obrzęk;
  • wzrost lokalnej temperatury;
  • ból;
  • Nieprawidłowości rany.

Charakterystyka bólu:

  • lokalizacja - w obszarze endoprotezy;
  • w przypadku dystrybucji - napromieniowanie ogranicza się do kolejnych tkanin;
  • z natury - bóle, gdy przyłączają się do ropnego procesu - szarpanie;
  • w stopniu nasilenia - o średniej intensywności, z ropieniem nasilonym;
  • przez występowanie - obserwowane niemal natychmiast po rozwoju procesu zakaźnego.

Charakterystyka rany:

  • może leczyć powoli;
  • krawędzie często się rozchodzą;
  • kiedy ropienie (ropienie) wydaje się ropieją absolutorium;
  • w niektórych przypadkach powstawanie powierzchownej martwicy (martwicy).

Głęboka postać infekcji paraprostetycznej może rozwinąć się we wczesnym okresie pooperacyjnym i dość długo po operacji. Kiedy wpływa na mięśnie i powięź w obszarze wszczepionego stawu. Oprócz lokalnych znaków, które nakładają się na znaki w powierzchownej postaci patologii, występuje dysfunkcja kończyny. Występuje również pogorszenie ogólnego stanu z powodu zespołu upojenia, który rozwija się z powodu dostatecznie dużego zestawu tkanek wciągniętych do procesu.. Jego znakami są:

  • hipertermii (gorączka). Często osiąga 38 stopni Celsjusza, czasem więcej;
  • dreszcze Jego połączenie z gorączką nazywa się gorączką;
  • ogólne osłabienie;
  • czuć się załamanym
  • degradacja wydajności.

Procesy głębokie i powierzchowne mogą rozwijać się jednocześnie..

Zwróć uwagę

Podczas wygładzania objawów może wystąpić infekcja paraprostetyczna.

Diagnostyka

Rozpoznanie infekcji paraprostetycznej dokonuje się na podstawie skarg pacjenta, danych anamnestycznych (fakt endoprotezy), wyników dodatkowych metod badawczych (fizycznych, instrumentalnych, laboratoryjnych). Diagnoza nie zawsze jest łatwa - powody tego są następujące:

  • wymazane formy patologii;
  • niespecyficzne wyniki dodatkowych metod badawczych.

Podczas zbierania wywiadu lekarskiego przez lekarza pacjent musi podać następujące ważne informacje:

  • kiedy pojawiły się pierwsze skargi;
  • zaobserwowano zmianę objawów;
  • czy przeprowadzono zabieg.

Badanie fizyczne określa takie cechy, jak:

  • na badanie, ogólny widok stawu, cechy skóry (kolor), obecność lub brak widocznych stanów zapalnych, obszary zmian martwiczych, przetoki przełykowe, itp., zachowanie funkcji stawów;
  • badanie palpacyjne (badanie dotykowe) - obecność lub brak bólu, obrzęk, wzrost temperatury tkanki.

Ponadto odnotowano:

  • tachykardia - kołatanie serca;
  • tachypnea - szybki oddech.

W diagnostyce infekcji paraprostetycznych ważnymi metodami instrumentalnymi są:

  • USG (USG) - za pomocą tej metody można wykryć ropnie i krwiaki w obszarze endoprotezy;
  • Rentgen - nie zawsze jest metodą bardzo precyzyjną, ponieważ obraz na obrazie można interpretować niejednoznacznie. Infekcję Paraproteznuyu należy podejrzewać na podstawie zapalenia, które powstało po pozornie udanej endoprotezie. Aby ocenić dynamikę, zaleca się powtórzenie wykonania obrazów;
  • Fistulografia rentgenowska - wykonuje się ją w obecności przetok. Substancja nieprzepuszczalna dla promieni rentgenowskich jest wprowadzana do fragmentów przetoki, pobierana jest migawka, a lokalizacja przetoki jest oceniana za jej pomocą;
  • obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) - jest pomocniczą metodą diagnostyczną przed operacją z powodu porażenia paraprostetycznego, umożliwia ocenę rozmiaru i głębokości patologicznych ognisk zapalnych;
  • punkcja - tkanka miękka jest nakłuta w obszarze połączenia, w obecności płynnej zawartości (ropa), zostaje zassana, a następnie przebadana w laboratorium. Biopsja wykonywana jest pod kontrolą USG..

Jeśli podejrzewa się infekcję paraprostetyczną, często stosuje się metody laboratoryjne w przypadku infekcji. To jest:

  • pełna morfologia krwi - rozwój procesu zapalnego w organizmie będzie wskazywał na wzrost liczby leukocytów i neutrofili, wzrost ESR, zmniejszenie liczby limfocytów;
  • badanie krwi na obecność białka C-reaktywnego - jego obecność wskazuje na rozwój procesu zapalnego w organizmie;
  • badanie bakterio-skopowe - patogeny tej patologii wykrywa się punktowo pod mikroskopem;
  • badanie bakteriologiczne - punktuje się na pożywce, patogen jest identyfikowany przez rosnące kolonie.

Analiza mikrobiologiczna płynu maziowego (zawartość stawowa) jest często ujemna, ponieważ powierzchnia stawowa pokryta jest biofilmami..

Diagnostyka różnicowa

Różnicowa (charakterystyczna) diagnoza infekcji paraprostetycznej jest najczęściej przeprowadzana z patologiami takimi jak:

  • pozastawowe zmiany zapalne tkanek miękkich;
  • nowotwory różnego pochodzenia;
  • zapalenie układu limfatycznego.

Komplikacje

Najczęstsze powikłania opisanej patologii to:

  • ropień - ograniczony ropień;
  • phlegmon - rozlane ropne zmiany;
  • głęboki przepływ ropy do jamy miednicy;
  • sepsis - rozprzestrzenianie się infekcji z przepływem krwi w całym organizmie z uszkodzeniem narządów i tkanek.

Leczenie infekcji paraprostetycznej

Terminy lekarskie zależą od rodzaju zmiany. Wraz z rozwojem powierzchownej postaci zakaźnego uszkodzenia leczenie jest takie samo jak w przypadku zakażonych ran.. Spotkania są następujące:

  • wspólny odpoczynek;
  • sanacja ropnego skupienia (jeśli jest dostępna);
  • leki przeciwbakteryjne.

Interwencja chirurgiczna nie jest wymagana..

Leczenie głęboką postacią opisywanej choroby jest jedynie operacyjne. Ogólnie taktyka zależy od takich czynników, jak:

  • typ uszkodzenia;
  • czas wystąpienia patologii;
  • obecność lub brak niestabilności połączenia;
  • lokalizacja i wielkość ropnego wysięku;
  • stan kości i tkanek miękkich;
  • oporność (oporność) patogennego patogenu na leki przeciwbakteryjne.

Metody działania mogą być następujące:

  • rewizja (inspekcja) z rehabilitacją (czyszczeniem) i konserwacją implantu;
  • powtórna artroplastyka (zastąpienie protezy);
  • artrodeza (usunięcie protezy);
  • amputacja (usunięcie kości lub ich fragmentów biorących udział w tworzeniu stawu).

Audyt z zachowaniem implantu odbywa się w warunkach takich jak:

  • wczesna infekcja;
  • niezakłócona stabilność stawu;
  • nieznaczne uszkodzenie fragmentów endoprotezy.

W tym przypadku wnęka stawu jest otwarta, zbadana, zmodyfikowane tkanki są wycięte. Wyściółkę polietylenową można wymienić (często z głową protezy).

Powtarzana artroplastyka jest wskazana do infekcji:

  • przewlekle późno;
  • ostry krwiopochodny (gdy mikroorganizmy wchodzą do stawu z przepływem krwi).

Podczas takiej interwencji implant zmienia się w 1, 2 lub 3 etapach. Z reguły wykonywane są dwustopniowe endoprotezy:

  • na pierwszym etapie rana jest kontrolowana;
  • przepisują przebieg antybiotykoterapii, po jej przejściu wykonuje się operację implantacji nowej protezy.

Artroda stawu jest wykonywana w warunkach takich jak:

  • nawracająca infekcja;
  • niewrażliwość na antybiotyki.

Jednocześnie usuwa się endoprotezę, a końce kości łączą się w taki sposób, że nie poruszają się względem siebie..

Amputacja jest przeprowadzana w przypadku powszechnego zahamowania kości w procesie patologicznym, wystąpienia powikłań i zagrożenia życia pacjenta.. 

Zapobieganie

Zapobieganie rozwojowi infekcji paraprostetycznych może powodować takie działania, jak:

  • uwzględnienie wskazań i przeciwwskazań w formowaniu implantu stawowego;
  • ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas endoprotetyki;
  • racjonalne podejście do antybiotykoterapii;
  • eliminacja ognisk przewlekłego zakażenia w ciele;
  • pacjent wypełnia wszystkie zalecenia lekarza dotyczące czynności i rehabilitacji.

Prognoza

Rokowanie w przypadku infekcji paraprostetycznych jest ogólnie korzystne, ale w niektórych przypadkach dotyczące zachowania funkcji kończyny jest wątpliwe. Odzysku przychodzi:

  • podczas rewizji endoprotezy - u 18-83% pacjentów;
  • z powtarzaną protezą - w 73-94%;
  • podczas wykonywania artrodezy - w 85%.

Rewizja sztucznego stawu i jego ponowna instalacja pomagają zachować funkcje stawu (zginanie, wyprostowanie, i tak dalej), po artrodezie takie funkcje są całkowicie utracone, ale możliwości wsparcia pozostają.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant