Helicobacter

Eliminacja Helicobacter pylori do wyboru?

Pół wieku temu było kilka teorii, które przedstawiały swoją wersję przyczyn pojawienia się wrzodów żołądka i wrzodów jelitowych. Punktem zwrotnym był rok 1979, kiedy to w wyniku badań naukowych dowiedziono, że głównym źródłem tego problemu jest bakteria Helicobacter pylori, która normalnie bezpiecznie występuje w przewodzie pokarmowym ponad połowy wszystkich przedstawicieli ludzkości. Jakakolwiek redukcja obrony immunologicznej jest dobrym powodem do reprodukcji kolonii Helicobacter pylori. Opracowano schematy zwalczania patogennych bakterii z ludzkiego ciała w celu leczenia heliobakteriozy.

Treść artykułu:

  • Schemat leczenia eradykacyjnego Helicobacter pylori
  • Pierwsza linia eradykacji Helicobacter pylori
  • Druga linia eradiktsii helicobacter pylori
  • Trzecia linia eradiktsii Helicobacter pylori
  • Wybór leków potrzebujących ponownego kursu terapii eradykacyjnej
  • Protokół leczenia helicobacter pylori u dorosłych

Schemat leczenia eradykacyjnego Helicobacter pylori

Gdy lekarz wybierze schemat leczenia eradykacyjnego w każdym przypadku, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

  • Schemat terapii;

  • Przewidywany czas trwania leczenia;

  • Obraz kliniczny tego przypadku heliobakteriozy;

  • Koszt leków uwzględnionych w schemacie leczenia.

Rosyjskie Stowarzyszenie Gastroenterologiczne i Rosyjska Grupa ds. Badania Helicobacter pylori zaleca przyjęcie kombinowanego trójskładnikowego schematu leczenia w oparciu o następujące zasady:

  • Zdolność do zwalczania bakterii w co najmniej 80% przypadków;

  • Brak efektów ubocznych, zmuszanie lekarza prowadzącego do anulowania reżimu leczenia lub prowokowanie pacjenta do zaprzestania leczenia (dopuszcza się do 5% takich przypadków);

  •  skuteczność nawet przy krótkim kursie nie dłuższym niż 1-2 tygodnie.

Metoda zalecania terapii eradykacyjnej opiera się na zaleceniach opracowanych przez międzynarodową społeczność gastroenterologiczną w Maastricht w 1996 r. I zaktualizowanych w 2000 r..

Zalecenia zawarte w porozumieniu z Drugiego Maastricht w sprawie terapii przeciwwirusowej:

  • W nieskomplikowanych przypadkach wrzodu trawiennego po przebiegu terapii eradykacyjnej nie jest wymagane stosowanie leków przeciwwydzielniczych..

  • Wskazania do leczenia eradykacyjnego innego niż wrzód trawienny: chłoniak MALT, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, bliskie rodzinne związki z pacjentem z rakiem żołądka, stan po resekcji na raka żołądka, chęć pacjenta.

  • Leczenie zakażenia Helicobacter pylori powinno zapewniać możliwość pierwszej linii niepowodzeń w leczeniu eradykacyjnym i konieczność stosowania drugiej linii, jeśli bakteria utrzymuje się w organizmie. Sugeruje się, że pierwsza linia eliminacji (terapia potrójna) obejmuje 2 antybiotyki: klarytromycynę + amoksycylinę (lub metronidazol) i inhibitor pompy protonowej (lub ranitydynę). Trwa nie więcej niż 7 dni. W przypadku niepowodzenia zaleca się stosowanie schematu drugiej linii (quadroterapia), który obejmuje 2 antybiotyki: tetracyklinę + metronidazol, preparaty bizmutu i inhibitor pompy protonowej. Czas trwania leczenia za pomocą kwadratury - 7 dni.

  • Obecnie w praktyce nie są stosowane specyficzne leki przeciwbakteryjne, probiotyki i szczepionki skierowane przeciwko Helicobacter pylori, są one nadal w fazie rozwoju..

Twórcy zaleceń z Maastricht wyłączają ze schematu leczenia kombinację znaną Rosji: Amoxicillin + Metronidazole + bloker pompy protonowej ze względu na wzrost oporności Helicobacter pylori na pochodne nitroimidazoli. Badania przeprowadzone przez rosyjskich naukowców potwierdziły niską skuteczność tej kombinacji (tylko 30%). Rosyjscy gastroenterolodzy w pierwszej linii leczenia eradykacyjnego często stosują niedrogie i skuteczne terapie potrójne, w tym bizmut + amoksycylina + furazolidon. Ulepszono terapię H. pylori W 2005 r. Holandia opracowała nowoczesne schematy pierwszej, drugiej i trzeciej linii leczenia eradykacyjnego..


Pierwsza linia eradykacji Helicobacter pylori

Trójskładnikowy schemat pierwszej linii ma swoją nazwę za to, że składa się z trzech narkotyków:

  • antybiotyk klarytromycyna,

  • antybiotyk Amoksycylina,

  • inhibitor pompy protonowej na bazie omeprazolu, który reguluje aktywność kwaśnego środowiska soku żołądkowego.

Inhibitory pompy protonowej pozwalają pozbyć się wielu negatywnych objawów wrzodów i zapalenia błony śluzowej żołądka spowodowanych zwiększoną kwasowością żołądka, a także aby uniknąć nadmiernie surowych ograniczeń narzuconych na dietę pacjenta z chorobą wrzodową. Niemniej jednak ograniczenia nadal obowiązują, choć nie są tak restrykcyjne.

Amoksycylinę można zastąpić antybiotykiem Nifuratel lub metronidazolem. Zgodnie z zeznaniami gastroenterologa może wyznaczyć na schemacie 4 lek oparty na pochodnych bizmutu. Zwykle takie leki są objęte schematem drugiej linii eliminacji, ale ich właściwości mają pozytywny wpływ na proces zatrzymywania procesu zapalnego. Ochronna powłoka tworzy się na powierzchni żołądka, łagodząc objawy zapalenia i bólu..

Lekki schemat dla pacjentów w podeszłym wieku:

  • Antybiotykowa amoksycylina;

  • Inhibitor pompy protonowej;

  • Lek bizmutowy.

Aby zwiększyć skuteczność standardowej terapii pierwszego rzutu, proponuje się podwojenie czasu jej stosowania z 7 do 14 dni. Oczekiwana efektywność - do 95%. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, lekarz zaleca przejście do drugiej linii leczenia eradykacyjnego..


Druga linia eradiktsii helicobacter pylori

Cztery elementy schematu eradykacji drugiej linii:

  • 2 antybiotyki: Tetracyklina + Metronidazol lub Amoksycylina + preparat z grupy nitrofuranów;

  • Inhibitor pompy protonowej;

  • Lek bizmutowy.

Preparaty na bazie bizmutu są doskonałymi cytoprotektorami, przywracającymi strukturę komórek w błonie śluzowej żołądka i jelitach oraz ich odporność na agresywne działanie kwasu i produktów odpadowych Helicobacter pylori. Ponadto mają działanie bakteriobójcze, ograniczają do minimum ryzyko nawrotu heliobakteriozy. Planując schemat drugiego rzutu, nie zaleca się stosowania wcześniej stosowanych antybiotyków. Skuteczny, niedrogi i tani program do terapii z zastosowaniem bizmutów nie jest pozbawiony wad:

  • Duża liczba tabletek (18 sztuk dziennie);

  • Częste działania niepożądane;

  • 4-krotny reżim dawkowania.

Aby zwiększyć skuteczność terapii preparatami bizmutu, należy wykluczyć owoce, soki i mleko z diety w czasie leczenia. Czas trwania terapii drugiej linii wynosi 10-14 dni..


Trzecia linia eradiktsii Helicobacter pylori

Bardzo rzadko trzeba przejść na trzecią linię terapii eradykacyjnej, ale ta możliwość nadal istnieje. Przed rozpoczęciem wdrożenia trzeciego schematu pacjent jest badany pod kątem wrażliwości antybiotykowej szczepu Helicobacter pylori..

Przygotowania 3 linie:

  • Dwa antybiotyki, które wcześniej nie były stosowane i które wykazały najwyższy stopień skuteczności w diagnostyce laboratoryjnej;

  • Preparaty bizmutu;

  • Inhibitory pompy protonowej.

Leki oparte na bizmut (bizmut tri-potasowy) mają złożony efekt:

  • Łagodzą dyspepsję (wzdęcia, zgagę, ból żołądka), działają przeciw Helicobacter pylori, jako skuteczny środek bakteriobójczy;

  • Stymulują regenerację uszkodzeń głębszych warstw ściany żołądka.

Trzecia terapia zaleceń Maastricht z trzeciej konwokacji obejmuje leki z grupy ryfabicyny (ryfabutyna) i chinolonów (lewofloksacyna). Ta kombinacja była skuteczna w 91% przypadków. Oporność Helicobacter pylori na Rifabutin jest bardzo niska, dlatego włączenie do protokołu leczenia razem z amoksycyliną i inhibitorem pompy protonowej poprawia skuteczność terapii, a nawet ignoruje oporność bakterii na metronidazol i klarytromycynę..


Wybór leków potrzebujących ponownego kursu terapii eradykacyjnej

Zarówno pierwszy, jak i drugi, a nawet trzeci schemat leczenia Helicobacter pylori może być nieskuteczny, gdy odsetek wyniszczenia wynosi 80% lub mniej przypadków ukierunkowanego osiągnięcia celu leczenia. Skuteczność leczenia zmniejsza się z powodu oporności bakterii na antybiotyki, więc badacze problemu nie przestają poszukiwać najlepszych schematów..

Odporność na Helicobacter pylori na amoksycylinę (poniżej 1%), na tetracyklinę (blisko 0) nie budzi obaw..

Liczba opornych szczepów bakterii na inne leki przeciwbakteryjne:

  • Przez klarytromycynę - w Europie od 9,9 do 18%, w Moskwie - 19,3% u dorosłych, 28,5% u dzieci;

  • Metronidazol - w Europie od 20 do 40%, w Moskwie - 54,8% u dorosłych, 23,8% - u dzieci

Wynika to z częstego przepisywania antybiotyków makrolidowych w pediatrii i praktyce terapeutycznej. Równie ważne w powodzeniu terapii eradykacyjnej są inhibitory pompy protonowej, tworząc w przewodzie pokarmowym sprzyjające środowisko dla stosowania antybiotyków. Przy niskiej jakości leków w tej grupie zmniejsza się również skuteczność środków przeciwbakteryjnych.

Prowadzone są badania nad dodaniem probiotyku do standardowej terapii, co zmniejsza częstość stolca i zjawisko meteorytu..

Pojawił się nowy wzór eradykacji bakteryjnej - sekwencyjna terapia trwająca 10 dni. Jest używany, gdy nie można użyć schematu pierwszej linii..

W ciągu pierwszych 5 dni weź:

  • Inhibitor pompy protonowej - 2 razy dziennie;

  • Amoksycylina - 2000 mg / dzień.

W ciągu najbliższych 5 dni:

  • Inhibitor pompy protonowej - 2 razy dziennie;

  • Klarytromycyna - 1000 mg / dzień;

  • Tinidazol - 1000 mg / dzień.

Według badań, nawet u pacjentów zakażonych Helicobacter pylori o wysokiej oporności na klarytromycynę, eradykacja wzrosła z 29% do 89%. U pozostałych pacjentów z nieskuteczną eradykacją pierwszego rzutu wskaźnik wzrósł z 78% do 91%..


Protokół leczenia helicobacter pylori u dorosłych

Główne protokoły dotyczące zwalczania Helicobacter pylori u dorosłych, zalecane przez konsensus z Toronto i Maastricht 2016:

Nie

Nazwa protokołu

Składniki protokołu

Czas trwania

Wskazania

1

Terapia potrójna

  • IPP - podwójna dawka 0,04 g 2 p / dzień;

  • Klarytromycyna - 0,5 g 2 p / dzień;

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę (lub metronidazol 0,5 g)

14

1 linia eradiktsii

2

Standardowa quadroterapia z bizmutem

  • IPP - standardowa dawka 2 p / dzień;

  • przygotowanie bizmutu 0,12 g 4 p / dzień;

  • Tetracyklina - 0,5 g 4 p / dzień;

  • Metronidazol - 0,5 g 3 p / dzień

10-14

2 linii eradiktsii w regionach o niskiej oporności Hp na klarytromycynę

3

Optymalizacja kwadratury za pomocą bizmutu

  • PPI w podwójnej dawce 2 p / dobę;

  • przygotowanie bizmutu - 0,12 g 4 r / dzień;

  • Tetracyklina - 0,5 g 4 p / dzień;

  • Metronidazol - 0,5 g 4 p / dzień

14

To samo

4

Jednoczesna terapia bez bizmutu

  • IPP - standardowa dawka 2 p / dzień;

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę;

  • Klarytromycyna - 0,5 g 2 p / dzień;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / dzień

10

1 linia eradiktsii lub 2-3 linia z nieefektywnością poprzedniego

5

Zoptymalizowana terapia jednoczesna

  • Ezomezaprozol 0,04 g 2 p / dzień

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę;

  • Klarytromycyna - 0,5 g 2 p / dzień;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / dzień

14

To samo

6

Zoptymalizowana sekwencyjna terapia z lewofloksacyną

Etap 1 - 5 dni:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dobę;

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę

Etap 2 - 5 dni:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dobę;

  • Lewofloksacyna - 0,5 g 2 p / dzień;

  • Tinidazol - 0,5 g 2 p / dzień

5 + 5

2 lub 3 linie eliminacji

7

Terapia hybrydowa

Etap 1 - 7 dni:

  • PPI w podwójnej dawce 2 p / dobę;

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę;

Etap 2 - 7 dni:

  • PPI w podwójnej dawce - 2 p / dobę;

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę;

  • Klarytromycyna - 0,5 g 2 p / dzień;

  • Nitroimidazol - 0,5 g 2 p / dzień

7 + 7

2 lub 3 linie eliminacji

8

Terapia potrójna z lewofloksacyną

  • PPI w standardowej dawce 2 p / dobę;

  • Lewofloksacyna - 0,5 g 1-2 p / dzień;

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę

10-14

2 lub 3 linie eliminacji

9

Quadroterapia z lewofloksacyną

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 p / dobę;

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę;

  • Lewofloksacyna - 0,5 g raz (lub 0,25 g 2 p / dzień);

  • Subcytrat Bizmut - 0,24 g 2 p / dzień

14

2-3 eradykacja linii

10

Kwadroterapia z bizmutem

  • PPI w standardowej dawce 2 p / dobę;

  • przygotowanie bizmutu - 0,24 g 2 p / dzień;

  • Amoksycylina - 1 g 2 p / dobę;

  • Furazolidon - 0,01 g 3 r / dzień

14

1, 2, 3 linii eradiktsii

11

Terapia potrójna za pomocą Ribafutin

  • PPI w dawce standardowej lub podwójnej 1 g 2 p / dobę;

  • Ribafutin - 0,03 g raz (lub 0,15 g 2 p / dzień)

10

zakończyć opcję z nieudanych prób 1,2, 3 linii eradiktsii

Aby zwiększyć skuteczność leczenia, zaleca się stosowanie zoptymalizowanych opcji eradykacji - terapii sekwencyjnej i hybrydowej. Obejmują one wyższe dawki IPP (inhibitorów pompy protonowej), mają długi przebieg leczenia, mają większy potencjał..

Aby leczenie zakończyło się sukcesem, ważne jest, aby zapoznać pacjenta z korzyściami z zastosowanych schematów leczenia i możliwymi działaniami niepożądanymi..