Zapalenie pęcherza moczowego

Promieniowanie (promieniowanie) objawy i leczenie zapalenia pęcherza moczowego

Zapalenie pęcherza moczowego jest powikłaniem po radioterapii guzów miednicy, charakteryzujących się zmianami w ścianie pęcherza. Niektóre złośliwe nowotwory pęcherza wymagają napromieniania kierunkowego..

Przejawy zapalenia pęcherza są zmienne: od niewielkich nawracających objawów trudności w oddawaniu moczu z bezbolesną mikrohematurią do ciężkich powikłań - całkowite krwiomocz, silny ból, utrzymujące się nietrzymanie moczu, powstawanie przetok itp..

Ciała z ekspozycją, na którą istnieje ryzyko poposiłkowego zapalenia pęcherza:

  • prostata;
  • okrężnica i odbytnica;
  • jajniki, macica, pochwa, szyjka macicy;
  • pęcherz.

Radioterapia jest stosowana jako leczenie pierwotne, pomocnicze lub paliatywne i często stanowi uzupełnienie terapii zachowawczej lub chirurgicznej w przypadku nowotworów złośliwych..

Obecnie pojawiają się nowsze techniki napromieniania, które wpływają tylko na nowotwór, ale nawet po przeprowadzeniu terapii celowanej, w pobliżu biorą udział pobliskie tkanki ze względu na bliskość nowotworu do sąsiadujących narządów miednicy..

Ostre zapalenie pęcherza jest kontrolowane przez leczenie objawowe, a następnie zapalenie pęcherza po napromienianiu rozwija się po kilku miesiącach i jest trudne do leczenia.. W późnym okresie ryzyko dodania krwiomoczu, które może prowadzić do anemii i sprawia, że ​​prognozy cięższe.

Etiologia i patofizjologia

Napromienianie odbywa się przy użyciu różnych źródeł i może bezpośrednio wpływać na nowotwór (brachyterapia) lub narażenie na promieniowanie promienie zewnętrzne. Podczas leczenia promieniowanie jonizujące jest przenoszone do komórki nowotworowej, a mitoza jest blokowana, co uniemożliwia podział. Promieniowanie podczas interakcji z płynem wewnątrzkomórkowym prowadzi do powstawania wolnych rodników, przyczyniając się do śmierci komórki.

Zwróć uwagę

Komórki typowe są szczególnie wrażliwe na uszkodzenie popromienne, ale wpływają również na zwykłe komórki. Szczytowa wrażliwość na promieniowanie spada na fazy M i G2 cyklu reprodukcyjnego komórki.

Jednoczesne podawanie leków chemioterapeutycznych zwiększa śmiertelność komórek atypowych, a ryzyko uszkodzenia tkanek pęcherza wzrasta.

Zmiany spowodowane promieniowaniem:

  • proliferacja podśródbłonka;
  • obrzęk;
  • śluzowe pogrubienie;
  • zmiany naczyniowe z zaburzeniami w dopływie krwi;
  • włóknista substytucja;
  • erozja;
  • nekrotyzacja.

W tych procesach rozwija się niedokrwienie błony śluzowej i uszkodzenia nabłonka. Na tle agresywnych efektów moczu dochodzi do zwłóknienia podśluzówkowego, któremu towarzyszy zwiększony ból..

Zapalenie pęcherza po napromienianiu jest klasyfikowane zgodnie z czasem wystąpienia tak wcześnie (do 12 miesięcy) i późno (ponad 12 miesięcy).

Dla pierwszej opcji są charakterystyczne:

  • erozja powierzchni;
  • podśluzówkowe zapalenie i zwłóknienie;
  • atypia nabłonkowa;
  • unerwienie.

W przypadku zapalenia pęcherza późnego promieniowania, proces włóknisty wpływa na naczynia, powodując ich okluzję i martwicę. Z powodu znacznego uszkodzenia nabłonka na tle niedokrwienia i zwłóknienia pojawia się atrofia mięśniówki i pojawiają się zaburzenia oddawania moczu (atonia lub pęcherz neurogenny).

Ryzyko powikłań zależy od 3 głównych czynników:

  • objętość, powierzchnia i lokalizacja zmiany;
  • dzienna dawka promieniowania i czas trwania kursu;
  • całkowita dawka.

Epidemiologia

Częstotliwość występowania zapalenia pęcherza jest zmienna ze względu na trudności w gromadzeniu danych, różnice w ekspozycji na promieniowanie i rozmiar wykorzystywanego pola, a także ze względu na fakt, że różne nowotwory znajdują się w różnych obszarach, co implikuje inną ilość efektów na pęcherz moczowy..

Prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia pęcherza w zależności od umiejscowienia guza:

  • rak prostaty - 14,2%;
  • rak szyjki macicy - 4,9%;
  • rak pęcherza moczowego - 17,8%;

Uszkodzenie układu moczowo-płciowego za pomocą intensywnie modulowanej radioterapii

Udowodniono, że intensywnie modulowana radioterapia (IMRT) zapewnia wyższe dawki w docelowym obszarze, jednocześnie minimalizując powikłania. IMRT jest coraz częściej stosowany w leczeniu raka prostaty..

Jest ważny

Częstość powikłań IMRT jest nieco mniejsza niż w przypadku 3-wymiarowej (3D) konformalnej radioterapii.

Po leczeniu raka gruczołu krokowego powikłania doodbytnicze występują znacznie rzadziej w przypadku radioterapii konformalnej, w porównaniu do konwencjonalnej radioterapii (19% w porównaniu do 32%); ale częstotliwość negatywnych efektów ubocznych z pęcherza jest taka sama, co jest związane z bliskością szyi pęcherza i wpływem na cewkę moczową.

W badaniu IMRT wykazano znaczące zmniejszenie działań proktologicznych w porównaniu z konformalną radioterapią 3D..

Po leczeniu raka pęcherza ostre objawy, które występują podczas leczenia i trwają dłużej niż 12 miesięcy, zwykle ustępują same i są rejestrowane u 50-80% pacjentów, niezależnie od rodzaju guza..

Co może być komplikowane przez zapalenie pęcherza?

  • Powikłania po-radiacyjne mają charakter powtarzalny i przedstawiają się następująco: krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego;
  • tworzenie przetok;
  • rozwój przykurczu szyi pęcherza;
  • powstawanie ropnego ogniska;
  • zmniejszenie objętości pęcherza (mikrocista);
  • zaburzenia dysfunkcyjne: nietrzymanie moczu, nagłe zapotrzebowanie, zatrzymanie moczu, częste oddawanie moczu itp..

Nowotwory pęcherza należą do rzadkości.

Objawy zapalenia pęcherza po napromienianiu

Objawy kliniczne są podobne do objawów ostrego procesu zapalnego w pęcherzu i obejmują objawy trudności w oddawaniu moczu: skurcze dróg moczowych, ból w dole brzucha, nieodparty popęd, nietrzymanie moczu, pojawienie się krwi w moczu itp..

W późnym zapaleniu pęcherza z powodu niedokrwienia i zwłóknienia, objawy kliniczne, oprócz typowych, są prezentowane przez szereg komplikacji:

  • ból w okolicy lędźwiowej (wodonercze, odmiedniczkowe zapalenie nerek);
  • nietrzymanie moczu;
  • zapalenie płuc (powietrze w moczu podczas przetoki pęcherzowo-pochwowej);
  • fekalia (domieszka kału w torbieli jelitowej).

Nasilenie powikłań związanych z promieniowaniem pęcherza ocenia się na specjalną skalę (RTOG):

  • 1 stopień - mały zanik nabłonka, mikrohematuria, niewielkie rozszerzenie naczyń;
  • 2 stopnie - częste oddawanie moczu, liczne dylatacje naczyniowe, przerywane krwawienie makroskopowe, okresowe nietrzymanie moczu;
  • 3 stopnie - częste oddawanie moczu z nagłym ponaglaniem, zmodyfikowane naczynia na całej powierzchni pęcherza moczowego, utrzymujące się nietrzymanie moczu, zmniejszona pojemność pęcherza (< 150 мл), рецидивирующая макрогематурия, частые позывы (до 40 раз в сутки);
  • 4 stopnie - martwica, przetoka, wyraźne krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, pojemność pęcherza (<100 мл), рефрактерное недержание, требующее постоянной катетеризации или хирургического вмешательства.
  • 5 stopni - śmierć.

Środki diagnostyczne

Promieniowanie zapalenie pęcherza może naśladować wiele różnych chorób. Neoplazja, zakażenie układu moczowego, kamica żółciowa mają podobne objawy. Wstępna diagnoza obejmuje następujące czynności.:

  • analiza moczu w celu oceny krwiomoczu, pyurii i pomiaru pH moczu;
  • kultury moczu w celu potwierdzenia lub wykluczenia infekcji;
  • cytologia osadu do wykrywania nowotworów.

W przypadku skarg dotyczących pojawienia się krwi w moczu, wymagane jest wykonanie zaawansowanego badania krwi za pomocą układu krzepnięcia..

Funkcję nerek wykazuje mocznik i kreatynina we krwi..

Niektórzy pacjenci zgodnie ze świadectwem prowadzenia badań urodynamicznych.

Jest ważny

Diagnostyka instrumentalna - cystoskopia, urografia wydalnicza i MRI wykluczają przyczyny krwiomoczu, niezwiązane z przejściem radioterapii.

Biopsja

Biopsja ściany pęcherza w poporodowym zapaleniu pęcherza wiąże się z ryzykiem trwałego krwawienia i powstawania przetokowych kanałów. Absolute Biopsy Indication - Podejrzenie raka pęcherza.

Badania urodynamiczne

Badania urodynamiczne są konieczne, jeśli rozpoznanie pozostaje niejasne po zebraniu wywiadu i badania, i pomaga zdiagnozować mikrocyst, niestabilność wypieracza, pozostały mocz, spadek szybkości przepływu podczas oddawania moczu. Objawy te mogą towarzyszyć zapaleniu pęcherza, ale nie są specyficzne dla tej choroby..

Cystoskopia zapalenia pęcherza po napromienianiu

Badanie cystoskopowe służy do potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia innych schorzeń: raka pęcherza lub innych nawrotowych guzów przerzutowych. W razie potrzeby cystoskopię można połączyć z retrogradacyjną pirografią.

W obrazie cystoskopowym zmiany błony śluzowej pęcherza po napromienianiu charakteryzują się następującymi zmianami:

  • przekrwienie;
  • zmiany w naczyniach krwionośnych (ekspansja, pęknięcie);
  • włókno fibrynowe;
  • wady erozyjne;
  • obrzęk błony śluzowej;
  • wymawiane składanie.
Zwróć uwagę

Aby wyjaśnić diagnozę można zastosować dożylną pirolografię, MRI, USG.

Leczenie zapalenia pęcherza moczowego

Schemat leczenia zapalenia pęcherza zależy od nasilenia objawów i danych z badań urologicznych..

Jeśli pacjent nie ma dolegliwości, a jakość życia jest zadowalająca, wybiera się taktykę aktywnego obserwowania i profilaktycznego przyjmowania ziołowych środków odurzających i miękkich uroseptów, szczególnie w okresie jesienno-wiosennym..

Powoduje to powikłanie w postaci tworzenia przetoki operacja.

Skleroterapia endoskopowa był skuteczny u ograniczonej liczby pacjentów z krwiomoczem na tle poporodowego zapalenia pęcherza. Metoda obejmuje wstrzyknięcie leku obliterującego do obszarów krwawienia (na przykład 1% etoslerolu), pod warunkiem, że leczenie zachowawcze nie przyczyniło się do zniknięcia krwiomoczu.

Ostatnio, aby kontrolować używaną sytuację hiperbaryczna terapia tlenowa, po czym efekt leczenia zachowawczego jest wyższy. Tlen stymuluje angiogenezę, na której tle następuje normalizacja stanu naczyń krwionośnych, zmniejszenie ich średnicy, zanik obrzęku..

Jeśli jednak zmiany włóknienia i niedokrwienie są znaczące, hiperbaryczne natlenianie podczas zapalenia pęcherza uniemożliwi dalsze rozprzestrzenianie się tego procesu..

Przeprowadzono badania, które wykazały, że po 7-letniej obserwacji zaobserwowano obiektywną i subiektywną poprawę objawów u 72-83% pacjentów. Nie było nawrotów w 74%, u tych pacjentów dawka promieniowania była mniejsza o 18% niż u pacjentów z nawrotami.

Preparaty na zapalenie pęcherza moczowego

Terapia farmakologiczna zapalenia pęcherza ma na celu złagodzenie objawów..

Rzucenie moczu maleje wraz z mianowaniem leków antycholinergicznych. W przypadku innych przyczyn trudności w oddawaniu moczu z bólem można zastosować środek przeciwbólowy. Fenezopirydyna (Uropiryna).

Wskazania do stosowania: objawowa ulga w bólu, pieczenie na tle procesu zapalnego w przypadku urazu pęcherza moczowego, w tym po interwencjach medycznych: operacje, zabiegi endoskopowe, długo działający cewnik.

No-spa, Papaverine, Spazgan może złagodzić objawy bólu bolesnego.

Jeśli nie ma bólu, ale istnieją dolegliwości charakterystyczne dla nadreaktywnego pęcherza, wkraplanie może pomóc w poprawie stanu.

  • Olej z rokitnika zwyczajnego;
  • Dimeksyd;
  • Dioxidine;
  • Chlorheksydyna;
  • Metylotracyl;
  • Metatsin;
  • Hydrokortyzon.

Jednoczesny wlew kilku leków jest dozwolony, na przykład, 10% Emulsja syntomycyny i 2% roztworu Lidokaina lub 0,5% Novocain.

W przypadku silnego krwawienia, system nawadniający jest regulowany, a kwas aminokapronowy jest dodatkowo wprowadzany do pęcherza..

Wodny 5% roztwór Formalin stosowany do endoskopowego leczenia krwawień, czas ekspozycji 15 minut.

Do wkroplenia pęcherza stosuje się 1-10% wodny roztwór formaliny, który wstrzykuje się przez epikystostomię trokową. Czas ekspozycji wynosi 14 minut dla 10% roztworu i 23 minut dla 5%. Manipulacja wymaga uśmierzenia bólu..

Wpływ infuzji - 52-89%, a odsetek nawrotów - 20-25%.

Alum (1%) powoduje proliferację białka w przestrzeni międzykomórkowej i błonach komórkowych, z powodu zwężenia macierzy pozakomórkowej i tamponady naczyniowej, krwawienie ustaje. Naskórek nabłonkowy jest również stwardniał..

W ciężkim krwiomoczu, podawanie dożylne Kwas aminokapronowy - inhibitor fibrynolizy. Dawkowanie: 200 mg kwasu aminokapronowego na 1000 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Infuzje dożylne są przeprowadzane w zależności od nasilenia krwawienia i trwają przez 24 godziny po jego zakończeniu..

Jest ważny

U 91% pacjentów leczonych kwasem aminokapronowym krwawienie z powodu napromieniowania zapaleniem pęcherza zatrzymuje się lub zmniejsza znacząco..

Estrogen

Mechanizm działania estrogenu w zapaleniu pęcherza jest nieznany, ale istnieją dowody na to, że skracają one czas krwawienia. Dawkowanie: 5 mg / dzień doustnie przez 4-7 dni.

Środki poprawiające reologiczne właściwości krwi

Pentoksyfilina (Trental)

Mechanizm działania pentoksyfiliny polega na poprawie reologicznych właściwości krwi, przywracając mikrokrążenie, co pozwala na niedokrwienie.

Dawkowanie: 400 mg 3 razy dziennie, 6 tygodni.

Polisiarczan sodu pentosanu chroni nabłonek przejściowy, odbudowuje warstwę glikozaminoglikanu pęcherza moczowego. Dawkowanie: 100 mg doustnie 3 razy dziennie do ustąpienia objawów, co najmniej 4 tygodnie. Wskaźnik odpowiedzi na zapalenie pęcherza wynosi 71-100%, a odsetek nawrotów wynosi 23%.. 

Jako terapia podtrzymująca w leczeniu zapalenia pęcherza, leki ziołowe są dozwolone: Canephron, Fitolizin, Monurel (Suplementy żurawinowe).

Jest ważny

Stosowanie antybiotyków w leczeniu zapalenia pęcherza moczowego, jeśli nie ma objawów zapalnych w ogólnej analizie moczu i wzrostu patogennej mikroflory w podłożu, nie jest uzasadnione.

Środki poprawiające procesy naprawcze

Świece z Methyluracilem przepisane 2-3-tygodniowe kursy, w razie potrzeby powtórzyć leczenie.

Witaminy z grupy B, P, C wspomagają gojenie się ran i wzmacniają ścianę naczyniową.

Wskazania do zabiegu

Interwencja chirurgiczna jest stosowana w leczeniu ciężkich powikłań, które nie są podatne na leczenie zachowawcze:

  • dalsze krwiomocz, który jest oporny na zakroplenie lub jest przyczyną niedokrwistości;
  • mikrocysta z objawami nietrzymania moczu i częstym oddawaniem moczu;
  • konkretne powikłania radioterapii: przetoki, hydronerrotyczna transformacja nerek, zwężenia).

Chirurgiczne pomoce w krwotocznym zapaleniu pęcherza obejmują:

  • cystoskopia i fulguracja;
  • przezskórna nefrostomia;
  • rewizja z zamknięciem naczyń krwawiących;
  • embolizacja wewnętrznych tętnic biodrowych;
  • cystektomia.

Cystektomia z powodu krwotocznego poporodowego zapalenia pęcherza wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych i śmiertelności. Powinien być stosowany tylko po nieskutecznej terapii zachowawczej..

Mishina Victoria, urolog, recenzent medyczny