Jakie są przyczyny chylothorax, objawy, leczenie / Pulmonologia

Chylothorax jest stanem patologicznym, w którym do jamy opłucnej wlewa się hilus, limfa zmieszana z produktami trawienia jelitowego, które są wchłaniane przez kosmki jelitowe. Normalnie w jamie opłucnej praktycznie nie ma wydzieliny. Nawet ślady hylusu, przeciekające między warstwami opłucnej, powodują ich irytację. Gromadząc się w dużych ilościach, hilus narusza stabilność środowiska fizjologicznego w jamie opłucnej, a w dużych ilościach może powodować stan krytyczny (w szczególności z powodu kompresji płuc i narządów śródpiersia). Wylanie hilusu jest również obarczone utratą białek, tłuszczów i zawartych w nim mikroelementów..

W większości przypadków Chylothorax występuje z powodu uszkodzenia klatki piersiowej przewodu limfatycznego..

Powody

Zidentyfikowano wiele przyczyn wnęki w przestrzeni między arkuszami opłucnej. Wszystkie z nich można podzielić na 2 duże grupy:

wrodzony;
nabyte.

Wrodzone anomalie w ogólnej statystyce przyczyn chyleżówki są dość rzadkie. Z drugiej strony są one główną przyczyną pojawienia się wysięku z krwi chłoniaka w jamie opłucnej u noworodków, co może powodować niewydolność oddechową u dzieci o różnym nasileniu..

Główne wrodzone przyczyny hylus w jamie opłucnej są następujące:

atrezja klatki piersiowej przewodu limfatycznego - niedorozwój kanału formującego podczas rozwoju wewnątrzmacicznego lub zespolenie jego światła w końcowych stadiach formowania;
uraz porodowy, w którym złamano integralność dużych kanałów limfatycznych i ich głównych gałęzi;
przetoka opłucnowa - przebieg patologiczny (kanał), który powstał między jamą opłucnową a klatkowym kanałem limfatycznym z powodu niepowodzenia w rozwoju tkanek.

Nabyte przyczyny chylothorax są znacznie większe. Oni z kolei są również podzieleni na grupy:

traumatyczne;
chirurgiczne;
onkologia;
nienowotworowy;
gruźlica;
mieszane.

Traumatyczne przyczyny pęknięcia chilus w jamie opłucnej obejmują takie stany patologiczne, jak:

zamknięty uraz klatki piersiowej;
penetrujące rany klatki piersiowej (posiekane, posiekane, pocięte).

Aby zdiagnozować zamknięte uszkodzenie klatki piersiowej, ważne jest, aby wiedzieć, że przewód klatki piersiowej jest uszkodzony w większości przypadków w rejonie kręgów piersiowych i głów żeber. Na przykład może się to zdarzyć, gdy wystąpi wymuszone ponowne zgięcie kręgosłupa, w którym zwichnięta jest głowa żebra. Jeżeli dana osoba cierpiała wcześniej na lokalne procesy zapalne, czynnik ten przyczynia się do zerwania kanału piersiowego, który z reguły jest ściśle związany z kręgosłupem przez zrosty, które powstały po zapaleniu tkanek miękkich..

Przyczyny chirurgiczne - czynniki uszkadzające przewód klatki piersiowej w różnych zabiegach inwazyjnych medycznych (z penetracją do tkanki). Może się to zdarzyć z powodu błędów technicznych podczas procedur medycznych lub z powodu trudności technicznych ze względu na anatomiczną specyficzność klatki piersiowej pacjenta..

Najczęstszymi chirurgicznymi przyczynami uszkodzenia przewodu limfatycznego klatki piersiowej z wylaniem chyle w jamie opłucnej są:

usunięcie węzłów chłonnych szyjnych;
radykalne interwencje w nowotworach szyi i klatki piersiowej;
podwiązanie przewodu botanicznego (połączenie pomiędzy tętnicą płucną a rdzeniową, które powstaje podczas rozwoju wewnątrzmacicznego i musi być zarośnięte przed momentem narodzin dziecka, w przypadku rozszczepu uważa się za wadę wrodzoną);
chirurgiczna korekcja koarktacji aorty (zwężenie tego naczynia w pewnym miejscu);
chirurgiczne leczenie tętniaków aorty (wklęsłego wysunięcia jego ściany);
operacja guzów śródpiersia (zespół narządów, które znajdują się między oboma płucami);
chirurgia przełyku.

W wielu innych interwencjach uszkodzenie kanału limfatycznego klatki piersiowej z wysiękiem hylusowym do jamy opłucnej jest mniej powszechne, ale należy pamiętać o takim ryzyku.. Są to następujące manipulacje:

nakłucie żyły podobojczykowej (medyczne nakłucie żyły w celu podawania leków);
chirurgia brzuszna;
rozwarstwienie w okolicy lędźwiowej współczulnych nerwów (gałęzie nerwów autonomicznego układu nerwowego, odpowiedzialne za funkcjonowanie narządów wewnętrznych);
procedury diagnostyczne (na przykład arteriografia lędźwiowa - wstrzyknięcie środka kontrastowego do tętnic lędźwiowych);
cewnikowanie lewego serca (wniknięcie do ich wnęk za pomocą cewnika).

Nowotwory powodują chloothorax, gdy kiełkują w kanale piersiowym, niszcząc go. Są to przede wszystkim następujące nowotwory:

Chłoniak Hodgkina - złośliwy nowotwór tkanki limfatycznej;
rak płuc;
przewlekła białaczka limfatyczna - tworzenie się i gromadzenie zmienionych limfocytów w szpiku kostnym, węzłach chłonnych, wątrobie i śledzionie.

Rola przewlekłej białaczki limfatycznej w występowaniu chylothorax jest dwojaka:

węzły chłonne zatkane nietypowymi limfocytami z zewnątrz na klatce piersiowej przewodu limfatycznego, zmieniające prawidłowy przepływ limfy, co powoduje jego przeniknięcie do jamy opłucnej;
przepływ zmienionych limfocytów z wnętrza blokuje przewód limfatyczny klatki piersiowej z późniejszym poceniem się limfy między opuszkami.

Nienowotworowe przyczyny kompresji lub zablokowania klatki piersiowej przewodu limfatycznego to:

torbiele śródpiersia;
tętniak aorty piersiowej;
plątanina robaków, które wniknęły do wnętrza kanału;
niedrożność skrzepliny lewej żyły podobojczykowej, która rozciąga się do klatki piersiowej przewodu limfatycznego ze względu na anatomiczną bliskość żyły.

Gruźlica odgrywa również podwójną rolę w pokonaniu przewodu piersiowego:

wpływa na organy sąsiadujące z przewodem i struktury, które zaczynają wywierać na niego presję. Są to głównie powiększone węzły chłonne oskrzeli (gruźlicze zapalenie oskrzelików), ropień ropnia (nagromadzenie ropy, która rozlała się do tkanki z ropnego ogniska gruźliczego), gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa (uczucie kręgów);
wpływa na sam przewód klatki piersiowej (gruźlicze zapalenie ściany przewodu moczowego lub proces owrzodzenia wywołany wprowadzeniem patogenu).

Postęp choroby

Z powodu defektu w odcinku piersiowym, chylus wlewa się najpierw do śródpiersia, którego struktury przez pewien czas uniemożliwiają dalszą penetrację chyli - powstaje tak zwany chyloma. Gdy hylus nadal wylewa się przez defekt kanału, chyloma powiększa się i prasuje w jednym miejscu na opłucnej. W pewnym momencie opłucna nie wytrzymuje naporu i zrywa się, hyle wdziera się do jamy opłucnej.

Jest ważny

Proces od momentu urazu przewodu piersiowego do przełomu w jamie opłucnej może trwać przeciętnie od 3 do 5 dni.

Jeśli patologiczny otwór w kanale piersiowym został pokryty tkankami, odpływ z mrówek może zostać zatrzymany na chwilę, a następnie wznowiony. Opisano przypadki, w których minęło kilka lat od chwili uszkodzenia klatki piersiowej przewodu limfatycznego do przełomu w jamie opłucnej..

Po wlaniu do jamy opłucnej, w pierwszym dniu, wichura praktycznie nie wpływa na liście opłucnej, ale następnie zaczyna moczyć otaczające tkanki.. Opłucna pęcznieje i traci elastyczność. W dolnych partiach jamy opłucnej gromadzą się skrzepy hylusa, które spadają z fibryny.

Jeśli wada kanału nie jest zamknięta, hylus w sposób ciągły wylewa się z niego i gromadzi się w jamie opłucnej, powodując:

ściśnięcie tkanki płucnej;
nacisk na narządy śródpiersia iw rezultacie ich przemieszczanie;
kolano wydrążone.

Zwróć uwagę

Szczególne znaczenie ma fakt, że hilus jest płynny iw formie skrzepów prasuje na tkankę płucną, która z tego powodu traci swoją elastyczność i sprężystość, w rezultacie - normalną zdolność do rozciągania się (istnieje tak zwana sztywność niewrażliwości płucnej). W takim lekkim powietrzu przychodzi z wielkim trudem. Niepowodzenie jest pogarszane przez złogi włókniste - tak więc nawet po usunięciu wylanego chyle'a, zdolność płuca do wyprostowania pozostaje niska..

Z powodu odmienności żył w nich zwiększa ciśnienie krwi. Z tego powodu wzrasta tworzenie się limfy, która następnie przechodzi przez naczynia limfatyczne, zmienia się w hyleus - i wlewa się do jamy opłucnowej. Powstaje błędne koło.

Otrzymanie chylusa w jamie opłucnej jest obarczone nie tylko zwiększeniem chylothorax - to także utrata samego chilli, która zawiera składniki odżywcze. W normalnych warunkach do 3 litrów hylusu wypuszcza się z przewodu piersiowego do naczyń żylnych dziennie, który zawiera do 70-75% tłuszczu z pożywienia w tym okresie czasu. Przy dużej utracie chylli organizm nie może wznowić swojej normalnej ilości - w rezultacie pacjent jest wyczerpany, tak jak w przypadku utraty hilusu:

wiewiórki;
tłuszcze;
elektrolity (sole);
pierwiastki śladowe.

Istnieje również duża liczba komórek w układzie odpornościowym w hilusie:

limfocyty;
eozynofila.

Ich utrata prowadzi do poważnych naruszeń naturalnej odporności..

Objawy Chylothorax

W Chilothorax zaburzenia oddechowe są mechaniczne i metaboliczne:

płyn jamy nosowej gromadzi się w jamie opłucnej, co powoduje kompresję płuc i przemieszczenie narządów śródpiersia w pewnym momencie. W rezultacie rozwija się niewydolność oddechowa, co z kolei pociąga za sobą naruszenie przepływu krwi;
jest utrata składników odżywczych, dla których hilus jest bogaty.

Pacjenci skarżą się głównie na znaczną utratę chylli i znaczne nagromadzenie w jamie opłucnej - często w ciągu 7-10 dni od momentu wkłucia się do jamy opłucnowej.

Objawy obserwowane w przypadku obrzęku chłonnego są następujące:

stała duszność;
subiektywne poczucie braku powietrza;
kołatanie serca i obniżenie ciśnienia krwi.

Jeśli Chylothorax nie zostanie zdiagnozowany przez długi czas, a wylanie hylus trwa nadal, może nastąpić ogólne wyczerpanie organizmu, ponieważ traci on składniki odżywcze z hyle. Pacjenci skarżą się na:

ogólne osłabienie;
zmniejszona wydajność;
utrata masy ciała;
ciągłe uczucie głodu;
łamliwe paznokcie i włosy.

Wraz z przebiegiem Chylothorax:

ostry
podostre;
przewlekły.

Pierwsze dwa typy występują w ostrym uszkodzeniu przewodu limfatycznego piersi, który wystąpił ostro - dzieje się tak w przypadku zamkniętego uszkodzenia klatki piersiowej lub ran penetrujących..

Jest ważny

Przewlekła chlamourorax może rozwijać się z nieznacznym, ale stałym przepływem chuście do jamy opłucnowej, lub jeśli płyn chilozowy wylewa się dużo, ale zdolność ssania arkuszy opłucnej jest dobrze rozwinięta i nie ma ostrych zaburzeń (w szczególności ściśnięcie płuca)..

Przewlekły przebieg rozwija się najczęściej w chorobach narządów klatki piersiowej, które powodują zniszczenie ściany przewodu piersiowego.

Niuanse diagnozy

Diagnoza jest kompleksowa - na podstawie skarg, danych z badań pacjenta i wyników dodatkowych metod badawczych (instrumentalnych i laboratoryjnych).

Podczas badania charakterystyczny będzie wygląd takich pacjentów:

nawet wizualnie, bez ważenia, można stwierdzić, że były wyczerpane;
skóra i widoczne błony śluzowe są blade, a wraz z długotrwałym wyciskaniem płuca, niebieskawe (często obserwuje się akrocyjanozę, czyli błękity wystających części ciała - końce palców i nosa);
obserwuje się oznaki odwodnienia - przede wszystkim suchość skóry i błon śluzowych, a także zwiększony obieranie skóry;
dotknięta połowa klatki piersiowej pozostaje w tyle podczas aktu oddychania, jego przestrzenie międzyżebrowe mogą być rozszerzone i wystające;
pacjenci próbują leżeć po uszkodzonej stronie - z powodu tej pozycji, hylus wywiera mniejszą presję na płucach, oddychanie jest w pewnym stopniu ułatwione.

Pacjenci będą mieli osłabione oddychanie ze strony zmiany chorobowej, co odnotowano podczas słuchania płuc za pomocą fonendoskopu.

Jest ważny

Jeśli górny fragment strumienia klatki piersiowej, który znajduje się powyżej 5. kręgu piersiowego, został uszkodzony, doprowadzi to do lewostronnego chylothorax, jeśli poniżej piątego kręgu, do prawostronnego. Ten rozwój stanu tłumaczy się niuansami umiejscowienia kanału w klatce piersiowej..

W zależności od nasilenia objawów, można pośrednio podejrzewać przybliżoną lokalizację uszkodzenia: z chorobą obrzęku lewostronnego (a tym samym uszkodzenia obszaru poniżej 5-go kręgu piersiowego) objawy będą mniej jasne niż z prawostronnym. Ten niuans tłumaczy się tym, że lewa kopuła membrany jest bardziej ruchliwa niż prawa, a bardziej przesunięta w dół, tak, że dla wnęki, która spływa, pozostaje więcej miejsca i nie wywiera nacisku na płuca i narządy śródpiersia..

Dodatkowe metody badawcze

Aby potwierdzić Chylothorax, stosowane są instrumentalne metody badań, takie jak:

fluoroskopia i grafiki narządy klatki piersiowej - można zidentyfikować oznaki płynu w jamie opłucnej po uszkodzonej stronie;
Ultradźwięki jamy opłucnej i narządy klatki piersiowej - metoda ta potwierdzi obecność płynu między opłucną i pomoże określić przyczynę naruszenia integralności przewodu klatki piersiowej (na przykład torbieli śródpiersia lub tętniaka aorty piersiowej);
tomografia komputerowa narządy klatki piersiowej - jej możliwości są takie same jak USG, ale wyniki są bardziej dokładne;
limfotografię lub limfangiografię - To badanie rentgenowskie przewodu klatki piersiowej po wprowadzeniu do niego środka kontrastowego. Dokładność metody przekracza 80%. Dzięki tym badaniom możliwe jest określenie dokładnej lokalizacji uszkodzenia kanału piersiowego, a także wcześniejsze wyjaśnienie anatomicznych cech przewodu przed planowaną operacją na nim;
przebicie opłucnej - w trakcie tego typowy płyn podobny do chilli wygląda jak mleko wysysane z jamy opłucnej, a podczas krótkotrwałego osadzania jest podzielony na dwie warstwy - górną (biała z różowym odcieniem, gęstą konsystencją) i dolną (również białoróżową, ale płynną).

Do rozpoznania chlamothorax stosuje się następujące laboratoryjne metody testowe:

badanie mikroskopowe płynu uzyskanego metodą nakłucia opłucnej;
pełna liczba krwinek;
biochemiczny test krwi.

Tak więc ciekły płyn ma charakterystyczny wygląd i można go "zidentyfikować" wizualnie, wykonuje się badanie mikroskopowe, aby nie potwierdzić, że był to wyciągnięty w czasie nakłucia opłucnej, ale aby wyjaśnić jego skład. Pomoże to uzyskać więcej informacji na temat choroby (na przykład z powodu oznaczenia komórek nowotworowych w płynie chyllowatym). Średnia waga nie zawiera dodatkowych zanieczyszczeń do 10% białka, do 6-7% tłuszczu, a także definiuje limfocyty i komórki nabłonkowe, które są obrane z opłucnej..

Przy ogólnej analizie krwi wykryta zostanie limfopenia - zmniejszenie liczby limfocytów z powodu ich utraty wraz z chyleniem, które wlewa się do jamy opłucnej..

Biochemiczne badanie krwi ujawnia zmniejszenie ilości tłuszczów i białek w osoczu (ponownie, z powodu utraty wraz z wylaniem hylusa).

Leczenie Chylothorax

Chylothorax jest leczony metodami:

nieinwazyjne (bez instrumentalnej implantacji w tkankach);
inwazyjny (z implantacją instrumentalną w tkankach).

Metody nieinwazyjne - w większości przypadków leczenie chorób, które spowodowały uszkodzenie przewodu klatki piersiowej, a także terapia lekami na wyczerpanie:

promieniowanie i chemioterapia nowotworów;
dożylny wlew kroplowy elektrolitów, preparatów białkowych i emulsji tłuszczowych;
terapia witaminowa - zarówno środkami pokarmowymi (spożywanie pokarmów bogatych w witaminy), jak i wprowadzaniem kompleksów witaminowych domięśniowo.

Inwazyjne leczenie chilothorax to:

przebicie opłucnej;
drenaż jamy opłucnowej;
leczenie chirurgiczne.

Pierwsze dwie metody są przeprowadzane w celu opróżnienia zawartości chilli i wznowienia normalnych warunków dla pełnej ekspansji płuca. Podczas nakłucia opłucnej, które odbywa się w przestrzeni międzyżebrowej 7-8 na linii grzbietu, chille są jednocześnie usuwane. Drenaż jamy opłucnowej to wprowadzenie przez otwór drenażu (rurki), które przez jakiś czas będą przydzielane.

Podczas nakłucia opłucnej do jamy opłucnej wprowadza się substancje obliteracyjne, które przyczyniają się do jej przerostu, zapobiegając w ten sposób nawrotowi chlamourorax (np. Guzom). Do utwardzania można używać talku, bioglue i innych preparatów medycznych..

Leczenie chirurgiczne stosuje się w przypadku oznak ciągłego odprowadzania jaja do jamy opłucnowej, a leczenie zachowawcze nie daje oczekiwanych efektów terapeutycznych.. Podczas operacji przewód klatki piersiowej jest zawiązany powyżej i poniżej uszkodzonego obszaru. Taka manipulacja jest możliwa bez żadnych konsekwencji, ponieważ ciało rozwija obwody bypassu limfatycznego (tzw..

Zapobieganie

Rozwój chlamothorax można uniknąć poprzez ostrzeżenie, w czasie, aby wyleczyć choroby i wyeliminować warunki, które mogą do tego doprowadzić. W szczególności, powinien być tak ostrożnie, jak to tylko możliwe, aby wykonywać zabiegi chirurgiczne na szyi i narządach klatki piersiowej, zlokalizowane w pobliżu klatki piersiowej przewodu limfatycznego.

W przypadku urazów klatki piersiowej należy przeprowadzić gruntowną rewizję, ponieważ niewielkie uszkodzenie ściany przewodu piersiowego może pozostać niezauważone, a później wywoła niewielkie, ale stałe erupcje sromu w jamie opłucnej, co doprowadzi do pojawienia się chilothorax.

Rozwój chlamothorax z powodu wrodzonych przyczyn można zapobiec, jeśli dziecko jest badane we wczesnym stadium, bezpośrednio po urodzeniu, nawet w przypadkach, gdy objawy kliniczne nie są obserwowane..

Prognoza

W porównaniu z podobnymi schorzeniami - wysięk opłucnowy (płyn w jamie opłucnowej), krwotok opłucnowy (krew w jamie opłucnej) lub pyothorax (ropa w jamie opłucnej) - Chylothorax występuje rzadziej, ale nie jest mniej niebezpieczny. W przeszłości, gdy metody leczenia tego stanu nie były jeszcze zweryfikowane, śmiertelność z niego wystąpiła zgodnie z różnymi źródłami w 50-100% przypadków - ze względu na wyraźną utratę tłuszczu, białek, elektrolitów i mikroelementów oraz wynikające z tego zubożenie organizmu przez hilus.

W tej chwili rokowanie w przypadku chlamourorax jest korzystne - ale w przypadku terminowej diagnozy i szybkiego leczenia.

W niektórych przypadkach możliwy nawrót chlamourorax (w szczególności w przypadku raka).

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant