Chirurgia

Objawy, rozpoznanie, leczenie

Zapalenie śródpiersia jest chorobą zapalną atakującą śródpiersie - zespół narządów, które znajdują się w klatce piersiowej pomiędzy dwoma płucami. Proces ten charakteryzuje się nie tylko szkodliwymi skutkami zmian zapalnych w tkankach, ale także ściskaniem naczyń krwionośnych i pni nerwowych..

Rodzaje zapalenia śródpiersia

Anatomicznie śródpiersie dzieli się na:

  • do góry (oprócz błonnika, pni naczyniowych i nerwowych znajduje się grasica, tchawica, przełyk, przewód limfatyczny klatki piersiowej);
  • niżej (tu dolna część grasicy, węzły chłonne, serce, tchawica, oskrzela główne, przełyk i przewód limfatyczny klatki piersiowej, a także naczynia krwionośne i nerwy).

Ze względu na tę anatomiczną cechę, zapalenie śródpiersia dzieli się na:

  • góra;
  • niżej.

Niższe śródpiersie podzielone jest na trzy części:

  • przód;
  • średnia;
  • z tyłu.

Zgodnie z tym anatomicznym rozdziałem dolne zapalenie śródpiersia może być:

  • przód;
  • średnia;
  • z tyłu.

Podobny podział stosuje się czasem do górnego zapalenia śródpiersia (przedniego, środkowego i tylnego). Ma on zastosowany charakter, ponieważ pomaga wyjaśnić lokalizację procesu zapalnego, ale kontrowersyjnie z anatomicznego punktu widzenia.

Znaleziono również całkowite zapalenie śródpiersia - z klęską wszystkich części śródpiersia.

Powody

W większości przypadków zapalenie śródpiersia jest septyczne - prowokowane przez czynnik zakaźny.. Jako taki agent najczęściej są:

  • ziarniaki Gram-dodatnie;
  • naskórkowy gronkowiec;
  • złoty staphylococcus.

Aseptyczne (niezakaźne) zapalenie śródpiersia jest dość rzadkie.

Zakażenie może przenikać struktury śródpiersia na wiele sposobów - głównie z powodu naruszenia integralności tkanek. Występuje w takich chorobach i stanach jak:

  • mediana sternotomii - rozwarstwienie mostka podczas zabiegów chirurgicznych;
  • urazy gardła;
  • ropne choroby narządów i tkanek przylegające do śródpiersia;
  • uszkodzenie przełyku;
  • rzadko - zamknięte urazy (złamania) mostka z późniejszym ropieniem.

Najczęstsze ropne uszkodzenia sąsiadujących narządów i tkanek, z powodu których może wystąpić zapalenie śródpiersia, to:

  • jakiekolwiek wyraźne ropne uszkodzenie ściany klatki piersiowej;
  • ropienie (ropne zapalenie) w obrębie jamy ustnej i przestrzeni podżuchwowych;
  • adenaflegmon szyjny (ropne zapalenie tkanki szyi spowodowane infekcją węzła chłonnego);
  • ropień gardła;
  • migdał tonsylogenny (ropne zapalenie tkanki gardła w wyniku zmian migdałków).

Urazy przełyku, które prowadzą do przenikania zakażenia do śródpiersia i jego stanu zapalnego, jest wiele. Najczęściej:

  • chemiczne oparzenia przełyku;
  • pęknięcie uchyłka przełyku (podobne do worka patologicznego wyrostka ze ściany tego narządu);
  • uszkodzenie przełyku przez ciało obce;
  • urazowe uszkodzenie przełyku (cięcie, rany kłute, rany itp.);
  • jatrogenne uszkodzenia przełyku (występujące podczas manipulacji medycznych);
  • pęknięcie ściany przełyku z powodu często powtarzanych wymiotów;
  • naruszenie integralności ściany przełyku z powodu intensywnego wysiłku fizycznego.

Ściana przełyku jest dość silna, więc ostatnie dwa stany, prowadzące do przenikania zakażenia do śródpiersia, pojawiają się głównie na tle już istniejących chorób przełyku..

Urazy przełyku podczas zabiegów medycznych są spowodowane:

  • jego cechy anatomiczne;
  • technicznie nieprawidłowe wykonanie manipulacji.

Najczęstsze działania medyczne, podczas których zaburzono integralność ściany przełyku i wystąpiło zapalenie śródpiersia, były następujące:

  • esophagoscopy (badanie przełyku za pomocą przełyku - rurki ze zintegrowaną optyką);
  • bougienage przełyku (manipulacja medyczna, gdy w celu powiększenia przełyku, zwężonego z jakiegoś powodu, wprowadza się go do bougie - specjalnego metalowego pręta);
  • inscenizacja sondy Sengstaken-Blackmore lub węża Minnesota (są one wprowadzane do przełyku w celu zatrzymania krwawienia z żylaków przełyku);
  • kardiodilacja (sztuczna ekspansja części sercowej żołądka przy pomocy instrumentów medycznych podczas skurczu).

Oparzenia chemiczne prowadzące do zapalenia śródpiersia stanowią odrębny "rozdział" urazów przełyku. Występują, gdy:

  • pacjent błędnie (na przykład w stanie upojenia alkoholowego) przyjmuje substancję, która może spowodować głębokie poparzenie tkanki przełyku, co prowadzi do "wżerywania" jej ściany;
  • pacjent świadomie bierze substancję chemicznie agresywną. W praktyce chirurgów klatki piersiowej jest wielu takich nieodpowiednich pacjentów: są to chorzy psychicznie, ludzie skłonni do prób samobójczych, chcący uniknąć służby wojskowej lub innych obowiązków (na przykład w pracy), ludzie skłonni do symulowania chorób, ale nie wyliczają stopnia szkody dla siebie osoby o demonstracyjnym typie zachowania (na przykład skłonne zwrócić na siebie uwagę i powodować litość podczas domowych lub osobistych kłótni);
  • aby ukarać osobę, muszą pić chemicznie agresywną substancję (jest to bardziej powszechne w społeczeństwach ze starym reżimem lub kryminalnym stylem życia).
Zwróć uwagę

Możliwe jest także spontaniczne pęknięcie przełyku, które może prowadzić do zapalenia śródpiersia - tak zwanego zespołu Berhaav, który również ma nazwy "apopleksja przełykowa" i "przełyk bankietowy". Przyczyny tego zjawiska nie zostały ustalone..

Rzadziej infekcja rozprzestrzenia się do śródpiersia bez naruszenia integralności tkanek - przebiega wzdłuż powięziowych płatów szyi lub sąsiednich narządów i tkanek.

Przewlekłe zapalenie śródpiersia można zaobserwować w takich chorobach, jak:

  • gruźlica;
  • krzemica (choroba zawodowa płuc, wynikająca z wdychania pyłu o wysokiej zawartości związków krzemu);
  • sarkoidoza płucna (edukacja w ziarniniakach płuc - gęste guzki o różnych rozmiarach);
  • infekcje grzybicze - w szczególności histoplazmoza (często występująca u pacjentów z HIV).

W zależności od lokalizacji pierwotnego miejsca zakażenia, septyczne zapalenie śródpiersia podzielono na:

  • pierwotny (kiedy tkanka śródpiersia jest początkowo zainfekowana);
  • wtórne (podczas migracji zakażenia do śródpiersia z innych narządów i tkanek).

Zidentyfikowaliśmy także czynniki, które nie prowadzą bezpośrednio do wystąpienia zapalenia śródpiersia, ale są uważane za czynniki ryzyka - pacjenci z tymi czynnikami częściej chorują na zapalenie śródpiersia niż pacjenci bez nich. To jest:

  • każda forma cukrzycy;
  • znaczny wzrost masy ciała (otyłość);
  • przedłużona operacja z użyciem krążenia pozaustrojowego.

Postęp choroby

Istnieją dwa etapy zapalenia śródpiersia:

  • surowicze - bez dodatku infekcji lub z jej przystąpieniem, ale z brakiem oznak ropienia;
  • ropny - z tworzeniem się i gromadzeniem ropy w śródpiersiu.

W przypadku progresji procesu zapalnego w śródpiersiu można go uogólnić - aby objąć wszystkie bez wyjątku struktury śródpiersia.. Uogólnienie procesu ułatwiają takie cechy śródpiersia jak:

  • brak wyraźnych barier powięziowych (gęste mosty tkanki łącznej);
  • obecność we wszystkich śródpiersiu luźnej tkanki tłuszczowej, która rozprzestrzenia zapalenie.

Zmiany patologiczne w śródpiersiu rozwijają się dość szybko - po 4-6 godzinach od momentu infekcji w okolicy występuje obrzęk włóknisty. Ten stan jest rozpoznawany jako surowicze zapalenie śródpiersia. Opuchlizna rozszerza się dalej:

  • na szyi;
  • do strefy nagłośni

i tak dalej.

Powstaje klasyczne zapalenie, które z kolei może prowadzić do kwasicy metabolicznej (przesunięcie równowagi kwasowo-zasadowej w tkankach do kwaśnej strony).

Jest ważny

Poważne zapalenie śródpiersia może trwać średnio 2-4 dni, a następnie proces staje się ropny.

Ponieważ śródpiersia jest ograniczoną przestrzenią, ze względu na obrzęk (a następnie masową akumulację ropy), tkanki stają się ciasne, zaczynają naciskać na naczynia krwionośne - w szczególności żylne, co powoduje odpływ krwi do prawego serca, centralne ciśnienie żylne rośnie, a to jest obarczone przeciążeniem prawego serca. Z drugiej strony zmniejsza się wskaźnik przepływu krwi tętniczej - objętość wyrzutowa (ilość krwi wydzielana podczas każdego bicia serca) i ciśnienie tętna (różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym).

Nie tylko jego struktury, ale także organizm jako całość cierpi na ropny proces w śródpiersiu: kwasica ulega dekompensacji, tkanki "zakwaszają", co zakłóca ich żywotną aktywność. Takie zmiany, w pierwszej kolejności, prowadzą do tłumienia wszystkich więzi odpornościowych..

Jeśli proces nie przeszkadza, dochodzi do rażącego naruszenia centralnej hemodynamiki (przepływ krwi przez duże naczynia i serce).

Po 3-4 dniach zatrucie staje się maksymalne, na jego tle występują arytmie serca i niewydolność oddechowa. Jeśli nie podejmiesz intensywnych działań terapeutycznych, po 1-3 dniach może dojść do zgonu..

Z natury przepływu mediastinitis dzieli się na:

  • ostry - nagły początek, z szybko narastającymi objawami;
  • przewlekły - długi, o umiarkowanie wyraźnych, ale stopniowo narastających objawach.

Objawy ostrego zapalenia śródpiersia

Ta forma choroby pojawia się nagle i rozwija się gwałtownie.. Jego najczęstsze objawy to:

  • nasilający się ból w klatce piersiowej (głównie za mostkiem i między łopatkami);
  • uczucie sztywności w klatce piersiowej;
  • chrypka;
  • trudności w połykaniu (dysfagia).

W zależności od tego, które z narządów śródpiersia są zaangażowane, mogą występować pewne różnice w symptomatologii: na przykład czkawka może pojawić się, gdy nerw freniczny jest wciągany do procesu, a jeśli proces jest zlokalizowany w niższych segmentach dolnej części śródpiersia, może wystąpić niedowład jelita (zatrzymać ruchliwość).

Zaobserwowane ogólne oznaki stanu zapalnego i zatrucia organizmu:

  • wzrost temperatury ciała - od 37,5-38 stopni Celsjusza z surowiczym zapaleniem śródpiersia i do 39-39,5 stopni (czasami wyższe) podczas procesu ropnego;
  • wyraźne osłabienie ramion i nóg;
  • gwałtowny spadek zdolności do pracy;
  • zawroty głowy;
  • bóle głowy.

i tak dalej.

Ze względu na udział układu oddechowego i sercowo-naczyniowego pacjenci skarżą się na:

  • duszność;
  • subiektywne poczucie braku powietrza.

Wraz z rozwojem metaCharakterystyczne objawy kwasicy bolicowej to:

  • częste płytki oddech - osoba przyjmuje od 28 do 30 oddechów na minutę (normą jest 16);
  • temperatura ciała gwałtownie wzrośnie do 38,5-39 stopni Celsjusza;
  • letarg pacjenta (choć zachowana jest świadomość).

Objawy przewlekłego zapalenia śródpiersia

Przez długi czas poważne objawy mogą nie występować w tej postaci choroby. Niektóre objawy (nieintensywny kaszel lub uczucie osłabienia) można przypisać innym chorobom i stanom. Objawy pojawiają się z powodu faktu, że z powodu przewlekłego spowolnionego procesu spowodowanego przez infekcję, tkanka łączna stopniowo rośnie w śródpiersiu..

Najbardziej typowymi objawami przewlekłego zapalenia śródpiersia są:

  • sporadyczny umiarkowany kaszel;
  • uczucie ucisku w klatce piersiowej;
  • duszność, która z czasem może wzrastać;
  • uczucie słabości w całym ciele.
Zwróć uwagę

Przewlekłe zapalenie śródpiersia w większości przypadków rozciąga się na miesiące i lata, jego objawy są ogólnie umiarkowane - nie ma zagrożenia dla pacjenta, ale jakość życia zmniejsza się z powodu stale zaburzających objawów..

Komplikacje

Bardzo często zapalenie śródpiersia powoduje powikłania ze śródpiersia. Najbardziej typowe są:

  • ropień śródpiersia (ograniczony ropień);
  • phlegmon śródpiersia (rozległe ropienie bez wyraźnych granic);
  • ropne zapalenie osierdzia (ropne uszkodzenie koszulki serca);
  • ropny zapalenie opłucnej (ropne zmiany opłucnej);
  • wstrząs septyczny;
  • zespół zaburzeń oddechowych (zapalenie tkanki płucnej z rozwojem obrzęku);
  • ostra niewydolność oddechowa.

W przypadku przewlekłego zapalenia śródpiersia w śródpiersiu, rozwija się włóknista tkanka, która zaczyna wywierać presję na lokalne struktury. Z tego powodu takie stany mogą stopniowo się rozwijać:

  • zwężenie tchawicy (zwężenie, a następnie trudności w oddychaniu);
  • zespół żyły głównej górnej (zwężenie żyły z upośledzonym przepływem krwi przez nią)

i tak dalej.

Diagnostyka

Ostre zapalenie śródpiersia wskazuje na wyrastające bóle w klatce piersiowej i między łopatkami, ostre pogorszenie stanu, hipertermię. Zaufanie do diagnozy potwierdza fakt, że pacjent miał historię urazów przełyku lub innych narządów klatki piersiowej. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia śródpiersia na podstawie jedynie objawów może być trudniejsze..

Aby potwierdzić diagnozę, stosuje się fizyczne metody badania (badanie pacjenta, badanie dotykowe, stukanie i słuchanie stetoskopem klatki piersiowej), a także dodatkowe testy instrumentalne i laboratoryjne..

Pacjent z zapaleniem śródpiersia jest dość charakterystyczny:

  • szyja zagęszczona;
  • opuchnięta twarz;
  • skóra kończyn górnych, szyi i twarzy ma niebieskawy odcień;
  • oddychanie jest częste i płytkie;
  • klatka piersiowa asymetryczna.

Jeśli w przewlekłym zapaleniu śródpiersia górna żyła główna zostanie wycofana, wówczas podczas badania wykrywane są obrzęki kończyn górnych i żylaków ściany klatki piersiowej.

W rozpoznaniu śródpiersia stosuj takie instrumentalne metody diagnostyczne jak:

  • ogólna fluoroskopia i - wykrywanie narządów klatki piersiowej (koniecznie w dwóch rzutach - przedni-tylny i boczny) - przy jego pomocy rozluźnia się śródpiersia (nadciśnienie z powietrzem uwięzionym przez defekty tkanek), a na późniejszych etapach pojawiają się oznaki ropy;
  • radiografia kontrastowa przełyku - gdy wypełni się kontrastem przełyku, wykroczy poza swoje granice w miejscu uszkodzenia, zostanie to naprawione na zdjęciu rentgenowskim;
  • mediastinografia - radiografia narządów śródpiersia. Jego możliwości są takie same jak w przypadku konwencjonalnej radiografii, ale śródpiersie jest badane w sposób obserwacyjny;
  • tomografia komputerowa - wykrywa pęcherzyki powietrza w śródpiersiu;
  • torakoskopia - można bezpośrednio zobaczyć okiem zapalnie tkanek śródpiersia;
  • kawografia - Jest to angiografia żyły głównej po zastrzyku środka kontrastowego. Służy do oceny stanu żyły głównej, która może być przenoszona przez zapalenie śródpiersia;
  • bronchoskopia - może być użyty do określenia, czy są jakieś zmiany w oskrzelach, przez które infekcja może penetrować śródpiersie;
  • esophagogastroscopy (EFGS) - określa obecność wady przełyku;
  • MRI śródpiersia - określa stan narządów śródpiersia.

Metody badań laboratoryjnych dadzą wyniki, które pośrednio wskazują na zapalenie śródpiersia:

  • pełna morfologia krwi - występuje znaczny wzrost liczby leukocytów i ESR;
  • biochemiczne badanie krwi - jeśli ilość kreatyniny i mocznika wzrasta, jest to w przypadku zmiany zapalnej śródpiersia, co oznacza poważne zaburzenia metaboliczne. Zwykle przy zapaleniu śródpiersia nie zmienia się poziom białka we krwi. Spadek jego ilości (hipoproteinemia) wskazuje na duże zmiany w metabolizmie;
  • test pH krwi - następuje przejście do strony kwaśnej.

Leczenie łagodnego rozstępu

Metody leczenia przy użyciu zapalenia śródpiersia to:

  • konserwatywny;
  • operacyjny.

Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadku wszystkich postaci tej choroby. Opiera się na:

  • antybiotykoterapia za pomocą antybiotyków o szerokim spektrum działania;
  • Terapia infuzyjna - przede wszystkim w celu detoksykacji. W tym samym czasie roztwory soli i białka, osocze krwi są podawane dożylnie;
  • w przypadku kwasicy metabolicznej, podawanie wodorowęglanów;
  • metody zatrzymywania stanów patologicznych, które rozwinęły się w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym w wyniku zapalenia śródpiersia - w szczególności, medyczna eliminacja nadciśnienia płucnego w momencie powstania serca płucnego, tlenoterapia niewydolności oddechowej;
  • terapia regenerująca - zastosowanie kompleksów witaminowych, które pomogą skorygować zaburzony metabolizm (reakcje chemiczne w tkankach) i tak dalej.

Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w przypadkach:

  • jeśli zapalenie śródpiersia jest spowodowane naruszeniem integralności ściany klatki piersiowej lub narządu wewnętrznego (w szczególności przełyku);
  • jeśli rozwinie się ropne zapalenie śródpiersia.
Zwróć uwagę

W przypadku wykrycia defektu w ścianie klatki piersiowej lub przełyku, wada powinna zostać zszyta. Gdy ropa powstaje w śródpiersiu, należy natychmiast zapewnić jej wypływ - w tym celu klatka piersiowa zostaje otwarta z późniejszym otworem ropy, jej sanacja (oczyszczenie) i drenaż (zapewniając wypływ zawartości). W okresie pooperacyjnym aktywne mycie środkami antyseptycznymi odbywa się za pomocą systemu drenażowego..

Jeśli w przewlekłym zapaleniu śródpiersia, przerośnięta tkanka łączna ściska naczynia centralne, wówczas zostaje pokazana instalacja w naczyniach tzw. Stentów, co przeciwdziała dalszemu ściskaniu naczynia i pomaga utrzymać jego światło na właściwym poziomie.

Zapobieganie

Zapobieganie przenikaniu infekcji do śródpiersia jest środkiem zapobiegającym zapaleniu śródpiersia. Konieczna jest identyfikacja i leczenie chorób zakaźnych i ropnych sąsiadujących narządów w czasie, w szczególności zmian patologicznych i patologii szyi..

Aby uniknąć rozwoju jatrogennego zapalenia śródpiersia, należy starannie, przy skrupulatnym przestrzeganiu techniki, wykonywać procedury diagnostyczne i terapeutyczne, takie jak przełyku, przełyku przełyku, produkcji różnych sond przełyku itp..

Ważne jest, aby w porę zidentyfikować i zatrzymać ogniska chronicznej infekcji w organizmie..

Prognoza

Prognozy dotyczące rozwoju ostrego ropnego zapalenia śródpiersia są dość skomplikowane.. Szybki rozwój procesu ropnego z obrzękiem tkanek, uciskiem naczyń centralnych i rozwojem kwasicy metabolicznej stanowi zagrożenie dla życia ludzkiego. Bardzo trudno jest pozbyć się takiego stanu z wieloma komponentami patologicznymi.. Niebezpieczne są również komplikacje związane z zapaleniem śródpiersia - tak więc w przypadku śluzówki śródpiersia śmiertelność występuje w 25-45% przypadków. Jeśli czynnikiem sprawczym są bakterie beztlenowe (mikroorganizmy, które rozwijają się w nieobecności tlenu), śmiertelność sięga 68-80%. Ostre ropiejące całkowite uszkodzenie śródpiersia jest obarczone szybkim zatruciem i wstrząsem septycznym, który jest przyczyną szybkiej śmierci osoby.

Złe prognozy są podane, jeśli wykryte:

  • ostre zmiany w stanie kwasowo-zasadowym ciała;
  • ciężka limfopenia (zmniejszenie liczby limfocytów, co wskazuje na naruszenie układu odpornościowego).

Według lekarzy problem wczesnej diagnozy wtórnego zapalenia śródpiersia pozostaje problemem - wysoki wskaźnik umieralności z ich powodu wynika z późnej diagnozy, kiedy rozwija się stan dekompensacji (głównie ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego).

Ryzykom tym można zapobiec dzięki szybkiemu rozpoznaniu i leczeniu zapalenia śródpiersia, które zależy od szybkiej reakcji lekarzy na pojawienie się najmniejszych objawów zapalenia śródpiersia..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, lekarz konsultant