"Tajemnicza cząsteczka stulecia" - ten epitet toksyny botulinowej zasłużył na światową społeczność neurologiczną w 2000 roku - dokładnie tysiąc lat historii od początku walki z nią, aw ostatnich latach - ze względu na jej skuteczne zastosowanie w leczeniu pacjentów z różnymi chorobami.
Orlova Olga Ratmirovna - neurolog, doktor nauk medycznych, profesor wydziału chorób nerwowych pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. I.M. Sechenov i Zakład Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, Kosmetologii i Technologii Komórkowych RNIMU, przewodniczący Międzyregionalnej Organizacji Publicznej Terapii Botulinowej (MOOSBT)
Tło i mechanizm działania toksyny botulinowej
Botulizm - ciężka choroba zakaźna
Clostridium botulinum to bakteria beztlenowa wytwarzająca odporne na ciepło przetrwalniki, które poprzez kiełkowanie produkują toksynę zwaną toksyną botulinową. Botulizm jest ciężką chorobą zakaźną, objawiającą się paraliżem mięśni obwodowych i zaburzeniami autonomicznymi z powodu naruszenia obwodowej mediacji cholinergicznej powodowanej przez neurotoksynę botulinową. Nazwa "zatrucie kiełbasą" lub "zatrucie kiełbasą" pochodzi od łacińskiego słowa botulus, co oznacza "kiełbasa czarna (krew)".
Obecnie znanych jest 8 podtypów serologicznych toksyny botulinowej: A, B, C1, C2, D, E, F, G. Serotypy A, B, E, F, G mogą powodować zatrucie jadem kiełbasianym u ludzi, ale typ A jest najsilniejszy. W swojej naturalnej postaci, w postaci postaci dawkowania, toksyna botulinowa jest mieszaniną różnych białek. Ich główne składniki to neurotoksyna (biologicznie aktywny składnik toksyny botulinowej) i nietoksyczne białka, które stabilizują cząsteczkę neurotoksyny (ryc. 1). Skład aminokwasowy neurotoksyny typu A jest rozszyfrowany, 448 aminokwasów zawartych w łańcuchu lekkim, 848 w łańcuchu ciężkim Inne serotypy toksyny botulinowej (od B do G) różnią się liczbą i sekwencją aminokwasów, głównie w łańcuchu lekkim.
Mechanizm działania wszystkich rodzajów toksyn botulinowych.
Podstawowy mechanizm działania wszystkich rodzajów toksyn botulinowych polega na presynaptycznej blokadzie białek transportowych, które zapewniają transport pęcherzyków acetylocholinowych przez kanały wapniowe końca nerwowego obwodowej synapsy cholinergicznej, a następnie uwalnianie acetylocholiny do szczeliny synaptycznej. Acetylocholina jest mediatorem w synapsach przywspółczulnego układu nerwowego, niektórych synapsach OUN, w somatycznych motorycznych i przedgrzęczkowych zakończeniach nerwu sympatycznego. Receptory cholinergiczne znajdują się w mięśniach szkieletowych i gładkich, narządach wewnętrznych, zwojach współczulnych i przywspółczulnych. Szczególnym typem receptorów cholinergicznych są cholinergiczne receptory aferentne zakończeń znajdujących się w zwojach wegetatywnych, gdzie są one zasadniczo receptorami włókien czuciowych..
Po wstrzyknięciu domięśniowym toksyny botulinowej pojawiają się dwa efekty: bezpośrednie hamowanie neuronów ruchowych na poziomie synaps nerwowo-mięśniowych i hamowanie synapsy cholinergicznej g-motoneuronu na błonie intrafusalnej. Klinicznie objawia się to wyraźnym rozluźnieniem wstrzykniętych mięśni i znacznym zmniejszeniem bólu w nich. Gdy wstrzyknięcie śródskórne wywołuje blokadę nerwów współczulnych w okresie 6-8 miesięcy i zatrzymanie pocenia.
W przypadku podawania miejscowego w dawkach terapeutycznych toksyna botulinowa nie przenika przez barierę krew-mózg i nie powoduje znaczących efektów ogólnoustrojowych..
Wydaje się, że istnieje minimalny napad presynaptyczny i odwrotny transport aksonalny z miejsca jego wprowadzenia, co może służyć jako podstawa do manifestowania odległych skutków działania leku. Proces presynaptycznego rozszczepiania białek transportowych przez toksynę botulinową jest nieodwracalny i zajmuje średnio 30-60 minut, więc specyficzna antytoksyna botulinowa jest skuteczna tylko godzinę po podaniu toksyny na narządy docelowe..
Pomimo faktu, że efekty komórkowe rozwijają się bardzo szybko i nieodwracalnie, kliniczne działanie zwiotczające mięśnie po wstrzyknięciu zaczyna objawiać się po kilku dniach: w małych mięśniach twarzy, krtani, pędzlu - w ciągu 2-7 dni, w dużych mięśniach szyi, kończynach i tułowiu - w 7-14 dni, w skórze i gruczołach zewnątrzwydzielniczych - w 1-5 dni. Jednakże obserwacje dotyczą zarówno natychmiastowego wystąpienia efektu, jak i opóźnienia o 3-4 tygodnie. 1-2 miesiące po wstrzyknięciu rozpoczyna się proces wzrostu nowych zakończeń nerwowych z aksonów, gdzie wcześniej transportowano transport acetylocholiny, z utworzeniem nowych funkcjonalnie aktywnych synaps nerwowo-mięśniowych (tzw. Kiełkowanie), co ostatecznie prowadzi do przywrócenia skurczów mięśni po 3- 6 miesięcy po wstrzyknięciu, ale czasami efekt utrzymuje się do 1 roku lub dłużej (ryc. 2).
Badania histologiczne wykazały, że nawet po 30 powtórzonych wstrzyknięciach do tego samego mięśnia (przy leczeniu, na przykład ogniskowych dystonii), nie występuje nieodwracalne odnerwienie i zanik..
Toksyna botulinowa typu A (BTA) blokuje SNAP-25, najbardziej aktywne białko transportowe. Cała obwodowa transmisja synaptyczna w organizmie jest przeprowadzana przy udziale białek transportowych, dlatego toksyna botulinowa może działać wszędzie tam, gdzie działają białka transportowe - w tkance mięśniowej, w gruczołach zewnątrzwydzielniczych, w receptorze bólu.
W związku z tym zakres kliniczny toksyny botulinowej (leki Dysport, Botox) może obejmować 4 grupy różnych zespołów:
1 - nadpobudliwość mięśni poprzecznie prążkowanych (zez, skurcz połowiczości, kurcz powiek, kręcz szyi i inne ogniskowe dystonie, spastyczność, porażenie mózgowe, sztywność, nadfunkcjonalne zmarszczki, drżenie, tiki itp.);
2 - nadruchliwość mięśni zwieracza (achalazja cardia, zaburzenia oddawania moczu - dyssynergia wypieracza-zwieracza, zaparcie spastyczne, hemoroidy i pęknięcia odbytu, pochwica);
3 - nadczynność gruczołów zewnątrzwydzielniczych (nadmierne pocenie się, nadmierne ślinienie się, łzawienie);
4 - zespoły bólowe (zespoły mięśniowo-powięziowe i mięśniowo-toniczne, napięciowe bóle głowy, migrena, ból twarzy).
Niezwykle ważne jest opracowanie sposobów wzmacniania i przedłużania działania iniekcji, ponieważ częste powtarzane wstrzyknięcia mogą prowadzić do tworzenia przeciwciał, a także znacznie zwiększać koszty leczenia..
Stwierdzono, że bardziej trwałe i pełne działanie toksyny objawia się przy maksymalnym skurczu mięśni, z wystarczającym wewnątrzkomórkowym stężeniem jonów wapnia (i ewentualnie potasu), gdy jest wystawiony na działanie niskich temperatur. Dlatego podczas przygotowywania do zastrzyku terapeutycznego (przez 2 tygodnie) pacjentowi zaleca się przyjmowanie suplementów wapnia i potasu witaminą D, bezpośrednio przed wstrzyknięciem i zaraz po nim, w celu schłodzenia obszaru iniekcji, a także intensywnego napinania mięśni wstrzykiwanych przez 15-30 minut po procedury.
Fizjologiczne i kliniczne skutki toksyny botulinowej
Do tej pory zgromadzono dowody wskazujące, że wpływ BTA w leczeniu ogniskowej dystonii i innych zaburzeń neurologicznych jest znacznie bardziej złożony i szerszy niż tymczasowa lokalna jednostka gospodarstwa w terminalach neuronów ruchowych. Wydaje się, że istnieje blokada zarówno włókien wewnętrznych, jak i zewnętrznych, co może wyjaśniać szerszy obszar działania leku po podaniu miejscowym. Zakłada się również wpływ toksyny na końcówki wrażliwych włókien o różnych modalnościach. W szczególności może to tłumaczyć szybkie działanie przeciwbólowe iniekcji BTA. Ze względu na mechanizm deafferentation receptorów wrzeciona mięśni i innych rodzajów wrażliwych systemów, BTA może mieć pośredni wpływ na zachodzące na siebie działy OUN. Badanie potencjału motorycznego ujawniło zmniejszenie utajonych okresów jego składowych, zmniejszenie aktywacji kory ciemieniowej i ogonowej dodatkowej powierzchni motorycznej podczas PET, zmianę wzajemnego hamowania na poziomie rdzenia kręgowego u pacjentów z dystonią ramienia, poszczególne elementy trzustkowego trigeminalu i słuchowe potencjały wywołane.
Centralne mechanizmy działania BTA badano w leczeniu pacjentów z dystonią czaszkową (CD) i dystonią szyjną (CD). W 25% przypadków stwierdzono odległe działanie: po wstrzyknięciu leku do mięśni jednego obszaru pacjenci z wieloogniskową dystonią wykazywali spadek zaburzeń dystonicznych w innych obszarach. Efektu tego nie można wytłumaczyć dyfuzją leku do sąsiednich grup mięśni, ponieważ efekt może objawiać się zmniejszeniem dystonii w odległych mięśniach (na przykład, zmniejszenie objawów skurczy w trakcie leczenia CD i CD). W badaniu odruchów brzusznych wykazano znaczący spadek nadreakcji międzynerkowej charakterystycznej dla dystonii, chociaż po pierwszym wstrzyknięciu nie osiągnął prawidłowego poziomu. Zmniejszenie pobudliwości rdzeniowych interneuronów może wskazywać na wpływ BTA na układ nerwowy ośrodkowego układu nerwowego poprzez zmniejszenie przepływu aferentnego do rdzenia kręgowego. Taki pośredni efekt toksyny botulinowej na interneurony macierzyste i rdzeniowe może być jednym z najbardziej prawdopodobnych wyjaśnień odległych efektów obserwowanych w praktyce terapeutycznej. Jest oczywiste, że mechanizm działania toksyny botulinowej jest szerszy niż tylko lokalny efekt zwiotczający mięśnie. Reakcje kliniczne podczas dystonii, często spowodowane wstrzyknięciami leku, są prawdopodobnie również spowodowane faktem, że deaferentacja receptorów wrzecionowatych mięśni wywołanych przez ten lek może prowadzić do restrukturyzacji neurodynamicznego podłoża dystonii. To pozwala nam uznać BTA za środek nie tylko objawowy, ale także patogenetyczny w leczeniu dystonii. Wpływ BTA na mechanizmy aferentne jest również potwierdzony przez dynamikę bolesnych objawów: ból znika, zanim objawia się pełny efekt zwiotczający mięśnie leku.
Podczas rozmowy z pacjentem i / lub jego rodziną konieczne jest wyjaśnienie mechanizmu działania i wpływu leku na główne objawy choroby. Bardzo ważne jest ustalenie realistycznych celów planowanego zastrzyku, które dla każdej formy nozologicznej mogą być różne: zmniejszenie skurczu i bólu, zwiększenie objętości ruchów, poprawa jakości życia, zwiększenie aktywności społecznej, samoobsługa, efekt estetyczny itp..
Nie należy poprzeć iluzorycznego snu o "magicznym" leczeniu po jednorazowym wstrzyknięciu drogiego leku. Wręcz przeciwnie, w przypadkach, w których konieczne są wielokrotne wstrzyknięcia (i tak jest w większości przypadków), zagadnienie to należy wcześniej omówić z pacjentem. Ważne jest, aby ostrzec o oczekiwanych (przewidywanych) przejściowych skutkach ubocznych, które wiążą się nie tyle z samą procedurą, co ze szczególnymi cechami działania leku w szczególnej postaci nozologicznej. Następnie, jeśli wystąpią działania niepożądane, pacjent łatwiej je przeniesie..
Znaczenie pracy z pacjentem przy stosowaniu zastrzyków z toksyny botulinowej
Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien zapoznać się z protokołem świadomej zgody i wypełnić go, omawiając niejasne przepisy z lekarzem prowadzącym. Ta niezbędna procedura etyczna zapewnia dodatkowe gwarancje powodzenia leczenia. O ile jest to możliwe, należy przeprowadzić nagrywanie wideo lub fotografowanie oryginalnego stanu pacjenta, a następnie powtórzyć podczas dynamicznego badania po wstrzyknięciu. Jest to dokumentacja potwierdzająca skuteczność leczenia, szczególnie ważna dla pacjentów, którzy nie doceniają jej wyników. Ponadto analiza wideo pomaga zaplanować dobór mięśni pacjenta do kolejnych wstrzyknięć..
Pomieszczenie, w którym przeprowadzana jest iniekcja, musi być dobrze oświetlone, ciepłe, przestronne, aby można było zobaczyć pacjenta w pełni rozwiniętego, rozebranego i ocenić charakter funkcji motorycznych w procesie chodzenia. Pożądane jest, aby pacjent lub jego krewni obserwowali proces przygotowania roztworu leku i jego dawkowania w strzykawce. Powinny być mile widziane, gdy pacjenci omawiają z lekarzem plan leczenia, a nawet wybór mięśni do wstrzyknięcia. Z reguły znieczulenie do wstrzyknięcia domięśniowego nie jest wymagane nawet u dzieci. Znieczulenie powierzchniowe za pomocą sprayu lidokainowego lub żelu "EMLA" przeprowadza się przed śródskórnym podaniem leku w leczeniu nadmiernej potliwości.
Pierwotna niewydolność jest niezwykle rzadka - mniej niż 0,1% po pierwszym wstrzyknięciu. Bardzo trudno jest wyciągnąć wnioski na temat pierwotnej oporności na lek, ponieważ nie istnieją obiektywne metody, które absolutnie potwierdzą fakt niewrażliwości na lek. Jeśli powtórne wstrzyknięcie (dwa miesiące po pierwszym) w tej samej dawce i w tych samych punktach nie wywoła efektu (obiektywnie i subiektywnie), prawdopodobnie wyciągnie wniosek o pierwotnym oporności.
Drugorzędna oporność (powstająca po wielokrotnych wstrzyknięciach leku i wynikająca z pojawienia się neutralizujących przeciwciał przeciwko BTA) może być całkowita i częściowa, obiektywna i subiektywna, stała i czasowa. Rola przeciwciał wynosi mniej niż 10% całkowitej liczby przyczyn niepowodzeń terapeutycznych. Częściej przyczyną niezadowalającego wyniku wstrzyknięcia jest niewystarczająca dawka leku lub niedokładny wybór mięśni do wstrzyknięcia..
Toksyna botulinowa w neurologii estetycznej
Zastrzyki preparatów toksyny botulinowej do czasowego usuwania zmarszczek na twarzy są obecnie bardzo częstym zabiegiem estetycznym. Jednak przy całej prostocie i oczywistości efektu estetycznego, procedura wstrzykiwania toksyny botulinowej zawsze ma wpływ na układ nerwowy, od obwodowego nerwowego terminalu do jego centralnych części, dlatego interwencja w układ nerwowy wymaga od estetyka zarówno dodatkowej odpowiedzialności, jak i dodatkowej wiedzy neurologicznej. Ta krytyczna dziedzina medycyny estetycznej to w pełni neurologia estetyczna..
W medycynie estetycznej toksyna botulinowa jest najszerzej stosowana do korekcji zmarszczek na twarzy wynikających z nadaktywności mięśni twarzy. Główną funkcją mięśni twarzy jest komunikacja niewerbalna, przekazywanie ludzkich emocji lub, odwrotnie, próba ukrycia ich za pomocą świadomego powstrzymywania ruchów twarzy. U dzieci i młodzieży fałdy skórne związane z ruchem mięśni mimicznych podczas śmiechu, płaczu, zasmucenia, uwagi, złości i innych emocji są wyprostowane natychmiast po zakończeniu skurczu odpowiednich mięśni. U dorosłych, w obszarach, w których najczęściej występują zmarszczki, powstają zmarszczki, które mają indywidualny wzór dla każdej osoby. Oprócz skurczów mięśni, na stopień powstawania zmarszczek wpływają takie czynniki, jak wpływ grawitacji, środowisko zewnętrzne, nasłonecznienie, stan podskórnej tkanki łącznej, równowaga wodno-solankowa i czynniki odżywcze, a także aktywność zawodowa, cechy psychiczne i wiele innych..
Mięśnie mimiczne górnej połowy twarzy, które mają duże "okno terapeutyczne", to obszary optymalnej korekty toksyną botulinową. Typowymi zmarszczkami w tej strefie są poziome zmarszczki na czole, pionowe zmarszczki na grzbiecie nosa ("zmarszczki gniewu") i radialne zmarszczki wokół oczu ("kurze łapki"). Dolna część twarzy ma niższe okno terapeutyczne dla toksyny botulinowej w porównaniu z górną częścią twarzy, dlatego korekcja fałdów mimicznych dolnej połowy twarzy często wiąże się z ryzykiem niechcianego osłabienia mięśni, upośledzenia uśmiechu i artykulacji oraz jest znacznie mniej powszechna w praktyce..
Ocena szczegółów historii i stanu neurologicznego jest koniecznym i ważnym krokiem przed zabiegiem wstrzyknięcia toksyny botulinowej, ponieważ zmarszczki mimiczne mogą odzwierciedlać zaburzenia zarówno w obwodowym, jak i centralnym unerwieniu mięśni twarzy. Podczas badania często stwierdza się asymetrię twarzy, aby zdecydować, czy jest ona oryginalna, fizjologiczna, czy nabyta w wyniku urazów, operacji, uszkodzenia nerwu twarzowego podczas manipulacji twarzą, neuropatii nerwu twarzowego, zmian opryszczkowych i innych przyczyn, historii i sprawdzić siłę mięśni mimicznych i symetrię ich redukcji podczas wykonywania standardowych próbek naśladujących.
Neuropatia nerwu twarzowego (NLN) jest dość powszechną chorobą. Głównymi przyczynami uszkodzenia nerwu twarzowego są: infekcyjno-alergiczne, uciskowe, niedokrwienne, traumatyczne. Obecnie liczba pacjentów ze zmianami nerwu twarzowego wzrosła ze względu na wzrost liczby ran domowych i postrzałowych, chorób onkologicznych, patologii ślinianki ślinianki przyusznej i powikłań po operacjach plastycznych i rekonstrukcyjnych oraz zabiegach kosmetycznych. NLN charakteryzuje się utratą zarówno dobrowolnych, jak i mimowolnych ruchów mięśni twarzy, utraty odruchów, atonii mięśni i zwyrodnienia mięśni zwyrodnieniowych. Zewnętrznie objawia się to asymetrią twarzy, która może wystąpić nie tylko podczas mimiki, ale także w spoczynku. Pacjenci mają poważne fizyczne, funkcjonalne zaburzenia, które obniżają jakość życia. Zakłócony estetyczny odbiór twarzy, który prowadzi do psychologicznej traumy, niedostosowania w społeczeństwie.
Leczenie NLN odbywa się w zależności od etiologii, nasilenia, czasu trwania, zarówno zachowawczo, jak i chirurgicznie. Ale nawet przy udanym wyniku leczenia trudno jest osiągnąć pełne przywrócenie funkcji mięśni twarzy, a asymetria twarzy może pozostać. Według naszych danych z badania klinicznego i elektroneuromii (ENMG) cierpi nie tylko dotknięta strona twarzy, ale także osoba zdrowa. W niedowładnych mięśniach powstają przykurcze i synkinezy; po stronie zdrowej, hipertoniczność mięśni twarzy, pogłębiająca się asymetria. Dlatego konieczne jest poprawienie wykrytych naruszeń zarówno po stronie dotkniętej, jak i zdrowej..
Toksyna botulinowa jest wstrzykiwana do mięśni hipertonicznych zdrowej strony i do stref przykurczów i stref synkinezy po uszkodzonej stronie..
Jednym z ważnych obszarów neuronauki estetycznej jest leczenie pocenia się. Według statystyk, nadmierna potliwość występuje u mężczyzn 1,5 raza częściej niż u kobiet. Przyczyny nadmiernej potliwości są podzielone na pierwotne (tak zwane podstawowe) i wtórne (w porównaniu do innych chorób). Występowanie nadmiernej potliwości może być uogólnione i lokalne. Niezbędna nadmierna potliwość jest najczęstszą postacią zaburzeń pocenia, bardziej powszechna jest zlokalizowana nadmierna potliwość w pachach, dłoniach i stopach. U pacjentów z istotną nadmierną potliwością obserwowano zarówno zwiększenie liczby gruczołów potowych, jak i zwiększenie ich odpowiedzi na normalne, nawet nieznaczące bodźce. Zasadniczo, nadmierna potliwość objawia się od dzieciństwa, dramatycznie wzrastając w okresie dojrzewania..
Przed postawieniem diagnozy zasadniczej (pierwotnej) nadmiernej potliwości konieczne jest wykluczenie szeregu chorób neurologicznych, endokrynologicznych i somatycznych, które powodują wtórną nadmierną potliwość. W ostatnich latach najpopularniejszą metodą leczenia miejscowej nadmiernej potliwości na całym świecie było śródskórne podanie toksyny botulinowej. Po zabiegu nigdy nie występuje nadpobudliwość kompensacyjna. Toksyna botulinowa może być stosowana do leczenia wszystkich typów miejscowej nadmiernej potliwości, zarówno pierwotnej, jak i wtórnej, w tym takich rzadkich postaci, jak nadmierna potliwość twarzy, głowy i pachwiny..
Ważnym kierunkiem neuronauki estetycznej jest analiza przyczyn skutków ubocznych i zdarzeń niepożądanych. Charakter skutków ubocznych może być inny, często skutki uboczne wskazują na istniejącą utajoną patologię, w szczególności asymetria oddziaływania może ujawnić patologię nerwu twarzowego, a ból głowy może wskazywać na zaangażowanie układu nerwu trójdzielnego lub napięcie kompensacyjne mięśni potylicznych. We wszystkich przypadkach wystąpienia zdarzeń niepożądanych, pierwszym krokiem powinno być zidentyfikowanie diagnostycznie istotnych działań ubocznych i dalsze badanie neurologiczne, a następnie korekta, jeśli to możliwe, wad estetycznych.
Nieadekwatne lub asymetryczne działanie wstrzyknięcia, nawet przy prawidłowym podaniu i prawidłowo obliczonej dawce, może być związane z szeregiem okoliczności: asymetria struktury mięśniowej, słaba tkanka łączna, stan po zabiegach chirurgicznych, zaburzenia hormonalne i metaboliczne, faza miesiączkowa (niepożądane jest wstrzykiwanie menstruacja) itp. Dlatego zasadą powinno być pragnienie osiągnięcia nie maksymalnego możliwego, ale optymalnego efektu estetycznego.
Tak więc w neurologii estetycznej kierunek diagnostyczny staje się priorytetem, pozwalając kosmetologowi we wczesnym stadium podejrzewać możliwe zaburzenie neurologiczne i podejmować na czas działania. W tym sensie iniekcja toksyny botulinowej jest nie tylko sprawdzonym i niezawodnym środkiem terapeutycznym i estetycznym, ale także ważną metodą diagnostyczną..
Artykuł jest drukowany w skrócie..
Na podstawie rmj.ru
oferuje możliwość obejrzenia mistrzowskiej lekcji Olgi Ratmirovny Orłowej dotyczącej wstrzykiwania toksyny botulinowej - kobietom i mężczyznom, którą zaprezentowała na XIV Międzynarodowym Sympozjum Medycyny Estetycznej (Moskwa, 2015).